慢性病高危人群筛查和干预的具体做法和效果评价.ppt

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1、合肥市包河区淝河社区卫生服务中心王明玉 副主任医师,慢性病高危人群筛查和干预的具体做法和效果评价,2023/10/31,问题一：多次监测的血压、血糖指标控制尚可，但其中有一至二次控制不满意，你会记录吗？问题二：病人出院后，你会索取他的出院小结吗？问题三：慢病居民的自我监测血压指标、血糖指标，你会帮他评估吗？问题四：慢病居民达到特种病门诊条件后，你会主动帮着指导他怎样申请特种病吗？,一 筛查方式的具体做法,筛查方式的具体做法,（一）注重细节 利用居民就诊时的问诊和体检环节了解有无高血压病和糖尿病及其它慢病，尤其有肥胖、超体重、高脂血症等就诊者，要多次随访，对血压、血糖波动的人，嘱其一周内或半月内

2、不同时段进行监测。以确定有无慢病。,筛查方式的具体做法,（二）既往史最不能忽略 目前通用的年体检表格未设置既往史一栏，这样，往往漏掉一些已在服药，当时体检血压或血糖指标正常的人。我以此常常筛选出几十个新发现的慢病居民。,筛查方式的具体做法,（三）创新慢病线索发现方式 在社区医院门诊时或慢病随访时，不忘询问就诊者或随访者。从其本人到在一起生活的亲属的慢病史。有，则约定他们近期建档，纳入管理。此方法在平时门诊，尤其年度体检时及妇科免费体检时更显价值。这个方法值得向大家推广。,筛查方式的具体做法,去年妇科体检时，我从其本人问起，又问其丈夫，公公婆婆，然后再问其娘家父母、兄弟姐妹。同事很奇怪，体检对象

3、更奇怪，说道：慢病有家族遗传可能，与公公婆婆有啥关系？其实，全科培训时，社会学家对社区的定义及内涵就已经表明，我国的社会结构有家族为纽带的生活聚居区，公公婆婆往往与儿子一家生活在一起，或住在同村的不远处。在淝河镇和包河花园小区原住民几乎都是当地农民，同姓的家族聚居较多。另外，还有很多娘家离她那儿也不远。仅仅去年9月份，我中心为妇科体检时，我通过这个方式，发现了约300多个新的慢病线索。,筛查方式的具体做法,通常，这些新发现的慢病居民群体为一些行动不便的老人、有公职的退休人员、或只在单位体检、只在大医院就诊随访，持有特种病门诊的人。还有一些没有明显症状，不服药或服药不规范的年轻人，将这些人及早纳

4、入慢病管理，则对他们终身受益。,筛查方式的具体做法,（四）品牌服务效应 建档案，与看门诊一样，我常常要花半个小时以上，从询问开始到体检数据采集，以真实为准，量身高必须脱去鞋子，测双臂血压，认真听心肺，检查有无胫前水肿、脱去袜子摸足背动脉搏动。在评估时，就进行一对一地针对性健康教育，指出他的不良生活方式和行为，指导他怎样做，如何去做，干预方案也让他们参与进来。,筛查方式的具体做法,不识字的居民，我要求他们带上药盒或既往病历。对三甲医院的方案，我常常解析给他们听，又尽可能地用社区医院便宜、性价比高的基本药物目录内药物的药物进行对接或替代。当他们知道我是专家后，心血管疾病和糖尿病方面讲的非常透彻后，

5、他们就很愿意接受随访，获得了他们的信赖，他们就会不断为你传名。不断带些有慢病的亲人、邻居或辖区内熟人来我这儿建档。,二 干预的具体做法,干预的具体做法,对于慢病，不同的人有不同的认识。一些确诊后的人，紧张得要命，常问，有没有搞错，要不要服药、终生服药吗？而一些年轻人截然相反，认为我没有任何感觉，服药太麻烦，血压高一点，血糖高一点有啥关系！我的干预对策很有作用。能够改变他们的看法，让他们正视自己的慢病。,干预的具体做法,（一）一对一地进行针对性健康教育 慢病管理从初诊、约定建档到建档管理起，第一次评估，就开始进行健康教育，先讲些浅显的道理，再讲些专业性强的问题，辅以较多的心脑血管事件的案例。让他

