慢性病管理新规范.ppt

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1、,慢性病的管理规范,我国慢性病的流行趋势,每年我国约有600700万人死于慢性病，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。积极开展对慢性病的社区防治工作已刻不容缓。WHO在全球慢性病报告中指出 如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万人的生命。规范慢性病社区防治与管理运作程序与防治方法。,第一 工作内容及方法 第二 工作要求第三 工作督导与考核,一、工作内容及方法,（一）慢性病患者筛查、发现与登记（二）慢性病患者随访管理（三）慢性病患者转诊（四）慢性病患者非药物治疗（五）慢性病健康教育和健康促进,一、慢性病患者筛查、发现与登记,（一）目的：早诊断、早治疗和

2、及早管理高血压、糖尿病、重性精神疾病等慢性病患者,提高知晓率、治疗率和控制率,最大限度地减少或延缓心血管事件等严重并发症的发生,降低高血压、糖尿病等慢性病的危害程度，提高慢性病患者的生命质量填写相关登记表,2、建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者：在街道办事处（乡镇政府）和居委会（村委会）的配合与支持下,由基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站和乡镇卫生院/卫生所）在社区建立固定的巡诊点，由社区责任医生团队每周至少1次到责任社区为居民开展诊疗服务，进行健康咨询、血压血糖免费测量等服务，筛查、发现和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病健康档案。,3、逐步建立居民健康档案，发现并登记慢性病患

3、者：根据社区工作的发展，在开展入户调查、建立居民健康档案时，注意询问居民家庭成员的健康状况，发现既往诊断的慢性病患者应进行登记，建立慢性病健康档案。,4、35岁及以上医院首诊病人血压测量：对辖区内35岁及以上居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压测量，对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。对确诊的高血压患者，进行登记，建立高血压患者健康档案。,5、社区

4、就诊医生在诊疗过程中发现或确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者进行登记和建档。6、收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者信息。7、通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发现、确诊的慢性病患者信息，进行登记、建档：医院、医保、新农合信息等。,附表1 昆明市社区高血压患者登记表,附表2 昆明市社区糖尿病患者登记表,附表3及附表4,二、慢性病患者随访管理,（一）目的1、监测血压、血糖、其它危险因素以及并存相关疾病的变化。2、评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；3、有效控制血压、血糖水平，减少或延

5、缓并发症的发生，降低高血压、糖尿病及并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量,延长寿命。,（二）原则,1、社区责任医生在首次随访时，应根据患者血压、血糖和其他危险因素情况，进行患者临床评估，为高血压、糖尿病患者制定个体化随访管理方案。2、对于每一例登记管理的高血压、糖尿病患者应建立昆明市高血压专病档案和昆明市糖尿病专病档案,由社区医生在首次随访患者时认真填写。3、随访时监测病情变化、观察疗效、发现问题并记录。,4、对所有管理患者,包括给予药物治疗的患者,均应进行健康教育和指导,建议其按照健康教育处方,采取非药物干预措施,改变不良生活方式。5、综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血

6、压、糖尿病患者制定和调整个体化的治疗方案,待确诊和血压/血糖控制稳定后转回社区卫生服务机构。6、社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压、糖尿病患者及时转出到综合医院。7、提倡高血压、糖尿病患者自我管理，在居委会（村委会）配合支持下，由专业人员指导，组织慢性病患者建立自我管理小组，学习健康知识和防病技能，交流经验，提高自我管理效能，改变危险行为，提高管理效果。,（三）方法：,门诊随访：社区医生利用患者就诊时开展患者随访管理。家庭随访：对行动不便或各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生通过上门服务进行患者管理。电话随访：能进行自我管理且本次随访没有检查项目的患者，可以电话方式进行随访。集体随访

7、：在社区巡诊和举办知识讲座或患者俱乐部的活动时集体随访。,（四）高血压患者随访管理基层医疗卫生机构责任医生团队对辖区建档的高血压病人进行随访管理。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次（每季一次）面对面的随访，填写高血压患者随访服务记录表。每年至少进行1次健康体检（可以随访相结合）（五）糖尿病患者随访管理基层医疗卫生机构责任医生团队对确诊的2型糖尿病患者，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4次的面对面随访，随访包括测量空腹血糖和血压并填写糖尿病患者随访服务记录表每年至少进行1次健康体检（可以随访相结合）,随访表,附表5 高血压患者随访服务记录表附

