胸外科教学-外伤.ppt

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1、第二十六章 胸 部 外 伤 江宁医院胸外科王剑,胸部外伤,胸 部 解 剖,胸壁 软组织骨性：胸椎、胸骨、肋骨胸腔肺膈肌胸膜纵隔：心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、神经、胸导管,概 论-胸 部 解 剖,胸部外伤,概 论-胸 部 解 剖,前胸壁垂直线,前正中线anterior median line,左胸骨线left sternal line,左锁骨中线left midclavicular line,左胸骨旁线left parasternal line,右胸骨线right sternal line,右胸骨旁线right parasternal line,右锁骨中线right midc

2、lavicular line,胸骨角sternal angle,胸部外伤,概 论-胸 部 解 剖,后正中线 脊柱旁线肩胛线,后胸壁垂直线,posterior median lineparavertebral linescapulary line,肩胛下角inferior angle of scapula,胸部外伤,概 论-胸 部 解 剖,腋前线 anterior axillary line腋中线 midaxillary line 腋后线 posterior axillary line,侧胸壁垂直线,胸部外伤,概 论-胸 部 解 剖,迷走神经 Vagus nerve,肺动脉干pulmonary

3、trunk,心包pericardium,肺lung,膈 Diaphragm,上腔静脉superior vena cava,胸 部 解 剖,胸部外伤,概 论-胸 部 解 剖,胸 部 解 剖,奇静脉azygos v.,肋间内肌Internal intercostal muscles,肋下肌 subcostales,胸导管 thoracic duct,肋间外肌External intercostal muscles,胸部外伤,胸 膜 腔 负 压,正常值 吸气-0.780.98KPa(-8-10cmH2O)呼气-0.290.78KPa(-3-8cmH2O)胸膜腔负压的生理作用1.保证肺的扩张2.促使静

4、脉血液向心回流3.保证气体交换作用,概 论,胸部外伤,第一节 概 论,闭合性创伤 暴力挤压、冲撞、钝器打击开放性创伤 多由利器、火器造成胸腹联合伤 伴有腹部脏器损伤复合创伤 伴有四肢、头部等创伤,概 论,胸部外伤,与胸部损伤有关的病理生理改变,疼痛和胸壁稳定性破坏失血肺与纵隔受压胸腔负压受损肺损伤气道阻塞膈肌功能与膈肌破裂纵隔和心脏压塞,概 论,胸部外伤,主 要 症 状1/2,1.胸痛常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧2.呼吸困难疼痛使胸廓活动受限气管、支气管被血液或分泌物堵塞肺挫伤后肺水肿、瘀血多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸,概 论,胸部外伤,主 要 症 状2/2,3.咯血肺或支气管损

5、伤者4.血压下降，休克胸廓内大量出血，血容量下降纵隔移位和扑动，如反常呼吸和张力性气胸，导致静脉回流障碍心包腔内出血，心脏压塞胸膜肺休克,概 论,胸部外伤,体 征,1.皮肤挫伤2.胸廓畸形3.反常呼吸4.皮下气肿5.局部压痛,概 论,6.骨摩擦音7.呼吸音改变听诊呼吸音减低或消失积气-叩诊呈鼓音积血-叩诊呈浊音8.循环系统改变心脏移位,胸部外伤,诊 断,1.病史2.临床表现3.体征4.诊断性穿刺胸膜腔穿刺心包穿刺5.X线有无骨折有无积气、积血有无肺萎陷,概 论,胸部外伤,紧急处理,院前急救处理包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理院内急诊处理 及时正确诊断最直接威胁病人生命的紧急情况和损伤部

6、位至关重要,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,完成体检辅助检查,低血压,呼吸窘迫,CPV对扩容反应不佳,进行性血胸,胸闭式引流300ml/h,开胸手术,CPV颈怒张心音遥远,心脏压塞,心包穿刺,开胸手术,气管移位颈怒张,张力性气胸,穿刺减压,胸闭式引流,胸壁反常运动,严重连枷胸,气管插管,颈部创伤喘鸣吸气困难,急性气道梗阻,环甲膜切开,胸部吸吮伤,开放性气胸,封闭创口胸闭式引流,概 论,诊 断 性 穿 刺,心包,心包腔穿刺,胸膜腔穿刺,胸部外伤,第二节 肋 骨 骨 折Fracture of rib,胸部外伤,病 因,1.直接暴力2.间接暴力3.咳嗽、打喷嚏4.病理性,肋 骨 骨 折,胸部

