门脉高压性消化道出血的降门脉压药物治疗.ppt

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1、门脉高压性消化道出血的降门脉压药物治疗,永 州 市 人 民 医 院南华大学永州临床学院,杨 铭,教 授硕 导,慨 述门静脉高压：门脉高压性胃病和肠病、上下消化道大出血 目的：挽救患者生命，为内镜或外科等治疗争取时间,诊断依据,相关病史：慢性肝病史、门脉高压病史 相关表现：消化道出血表现、静脉曲张、脾大、腹水；B超静脉主干、门脾静脉内径增宽。胃镜：食管、胃静脉曲张及门脉高压性胃病排除其他疾病,一般急救（一）,护理：观察生命体征变化配血，建立静脉双通道绝对卧床，平卧位，尽量少搬动病人保持呼吸道通畅留置胃管、尿管禁食,积极补充血容量：快速输生理盐水中分子右旋糖酐或血浆代用品新鲜血 应用升压药：阿拉明

2、 多巴胺,一般急救（二）,降门脉压药物的应用（一）,垂体后叶素:经济、有效的首选药物）作用机制：选择地使肝脏、肠系膜及脾脏毛细血管和动脉收缩，减少门脉血流，从而降低门脉压，同时降低心脏顺应性，减少心输出量，减少奇静脉血液和直接扩张门脉血管 用法：首剂10-20U，静脉缓慢注射，持续静脉滴注，U/min,注意摇液勿漏血管外禁忌症：有心脏血管疾病及妊娠中毒症者禁用 不良反应：腹部痉挛性、阵发性隐痛，大便频繁、里急后重感，血压轻度升高，肝损害加重，胸痛,降门脉压药物-垂体后叶素,特利加压素（三甘氨酰赖氨酸加压素）增加内脏血管阻力，使门脉血流减少而降低门脉压；增强食管下段括约肌张力，使曲张静脉血流量下

3、降，而控制出血 副作用小静脉注射，每次2mg，4-6h一次，持续24-48h药价格昂贵,降门脉压药物的应用（三）,施 他 宁 为人工合成的生长抑素14肽，半衰期2-5分钟，使内脏和肝血流减少而降低门脉压力 副作用少而轻，但价格昂贵,降门脉压药物的应用（四）,善 得 定 人工合成的生长抑素8肽类似物，半衰期 90-100分钟 选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力，降低食管胃曲张静脉的压力，可能对食管下段括约肌有显著收缩作用，进而收缩食管下段静脉丛，使其血流下降和压力下降 副作用少而轻，价格昂贵,降门脉压药物的应用（五）,血管扩张剂 硝酸酯类、硝普钠、钙通道阻滞剂、酚妥拉明、哌唑嗪等，多与血管收

4、缩剂联合使用。硝酸甘油：静滴，也可舌下含服 不良反应为头痛、头晕，剂量大时可出现心率增快、体位性低血压等 经常反复使用可产生耐受性和依赖性 青光眼、心肌梗塞急性期、冠状动脉血栓形成、脑出血、颅内压增高等忌用与心得安合用有协同作用，并互相抵消其不良反应,降门脉压药物的应用（六）,异 搏 定 对门脉压有明显降压作用 个体差异大，40-80mg Tid口服不良反应轻 低血压、心衰、传导阻滞、心源性休克患者禁用 中毒时用阿托品、钙剂、异丙肾上腺素治疗,降门脉压药物的应用（七）,哌 唑 嗪 能直接扩张门静脉系统血管，其血流动力学效应与硝普钠相似“首剂现象”:初服2mg或2mg以上30-90分钟后可能出现

5、低血压及晕厥;临睡前服，可防止或减轻不良反应。首剂后避免剧烈体位改变 严重心脏病、肝功能不全、精神病患者慎用,过敏者忌用。,降门脉压药物的应用（八）,酚 妥 拉 明 为受体阻滞药，能阻断肝内血管床的受体，直接作用于血管平滑肌，引起血管扩张,使肝内血管阻力和门脉压力下降 mg/min持续静滴，2-3周一疗程 不良反应:胃肠道反应，软弱、眩晕、体位性低血压 溃疡病及冠心病者慎用,降门脉压药物的应用（九）,联 合 用 药以血管收缩剂为主，联合选用血管扩张剂。垂体后叶素+硝酸甘油；垂体后叶素+消心痛；垂体后叶素+酚妥拉明；垂体后叶素+酚妥拉明+胃复安;目的：耗资少、疗效高、副作用少、患者易于接受,降门

6、脉压药物的应用（十）,预防出血的降门脉压药物治疗（一）,预防对象及疗法评价 预防出血的对象：门脉高压食管、胃底静脉曲张，异位静脉曲张，门脉高压性胃病，门脉高压性肠病.,疗 法 评 价内镜下硬化剂注射：尚无定论；皮圈套扎：值得研究 外科手术：极少提倡 药物预防：经济、安全，值得进一步研究、推广,预防出血的降门脉压药物治疗（二）,心 得 安 使心率减慢、心博出量下降，门脉血流量下降而降低门静脉压 用量个体差异较大，30-40mgTid，连续维持治疗3-6个月，或1-2年 窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、心源性休克、低血压、支气管哮喘、阻塞性肺部疾病患者禁用严重肝、肾功能不良、糖尿病、老年病人慎用,

7、预防出血的降门脉压药物治疗（三）,心 得 安 不良反应为:恶心、呕吐、腹泻、疲乏和头昏、心动过缓、充血性心力衰歇、心脏传导阻滞、支气管痉挛、呼吸困难、抑郁、幼觉、睡眠及视力紊乱 与硝酸酯类联合应用可增强疗效，减轻不良反应；突然停药可引起-受体阻滞剂撤药综合征，可因严重的心律失常而猝死，还可诱发上消化道大出血。,预防出血的降门脉压药物治疗（四）,萘 羟 心 安 血流动力学作用与心得安相似 根据血清肌酐水平调整剂量 不良反应与其他-受体阻滞剂相似而轻。未见明显毒性反应,预防出血的降门脉压药物治疗（五）,1-受体阻滞剂:盐酸派唑嗪，其降门脉压作用有待进一步研究；2-受体阻滞剂:盐酸可乐定 钙通道阻滞剂:心痛定、异博定、脑益嗪 其他西药:酮舍林，脉心导敏、硝普钠、尼卡地平、尼莫地平、利尿剂,预防出血的降门脉压药物治疗（六）,丹参、当归 汉防已甲素：减少门脉系统血流量，降低肝硬化患者血清型前胶原肽含量，有钙通道阻滞剂作用，降低食管静脉压及抗氧自由基作用 冬虫夏草：减轻肝纤维化，降低门脉压 中药复方：汉丹肝乐，8910方，血府逐瘀汤，化积汤（大黄、土元、桃仁、当归等）,预防出血的降门脉压药物治疗（七）,谢谢！,