行车事故案例分析.ppt

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1、行车事故案例分析,兰州车辆段 质检科张斌,第一部分事规简介,第一部分 事规简介,一、事故的定义1、铁路机车车辆在运行过程中，发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的铁路交通事故。包括影响铁路正常行车的相关作业过程中发生的事故。2、铁路机车车辆在运行过程中，与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞的事故。,第一部分 事规简介,二、适用范围国家铁路、合资铁路、地方铁路以及专用铁路、铁路专用线等发生的事故的调查处理。,第一部分 事规简介,三、事故等级特别重大事故重大事故较大事故一般事故,一般A类：A1、A2、A3、A4（含9条）一般B类：B1、B2、B3、B4（含7条）一般C类：共25条

2、一般D类：共21条,第一部分 事规简介,事故等级构成条件：特别重大 30死亡百人伤，1亿以上为特别；客脱18货60，繁忙中断48。重大 10到30死50伤，半到1亿为重大；客脱18货60，没有中断这一说；客脱2到18辆，货脱6到60辆；繁忙中断24，其它中断48。,第一部分 事规简介,事故等级构成条件：较大 3到10死10人伤，1000万元为较大；客脱2到18辆，货脱6到60辆；繁忙中断6以上，其它中断10以上。一般 3下死亡10下伤，1000万以下为一般,第一部分 事规简介,一般A类：A1.死亡2人；A2.重伤510人；A3.经济损失500万1000万。A4.列车及调车作业中发生冲突、脱轨、

3、火灾、爆炸、相撞，造成下列后果之一的：（9条）A4.1 繁忙干线双线之一线或单线行车中断3小时以上6小时以下，双线行车中断2小时以上6小时以下。,第一部分 事规简介,A4.2 其他线路双线之一线或单线行车中断6小时以上10小时以下，双线行车中断3小时以上10小时以下。A4.3 客运列车耽误本列4小时以上。A4.4 客运列车脱轨1辆。A4.5 客运列车中途摘车2辆以上。A4.6 客车报废1辆或大破2辆以上。A4.7 机车大破1台以上。A4.8 动车组中破1辆以上。A4.9 货运列车脱轨4辆以上6辆以下。,第一部分 事规简介,一般B类：B1.死亡1人；B2.重伤5人以下；B3.经济损失100万50

4、0万。B4.列车及调车作业中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸、相撞，造成下列后果之一的：（7条）B4.1 繁忙干线行车中断1小时以上。B4.2 其他线路行车中断2小时以上。,第一部分 事规简介,B4.3 客运列车耽误本列1小时以上。B4.4 客运列车中途摘车1辆。B4.5 客车大破1辆。B4.6 机车中破1台。B4.7 货运列车脱轨2辆以上4辆以下。,第一部分 事规简介,一般C类：有下列情形之一，未构成一般B类以上事故的，为一般C类事故：共25条C1列车冲突。C2货运列车脱轨。C3列车火灾。C4列车爆炸。C5列车相撞。C6向占用区间发出列车。C7向占用线接人列车。C8未准备好进路接、发列车。C9未办

5、或错办闭塞发出列车。,第一部分 事规简介,Cl0.列车冒进信号或越过警冲标。C11.机车车辆溜人区间或站内。C12.列车中机车车辆断轴，车轮崩裂，制动梁、下拉杆、交叉杆等部件脱落。C13.列车运行中碰撞轻型车辆、小车、施工机械、机具、防护栅栏等设备设施或路料、坍体、落石。C14.接触网接触线断线、倒杆或塌网。C15.关闭折角塞门发出列车或运行中关闭折角塞门。C16.列车运行中刮坏行车设备设施。C17.列车运行中设备设施、装载货物(包括行包、邮件)、装载加固材料(或装置)超限(含按超限货物办理超过电报批准尺寸的)或坠落。,第一部分 事规简介,C18装载超限货物的车辆按装载普通货物的车辆编人列车。

6、C19电力机车、动车组带电进人停电区。C20错误向停电区段的接触网供电。C21电气化区段攀爬车顶耽误列车。C22客运列车分离。C23发生冲突、脱轨的机车车辆未按规定检查鉴定编人列车。C24无调度命令施工，超范围施工，超范围维修作业。C25漏发、错发、漏传、错传调度命令导致列车超速运行。,第一部分 事规简介,一般D类：有下列情形之一，未构成一般C类以上事故的，为一般D类事故：共21条D1调车冲突。D2调车脱轨。D3挤道岔。D4调车相撞。D5错办或未及时办理信号致使列车停车。D6错办行车凭证发车或耽误列车。D8货运列车分离。D7调车作业碰轧脱轨器、防护信号，或未撤防护信号动车。,第一部分 事规简介