7、外伤,肋 骨 骨 折,肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向,直接暴力-向内骨折,间接暴力-向外骨折,胸部外伤,分 类,1.单根单处2.单根多处3.多根单处4.多根多处,肋 骨 骨 折,胸部外伤,肋 骨 骨 折,多根多处肋骨骨折示意图,胸部外伤,临 床 表 现,1.疼痛2.痰血3.呼吸困难4.肺炎或肺不张,肋 骨 骨 折,胸部外伤,诊 断,1.外伤史2.局部疼痛3.挤胸试验(+)4.反常呼吸 paradoxical respiration5.X线检查,肋 骨 骨 折,胸部外伤,肋骨骨折X线,胸部外伤,多发肋骨骨折X线,胸部外伤,肋骨骨折CT片,胸部外伤,肋骨骨折B超,胸部外伤,并 发 症,

8、1.气胸 pneumothorax2.血胸 hemathorax3.连枷胸 flail chest4.皮下、纵隔气肿subcutaneous/mediastinal emphysema5.胸腔内感染,肋 骨 骨 折,胸部外伤,肋 骨 骨 折-连 枷 胸,吸气相,呼气相,吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力健侧纵隔移向健侧,呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力健侧纵隔移向患侧,胸部外伤,肋 骨 骨 折-连 枷 胸,多根多处肋骨骨折,胸壁失去支撑形成软化区,两侧胸膜腔内压力不平衡,反常呼吸,纵隔扑动 mediastinal flutter,静脉回流减少,通气量减少,引起缺氧和二氧化碳滞留,严重者可发生呼吸和循环衰竭,

9、连枷胸病理生理改变,胸部外伤,肋 骨 骨 折-连 枷 胸,连枷胸X线,肋 骨 骨 折,肺损伤,气胸,血胸,胸部外伤,肋 骨 骨 折-连 枷 胸,连枷胸CT,左侧血胸X线,胸部外伤,肋 骨 骨 折,皮下气肿,纵隔气肿,皮下、纵隔气肿,胸部外伤,治 疗,单处：减轻疼痛、固定胸壁、预防并发症多处：1.厚敷料包扎2.软化区外固定3.手术内固定4.呼吸器内固定预防感染：1.抗生素；2.祛痰药清创：开放性胸腔引流：胸膜破损,肋 骨 骨 折,胸部外伤,肋 骨 骨 折,胸壁固定,胸部外伤,第三节 创 伤 性 气 胸traumatic pneumothorax,胸部外伤,气胸示意图,正常肺,空气进入胸膜腔，肺组

10、织萎陷,胸部外伤,分 类,共分三类：1.闭合性气胸 closed pneumothorax2.开放性气胸 open pneumothorax3.张力性气胸 tension pneumothorax,创 伤 性 气 胸,胸部外伤,1.闭合性气胸,闭合性气胸：肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭,创 伤 性 气 胸-闭 合 性 气 胸,胸部外伤,临床表现及诊断,闭合性气胸：少量：肺萎陷30%，症状不明显中量：3050%大量：50%，症状明显胸闷、呼吸短促；伤侧呈鼓音；呼吸音降低或消失；X线,创 伤 性 气 胸-闭 合 性 气 胸,胸部外伤,治 疗,闭合性气胸：3