8、表6 糖尿病患者随访服务记录表,三、慢性病患者转诊,（一）目的通过建立基层医疗卫生机构与综合医院的双向转诊制度，合理利用卫生资源，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用，促进确保患者的安全和有效治疗，尽量减轻患者的经济负担。（二）方法转出：指基层医疗卫生服务机构转向综合医院。转回:指综合医院转向社区卫生服务机构。（首先建立对口支援的医疗机构之间的转诊，以后逐步扩大）,附表7,双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者 性别

9、年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日,附件8,双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日,四、慢性病患者非药物治疗,（一）目的通过对慢性病患者和高危个体的危险因素，采取相应的干预措

10、施，消除不利于身心健康的行为和习惯，减少慢性病发病危险，预防和控制高血压、糖尿病发生发展。（二）方法1、行为危险因素评估对患者和高危个体生活方式进行评价,了解其行为改变的状况、知识和态度,确定其最主要的危险因素。2、干预建议合理膳食；适量运动；控制体重；戒烟；减轻精神压力，保持心理平衡。,五、慢性病健康教育和健康促进,（一）目的1、通过有计划、有组织、有系统的社会活动，广泛宣传高血压、糖尿病防治知识,提高广大社区人群自我保健意识,引导社会对高血压、糖尿病防治的关注,引导社区人群对自己的健康负责。2、倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式,提高社区人群高血压、糖尿病及其并发症防

11、治的知识和技能水平,树立高血压、糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念。3、鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少高血压、糖尿病危险因素的流行,预防和控制高血压、糖尿病及相关疾病的发生,改善社区人群生活质量,提高健康水平。,（二）方法,1、利用宣传栏进行合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理健康知识、高血压、糖尿病危害及慢性病防治知识的宣传，内容力求简单量化，通俗易懂且操作性强，宣传次数每年不少于6次。2、基层医疗卫生机构以健康讲座、健康咨询活动等方式，进行膳食干预、运动指导等知识和技能培训，每年不少于4次。3、以就诊病人和老年人为重点，进行行为干预和指导，发放慢性病健教处方，健教处方发放管理对象10

12、0%。4、基层医疗机构为全体社区居民发放慢性病防治知识宣传材料，积极倡导健康的生活方式，进行行为干预与指导。5、认真组织开展“全国爱牙日”（9月20日）、“全国高血压日（10月8日）”、“联合国糖尿病日（11月14日）”、“世界精神卫生日（10月10日）”等宣传活动，每年不少于6次，倡导健康科学的生活方式，预防控制慢性病。,6、制作并发放社区基本公共卫生服务项目宣传单，宣传公共卫生服务均等化服务内容，使社区居民正确掌握政府公共卫生服务均等化服务内容，从而行使自己的权利和义务，积极配合并参与社区慢性病防治活动。7、对慢性病健康教育工作进行效果评估，确保辖区内慢性病患者慢性病防治知识知晓率达到80

13、%以上，自我血压水平知识知晓率达到70%以上，自我血糖水平知识知晓率达到30%以上；社区慢性病高危个体进行行为干预，干预的高危个体定期体重测量率（每月）、低盐饮食率（每日不超过6克）、规律运动率（每周）每年提高5。8、基层医疗卫生机构在辖区内实施社区诊断，确定重点目标人群、明确主要策略和行动措施，为下一步慢性病健康教育工作提供数据基础。,六、死因监测按照昆明市居民死亡原因统计工作方案进行。七、其它慢性病防控根据国家、省、市卫生行政部门的有关文件要求，逐步开展、重性精神疾病、癫痫、儿童口腔疾病、肿瘤、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病等慢性病防控工作。,第二 工作要求,一、基层医疗卫生机构（一）

14、明确专门科室和人员负责慢病工作。建立适当数量的医师团队，每个医师团队由临床医师、护士和/或1名公卫医师组成，具体负责一个或多个居委会（村委会）的慢病防控工作。（二）在辖区居委会/村委会，建立社区巡诊点，每个医生团队每周至少2-3天，按时到社区为居民开展诊疗服务，进行健康咨询、血压血糖测量等服务，发现和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢病档案，进行患者随访管理和干预指导。,（三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月对社区卫生服务站（卫生所）开展慢性病防控工作情况进行管理、指导和考核。（四）基层医疗卫生机构每月应填写昆明市社区慢性病防治管理月报表并及时上报。社区卫生服务站/村卫生室应于每月5日前