7、,D9施工、检修、清扫设备耽误列车D10作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车。D11滥用紧急制动阀耽误列车。D12擅自发车、开车、停车、错办通过或在区间乘降所错误通过。D13列车拉铁鞋开车。D14漏发、错发、漏传、错传调度命令耽误列车。D15错误操纵、使用行车设备耽误列车。,第一部分 事规简介,D16使用轻型车辆、小车及施工机械耽误列车。D17应安装列尾装置而未安装发出列车。D18行包、邮件装卸作业耽误列车。D19电力机车、动车组错误进入无接触网线路。D20列车上工作人员往外抛掷物体造成人员伤害或设备损坏。D21行车设备故障耽误本列客运列车1小时以上，或耽误本列货运列车2小时以上；固定设备故

8、障延时影响正常行车2小时以上(仅指正线)。,第一部分 事规简介,事故报告的主要内容：(一)事故发生的时间、地点、区间(线名、公里、米)、线路条件、事故相关单位和人员。(二)发生事故的列车种类、车次、机车型号、部位、牵引辆数、吨数、计长及运行速度。(三)旅客人数，伤亡人数、性别、年龄以及救助情况，是否涉及境外人员伤亡。(四)货物品名、装载情况，易燃、易爆等危险货物情况。(五)机车车辆脱轨辆数、线路设备损坏程度等情况。(六)对铁路行车的影响情况。(七)事故原因的初步判断，事故发生后采取的措施及事故控制情况。(八)应当立即报告的其他情况。,第一部分 事规简介,事故调查期限：(一)特别重大事故的调查期

9、限为60日。(二)重大事故的调查期限为30日。(三)较大事故的调查期限为20日。(四)一般事故的调查期限为10日。事故调查期限自事故发生之日起计算。,第一部分 事规简介,事故责任判定：1、事故分为责任事故和非责任事故。2、事故责任：全、主、重、次、同。,第一部分 事规简介,承担责任：全部责任：承担事故直接经济损失费用的100；主要责任：承担损失费用的50以上；重要责任：承担损失费用的30以上、50以下；次要责任：承担损失费用的30以下。有同等责任、涉及多家责任单位承担损失费用时，由事故调查组根据责任程度依次确定损失承担比例。负同等责任的单位，承担相同比例的损失费用。,第二部分应急处理,第二部分

10、 应急处理,一、列车运行中，发生哪些情况应使用紧急制动阀？发现下列危及行车及人身安全时，1、车辆燃轴或重要部件损坏；2、列车发生火灾；3、有人从列车上坠落或线路内有人死亡；（快速旅客列车在不危及本列车运行安全时除外）4、能判断司机不顾停车信号，列车继续运行；5、列车无任何信号指示，进入不应进入的地段或车站；6、其它危及行车和人身安全必须紧急停车时。,第二部分 应急处理,二、列车运行途中发生空气弹簧漏泄故障的处理方法。分析判断：空气弹簧漏泄的几种情况：(1)囊体破损漏气，有压力空气漏出，可用听声音及用手触摸和外观检查来确认判断。(2)空气弹簧上盖板与胶体问有漏泄，可用听声音及用手触摸和外观检查来

11、确认判断。(3)空气弹簧与摇枕密封胶圈间有漏泄(209HS，CW一2C型转向架易发生)。,第二部分 应急处理,处理方法：(1)运行中发生空气弹簧微量漏泄时，在不影响正常制动的情况下，可一次运行到终点站进行处理。(2)如果空气弹簧胶囊破损漏泄量较大，且影响正常制动时(司机有反映时)，可先行关闭通往该转向架空气弹簧的管路上的截断塞门，同时注意车钩互差及车体倾斜情况，如果正常可以限速在120 kmh以下运行。(3)如果造成车体倾斜过限，需将另一只空气弹簧的压力空气排除。如果对正常制动仍有影响或互钩差过限，应关闭副风缸与储风缸之间的截断塞门，同时将本车全部空气弹簧的压力空气排出。空气弹簧排风后，要通知

12、司机限速120 kmh以下运行。,第二部分 应急处理,三、列车运行途中支管破损故障的处理方法。处理方法：(1)损坏的支管在截断塞门以外(制动缸侧)，可关闭截断塞门，排除副风缸(工作风缸)的余风，继续运行(未拆下的管系要用铁丝捆绑)。(2)损坏的支管在截断塞门以内(主管侧)，可将支管一端卸下，同时卸下截断塞门和可以利用的短节，将其安装在主管三通上，以便能关门继续运行。(3)如果备用主、支管两用胶管、软铝皮和管卡子时，可用其捆绑牢固，继续运行，并预报前方列检所。(4)如果支管头端丝扣折断，可用铰锥、尖铲、方铁等工具，将其剔出后，用短管和塞门装好，关门运行。(5)如遇一辆车有两套104(或F8)制动

13、机时，可只关闭一套制动机。(6)如果列车尾部一辆支管损坏，不能关闭截断塞门时，可将前辆车的截断塞门关闭，卸下支管移装该车上继续运行。,第二部分 应急处理,(7)注意事项a处理故障时，必须安插防护号志，并和司机、运转车长取得联系。b拆装管系，要先关门排风。c故障处理完闭，要会同司机、运转车长进行制动机试验。d到乘后，要详细交“车统181”，并写一份原始材料(包括事故发生的车次、车号、位数、故障名称、时间、地点、相关人员证明书等)交值班室。e将破损品带回车间。f预报前方列检所，以便彻底处理。,第二部分 应急处理,四、列车运行途中发生抱闸的处理方法。(1)立即使用车上缓解阀，切断制动缸进风通路，排出