11、0%穿刺抽气50%可作胸腔引流,创 伤 性 气 胸-闭 合 性 气 胸,胸部外伤,2.开放性气胸,开放性气胸a.创口与气管横截面之比b.纵隔扑动c.气体异常流动d.静脉回流障碍,创 伤 性 气 胸-开 放 性 气 胸,胸部外伤,创 伤 性 气 胸-开 放 性 气 胸,吸气时，空气由胸壁裂口进入胸腔,呼气时，空气由胸壁裂口逸出,吸气相,呼气相,开 放 性 气 胸,胸部外伤,临床表现及诊断,开放性气胸：创口；创口处气流声；呼吸困难；紫绀；血压下降甚至休克；纵隔移位X线,创 伤 性 气 胸-开 放 性 气 胸,胸部外伤,治 疗,开放性气胸：1)封闭伤口2)胸腔引流3)预防张力性气胸4)清创,创 伤

12、性 气 胸-开 放 性 气 胸,胸部外伤,3.张力性气胸,张力性气胸胸膜腔内压力高于大气压活瓣作用：气体易进难出胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换皮下气肿,创 伤 性 气 胸-张 力 性 气 胸,胸部外伤,创 伤 性 气 胸-张 力 性 气 胸,吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔,呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去,吸气相,呼气相,张 力 性 气 胸,胸部外伤,高压性-极度呼吸困难；-烦躁或神志不清-明显紫绀呼吸运动减弱；-大汗淋漓；-脉搏细数；-血压下降；,临床表现及诊断,-胸廓饱满；-纵隔移位；-皮下气肿；-抽气后压力下降后再回升-X线,创 伤 性 气 胸-张

13、 力 性 气 胸,胸部外伤,治 疗,张力性气胸：1)急救：排气减压2)按开放性处理3)皮下气肿的处理预防感染及并发症：抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环,创 伤 性 气 胸-张 力 性 气 胸,胸部外伤,左侧气胸X线,气胸线,胸部外伤,右侧气胸X线,胸部外伤,左侧大量气胸X线,大量气胸，肺压缩至肺门,胸部外伤,右侧大量气胸X线,胸部外伤,气胸CT片,胸部外伤,第四节 血 胸hemathorax,胸部外伤,出 血 来 源,1.肺裂伤2.肋间血管3.胸廓内血管4.心脏5.胸内大血管 主动脉及其大分支 肺动脉及其分支,血 胸,胸部外伤,肺裂伤,胸廓内动脉,肋间血管,上腔静脉,右心房,出 血 来 源,

14、血 胸,胸部外伤,病 理 生 理,1.肺萎陷2.低血容量3.纵隔移位 mediastinal shift4.机化5.感染,血 胸,胸部外伤,临 床 表 现,与出血量相关：1.少量 1000ml,血 胸,胸部外伤,临 床 表 现,少量 500ml无明显症状，X线示肋膈角变钝,血 胸,胸部外伤,临 床 表 现,中等量 500-1000ml面色苍白，脉搏细数,血 胸,胸部外伤,临 床 表 现,大量 1000ml休克，呼吸困难，纵隔移位,血 胸,胸部外伤,临 床 表 现,持续出血：1.血压下降，脉搏细数2.输血疗效不佳3.Hb，RBC，HCT（红细胞压积）下降4.胸穿无血，而X片示阴影持续增大5.胸引

15、量200ml/h达3小时以上,血 胸,胸部外伤,血 胸,无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸）发生率约为112%最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时异物或碎骨片由于感染或震动引起出血迟发性血胸的积血量亦可达中、大量,迟 发 性 血 胸,胸部外伤,治 疗,1.补充血容量2.改善呼吸3.应用抗生素4.穿刺或引流5.剖胸止血6.凝固性血胸，清除积血及血块,血 胸,胸部外伤,血 胸,胸腔积血的发热与血胸伴感染的鉴别,胸腔积血可引起中等度发热和白细胞

16、增高，须与血胸伴感染相鉴别：血胸若发生感染则表现有高热、白细胞明显增高并伴有其他全身中毒症状。溶血法检查：积血1毫升加混合3分钟，若混浊且有絮状物，则多已感染。涂片法检查：积血正常红、白细胞之比例为5001，若达到1001则认为有感染。细菌学法：积血涂片染色找到细菌或细菌培养阳性。,胸部外伤,胸腔闭式引流,指征1.气胸2.血胸3.手术4.脓胸部位排气：锁骨中线第二肋间排液：腋中线68肋间拔管：停止排气24h；液体100ml/24h,血 胸,胸部外伤,血 胸,胸腔闭式引流,锁骨中线第二肋间，用于排气,腋中线第68肋间，用于排液,胸部外伤,血 胸,胸腔引流瓶单瓶管口插入水面下4cm,4cm,与大气