6、们听得懂，又有一定的权威性，同时认识到自身问题需要社区医生帮助他，他就很配合，多次随访后，服药依从性大大提高，他们的家人也成为协助进行干预的助手。一些难以干预的，如控烟、过量饮酒、缺少运动等不良生活方式和不良行为得到了很好的改变，他们的家属常常对我竖起大拇指。,干预的具体做法,（二）以体验为载体，引入服药的重要性和规范服药的重要性的论点,干预的具体做法,1、负重说 拎东西重的话，或时间长一点，胳膊就酸了、痛了；挑担子重了，时间长了，肩膀也会累。同样，高血压病的血压较高的话，它对内脏、对心脑血管的压力、冲击力始终存在，内脏、心脑血管会喊累吗？你会感觉到吗？而服药就像有人帮你拎东西，替你挑担子，减

7、轻重量，内脏和心脑血管损伤就少了。何乐不为呢。这种他们听得懂的道理，让他们服药率和依从性得到了很大提高。,干预的具体做法,2 替代说 胰岛素应用的难点解决方案 糖尿病出院后，一些带了胰岛素治疗方案回来后，往往监测不规范、用药不规范、甚至停药，改用口服降糖药。血糖控制不满意。连很多社区医生都难以解决。我可以将经验介绍一下。,干预的具体做法,一个人，在很累很累的情况下，你再催促他去干事情，他不会去干的，或者去了也是走走过场，如果天天催促他，他就更加反感了。而磺脲类或其它降糖药恰恰扮演了这样的角色。他会让受损伤的胰岛细胞不断接受刺激，及时分泌较多的胰岛素，加大了胰岛细胞的负担和损伤。而胰岛素的应用，

8、则类似于帮手角色，胰岛细胞累了，我去帮他干活，让他休息休息。如果胰岛细胞确实无功能了，我就帮忙到底！终生用胰岛素。其用胰岛素的依从性和规范性大大提高。当然，我还帮他们进行随访和指导，让他的血糖控制逐步满意。,干预的具体做法,（三）解析三甲医院的慢病干预方案，尽可能用社区医院基本药物目录内药物进行对接 三甲医院干预方案基本上按照“指南”进行，我在社区医院慢病管理中，也尽可能让一些经济能力还好的人尽早用上指南上的药物。如长效降压药：非洛地平缓释片，（基本药物目录内药物）代替波依啶、施慧达、拜新同（非基本药物目录内药物）以减少血压变异性、峰谷比值大、晨高影响，减少心血管事件的发生。尤其那些合并有糖尿

9、病、冠心病、心功能不全的人。,干预的具体做法,（四）按照指南要求用药，并率先用上他汀类调脂药、阿司匹林肠溶缓释片、美托洛尔等心血管病“基石”之药（1）长效降压药，是尽可能不影响血压整体的波动曲线，只是将血压控制在合理范围内（70岁以上老人）和达标范围。（2）他汀类调脂药的干预引入社区慢病管理 对有血脂高的或有心脑血管病的人尽早用上辛伐他汀进行干预（代替阿托伐他汀钙等）（3）阿司匹林和美托洛尔的干预应用 除了与三甲医院方案对接外，我也主动在慢病管理中选择应用这些基石之药。,干预的具体做法,（五）规范管理，我直接管理的慢病档案是在三月内实时随访，不达标则半月内随访 很多医生，慢病随访都是三个月随访

10、一次，这意味着达标的太多，我不怕麻烦，坚持实时随访，所以血压血糖可能有波动或不达标，但我对他进行原因询查时，往往能发现症结所在，干预和指导也就有了针对性。他们也会更加配合了。,三 效果评价,效果评价,（一）服药率提高，很多慢病居民尤其是年轻人经过干预，服药率提高明显。（二）依从性提高，服药规范性和管理依从性也明显提高。（三）达标率提高，有很多人服药后，多次随访后，血压血糖控制逐步满意。（四）不用电话预约，就能来主动随访。（五）家庭带动效应、邻里带动效应凸显出来，他们乐意参加我的健康讲座，愿意在我主持的慢病自我管理小组活动中讲他们的健康故事，愿意听我的实时点评和案例讲评。,慢病自我管理小组活动,参考文献,参考文献,谢 谢,