15、向所属社区卫生服务中心/乡镇卫生院上报上月工作报表；社区卫生服务中心/乡镇卫生院汇总辖区内慢性病防治管理工作情况，并于每月10日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。,附表9：昆明市社区慢性病防治管理工作月报表,三、区（市）县疾病预防控制中心,（一）成立慢性病防制科，由专人负责辖区慢性病防控工作。制定本区（市）县年度工作计划并指导实施，定期进行质量控制、考核和评估。（二）每年至少组织两次对辖区基层医疗卫生机构慢性病防控工作人员培训。（三）至少每季一次对辖区基层医疗卫生机构开展慢性病防控工作情况进行督导、检查和考评。（四）组建公共卫生专家团队，深入基层，对辖区基层医疗机构慢性病防控工作进行现

16、场培训、指导和帮助。（五）收集社区卫生服务中心/乡镇卫生院上报的工作报表，进行核实和汇总，于15日前上报昆明市疾控中心。（六）及时收集、整理、分析本区（县）实施慢性病防控工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。,第三 工作督导与考评,一、工作督导,一、市慢性病防治专业指导机构至少每年两次；县（市）区慢性病防治专业指导机构至少每季一次，对辖区基层医疗卫生机构开展社区慢性病防治工作情况进行督导和评估，督导和评估结果上报卫生行政部门，适时进行通报，并纳入对医疗机构慢性病防治工作管理和综合考核的一部分。二、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月进行自查，并对辖区社区卫生服务站（卫生所）社区慢性病防

17、治工作进行考核。,二、工作考评,抽样原则,疾控中心必考单位社区卫生服务机构和民营医院各随机抽取1-2个乡镇随机抽取2-3个村卫生室,四、社区慢性病考核评估方法与内容：,（一）查阅相关资料1、社区所开展工作的相关工作制度或工作要求。2、开展工作的数据报表存根。3、已建立居民健康档案数及资料情况。4、开展（接受）培训的相关记录（通知、签到、照片、讲义、小结）。5、社区慢性病宣传的相关记录（照片、黑板报小样）。6、社区慢性病防治（高血压、糖尿病等）：（1）首诊测量血压数及登记表格（病人签字）；（2）社区测量血压数及登记表格（被测量者签字）；（3）发现病人登记数及登记表格；（4）累计管理病人数及登记表

18、格；（5）规范管理病人数及管理表格。,评估表,县（市）区疾控中心社区服务中心/乡镇卫生院社区服务站/村卫生所（室）,（二）服务对象调查核实1.现场抽查10名服务管理对象，填写评估表，对管理效果进行评估。2.抽取高血压、糖尿病管理病人各5名进行电话核实。核实服务工作的真实性和满意度。（三）社区慢性病防治工作评估指标1、工作报表数据真实性2、报表数据上报的及时率 3、居民健康档案覆盖率4、慢性病健康管理率 5、控制率,1、工作报表数据真实性：每月上报报表数据与社区档案吻合情况。*各区县疾控中心应留底辖区内各社区卫生服务中心/卫生院上报数据，督导时需核实社区居民建档数、慢病患者建档数、管理数等关键数

19、据。2、报表数据上报的及时率=（按时上报数实际上报数）*100%。3、慢性病专病档案规范率=实际填写完整的档案数/应填写档案数*100%。（每份档案缺一种或发现5个以上必填项目存在漏填、错填）即判为不规范档案。,4、高血压管理：（1）高血压病人发现率：不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。（2）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100；（不低于登记患者30%）（2）患者规范管理率（%）=按照规范要求进行高血

20、压患者 管理的人数/年内管理高血压患者数*100%；（不低于管理患者60%）*患者规范管理指在评估前1年内管理次数大于等于4次。（3）血压控制率=血压控制理想和良好的高血压患者人数/社区规范管理的高血压患者总数*100%；不低于管理患者30%*血压控制理想和良好的高血压患者指在评估前1年管理中3/4时间的血压控制在目标值范围内。（未列入2011年考核范围）,5、糖尿病管理：（1）糖尿病病人发现率：不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期糖尿病患病率指标）。（2）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100；不低于登记患者30%（3）患者规范管理率（%）=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者数*100%；不低于管理患者60%*患者规范管理指在评估前1年内管理次数大于等于4次。（4）血糖控制率=血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区规范管理的糖尿病患者总数*100%；不低于管理患者30%*血糖控制理想和良好的糖尿病患者指在评估前1年管理中3/4时间的血糖控制在目标值范围内。（未列入2011年考核范围）,谢谢！,谢谢,