17、相通,胸部外伤,血 胸,胸腔引流瓶双瓶水封瓶管口插入水面下4cm,4cm,与大气相通,水封瓶,胸部外伤,水封瓶,持续漏气：增加-调压瓶进行负压吸引,漏气多闭式引流+负压吸引,负压装置或吸引机,血 胸,与大气相通,负压吸引,胸腔引流瓶三瓶水封瓶管口插入水面下4cm负压调节瓶管口插入水面下1020cm,1020cm,水封瓶,负压调节瓶,胸部外伤,胸部外伤,一次性胸腔引流瓶,胸膜腔引流管,水封瓶,负压调节瓶,第五节 创伤性窒息 traumatic asphyxia,创伤性窒息 traumatic asphyxia,定义 钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细心管瘀血及出血性损害。,伤

18、因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见机理：强力挤压-胸压骤增声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉,创伤性窒息 traumatic asphyxia,下腔静脉系静脉有瓣膜,创伤性窒息 traumatic asphyxia,临 床 表 现,面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面、眼部明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血致暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂致外耳道出血、耳鸣，甚至听力受损。脑内点状出血、脑水肿致暂时性意识障碍、烦躁、头昏、谵妄，甚至

19、四肢抽搐。若颅内静脉破裂，致昏迷或死亡。,创伤性窒息 traumatic asphyxia,创伤性窒息 traumatic asphyxia治疗,预后取决于承受压力大小、持续时间和有无合并伤。出血点和瘀斑一般23周吸收。一般病人严密观察，对症处理。少数病人在压力移除后可发生心跳、呼吸停止，应做好充分抢救准备。,第六节 肺损伤,根据损伤的组织学特点分类：1.肺裂伤:血气胸、肺内血肿2.肺挫伤3.肺爆炸伤,急性肺损伤,急性肺损伤,定义 acute lung injury 在严重感染、休克、创伤、及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧

20、性呼吸功能不全或衰竭。,肺损伤,ALI病理生理和发病机制,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。,肺损伤,临床特征,急性起病，在直接或间接肺损伤后1248小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺有湿罗音或呼吸音早期病变以间质性为主，X线常无明显改变，病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度，透亮度，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。无心功能不全证据。,肺损伤,诊断沿用1994年欧

21、美联席会议提出的诊断标准,急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)2OOmmHg1mmHg=0.133Kpa，不管呼气末正压(PEEP)水平正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高临床证据。如PaO2/FiO2 3OOmmHg且满足上述其他标准，可诊断ALI。,肺损伤,治疗原则,及时处理合并伤保持呼吸道通畅氧气吸入限制晶体液过量输入给予肾上腺皮质激素低氧血症使用机械通气支持,肺损伤,第七节 心脏损伤cardiac injury,1.钝性心脏损伤：胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最严重。2.穿透性心脏损伤 锐器

22、、刃器(盲管伤)或火器(贯通伤),一.钝性心脏损伤,严重程度与钝性暴力速度、质量、持续时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关。临床最常见：心肌挫伤，可引起心外膜致心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂。重者心肌广泛挫伤、大面积心肌出血坏死，甚至心内结构如瓣膜、腱索和室间隔等损伤。心肌挫伤后修复可能遗留疤痕，日后甚至发生室壁瘤严重心肌挫伤的死因多为严重心律失常或心衰,心脏损伤,临床表现及诊断,轻度无症状中、重度可出现胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状。可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。心电图：ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性早搏或心动过速。超声心动图：心脏结构和功能改变。心肌酶学检测：CK、C

23、K-MB、LDH、LDH1、LDH2、心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT),心脏损伤,治疗原则,休息，监护，吸氧，镇痛特殊治疗：针对可能致死的并发症，如心律失常和心衰。一般伤后早期出现，但也有迟发者。心肌挫伤后是否发生严重并发症常难以预测，如果血流动力学不稳、EKG异常、心肌标记物异常，应转入ICU监护治疗,心脏损伤,二.穿透性心脏损伤,多数死于受伤现场近年心脏介入诊治普及，医源性损伤增多，多在心房的心耳处。好发部位：右心室、左心室、右心房、左心房，此外，还可导致心房、心室间隔和瓣膜损伤。病理生理和临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。,心脏损伤,临床表现及诊断 1,致伤物和致伤动能较

24、小，心包和心脏裂口较小，裂口易被血凝块阻塞，致心包填塞。致伤物和致伤动能较大，裂口不易被血凝块阻塞，大部分血流入胸腔，表现失血性休克，即使解除心脏压塞，控制出血，也难于迅速纠正失血性休克。少数病人伤后院前时间短，早期生命体征平稳，仅有胸部损伤史和胸部小伤口，易延误诊治和抢救时机。,穿透性心脏损伤,临床表现及诊断 2,贝克三联征(BecKs triad)：临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张心音遥远、心搏微弱脉压小、降低动脉压,穿透性心脏损伤,临床表现及诊断 3 诊断要点,胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近伤后时间短贝克三联征或失血性休克和大量血胸的体征病情进展迅速，X线、EKG、超声波、超声心动

25、图甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法对于伤后时间短，生命体征平稳，不排除心脏损伤者，应在有手术条件的手术室扩探伤道，以免延误诊治和抢救时机。,穿透性心脏损伤,治疗,心脏压塞和失血休克者，急诊室手术。气管插管全麻、切开心包、控制出血、扩容、回输自体血、修补等。医源性介入损伤：停止操作、拔除导管、鱼精蛋白、心包穿刺等。抢救存活者：注意心脏内有无异物遗留及残余病变应重视对出院病人随访，及时发现处理。,穿透性心脏损伤,第八节 膈肌损伤diaphragmatic injury,1.穿透性膈肌损伤：锐器、刃器或火器，伤道深度和方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克。2.钝性膈肌损伤：

26、暴力大，损伤机制复杂，常伴有多脏器损伤。而膈肌损伤的临床表现较轻，往往被掩盖而漏诊，至数周甚至数年才被发现。,一.穿透性膈肌损伤,胸、腹脏器和膈肌同时损伤，致伤物入口在胸部，称胸腹联合伤。致伤物入口在腹部，称腹胸联合伤。损伤脏器常见：肺、心、血管、脾、肝、胃肠等。临床表现同损伤脏器有关。,穿透性膈肌损伤,临床表现及诊断,胸腹痛、伤口处出血、失血性休克等血胸、血气胸、心包积血腹腔积血、积气、急性腹膜炎床旁B超、胸腹CT、X线，胸腹腔穿刺等，根据病情轻重选择。诊断明确，急诊手术，根据伤情选择手术路径，仔细探查，以免遗漏。,穿透性膈肌损伤,二.钝性膈肌损伤,交通事故和高处坠落为最常见原因约90%的钝性膈肌损伤发生在左侧，有时达10cm上，常位于膈肌中心腱和膈肌周边附着处。腹腔脏器经膈肌裂口疝入胸腔(膈疝)。严重钝性暴力常导致脏器、脊柱、颅脑、四肢、骨盆等损伤。,临床表现及诊断,血气胸、膈疝致呼吸困难、呼吸音、叩诊浊音或鼓音。膈疝腹腔脏器嵌顿与绞窄，产生肠梗阻或腹膜炎。膈肌破裂早期不易诊断，CT有益。膈疝禁行肠道气钡双重造影膈疝慎作胸腔穿刺或闭式引流一旦确诊破裂或膈疝，其他脏器合并伤已稳定，尽早手术修补，视伤情选择手术路径，仔细探查，防止遗漏。,钝性膈肌损伤,膈疝CXR,膈疝手术图,膈肌修补缝合术,