14、制动缸风压，使抱闸车辆缓解，继续运行到前方停车站处理。(2)如因抱闸而停车时，车辆乘务员应会同司机、运转车长进行制动机试验，试验确认为制动机故障时，应关闭该车截断塞门，排除工作风缸(副风缸)风压，并检查轮轴部分无后，方可运行。经检查发现轮对或其他故障时，应按规定妥善处理。,第二部分 应急处理,(3)因车辆抱闸故障未做制动机实验而关门运行的，车辆乘务长应将抱闸车辆的情况预报给前方列检所，当列车到达前方列检所时，由列检人员组织试风，消除故障。(4)如果列车尾部车辆发生制动机故障不能关门时，可将列车中部装有同类型的分配阀与尾部车辆分配阀互换，将中部换阀的车辆做关门处理，并预报前方站列检所处理。(5)

15、列车运行途中发生抱闸故障时，应做详细记录，到乘后向分管领导汇报。因处理故障造成晚点，应尽早向有关领导电话汇报。,第二部分 应急处理,五、试风时发现制动管系漏泄过限故障的处理方法。分析判断：机车自动制动阀放在运转位后向制动管充风，达到定压600 kPa后对列车制动机进行机能试验，在制动保压(最大有效减压量)状态下，列车制动主管的压力每分钟漏泄不得超过20 kPa，若列车尾部压力表压力下降达每分钟20 kPa以上时，为漏风现象。(1)当确认为漏风时，应要求司机充风，达到定压后，再次施行制动保压(最大有效减压量)，然后详细检查制动管系、软管连接处，并应检查104阀或F8阀排风口，安装座胶垫、各风缸、

16、缓解阀等处是否漏风。(2)为了便于确定位置，可以从列车尾部向前部分段查找，即关闭某辆车折角塞门后，看该段车辆制动管风压下降量，逐步缩小范围，最后确认漏风车辆、漏风位置。,第二部分 应急处理,(3)车辆总风管系漏风时，应详细检查总风管系、空气弹簧及管系、高度调整阀、差压阀、塞拉门管系、供风阀、冲便阀及其管系是否漏风，为了便于确定位置，也可采用分段查找的方法。处理方法：(1)确认漏风处所后，应立即彻底处理，该更换的一定要更换，以防途中抱闸。(2)经处理后，要检查确认符合标准，关闭的折角塞门要打开。(3)要进行制动机全部试验。(4)空气弹簧漏风时，应通知司机限速120 kmh以下运行。,第二部分 应

17、急处理,六、列车试风缓解时发现编组中有车辆不缓解的处理方法。分析判断：(1)试风时如发现充风缓解时制动机不缓解，列检人员应先拉动缓解阀，如三通阀或分配阀排风口开始排风，制动缸活塞缩回，可以判断为三通阀或分配阀故障，进行更换处理。(2)拉动缓解阀，三通阀或分配阀排风后，但制动缸活塞不缩回，可判断为制动缸故障，进行检查处理。(3)拉动缓解阀，三通阀或分配阀排风后，制动缸活塞也缩回，但闸瓦仍紧报车轮，则基础制动装置卡死。如判断为基础制动装置故障或有人拧紧人力制动机时，应进行处理或送松开人力制动机。,第二部分 应急处理,七、运行途中因制动后引起全列不缓解的处理方法。(1)制动后不缓解，大多系列车制动主

18、管过压使副风缸超压造成。车辆乘务员应及时向运转车长了解列车在制动前的风压情况，如列车在动车前，制动主管风压超过定压则为司机操纵不当或机车给风阀故障。(2)若司机调整压力或给风阀处理后仍不缓解，则应会同司机、运转车长等对列车进行逐辆排风，然后进行制动机试验，确认良好后开车。(3)如机车故障引起不缓解，应向司机、运转车长取得证明，并记录司机姓名、机车型号、号码、运转车长姓名。,第三部分案例分析,第三部分 案例分析,6.21西安站T118次旅客列车车辆牵引拉杆断裂事故,第三部分 案例分析,一、事故概况 2013年6月21日21时06分，T118次旅客列车（西安机务段司机金鑫、左建杰，机车号：SS7E

19、0030,兰州机务段配属，运行区段：兰州至上海，编组16辆，兰州车辆段配属，总重874t，运转车长：郑州郑局客运段郭乃迎）由西安站7道开车越过出战信号机后，因车辆,第三部分 案例分析,一、事故概况 乘务长刘军怀在西安站技检作业时发现机次8位YW25K671372二位转向架四位纵向牵引拉杆螺纹固定端焊缝开焊脱开，立即通知运转车长 呼叫司机紧急停车，退回西安站7道处理，22点09分开车，耽误本列1小时03分。,第三部分 案例分析,二、事故原因 1、YW25K671372车辆于2011年12月在唐山轨道客车有限责任公司进行A4修时，作业人员严重违反关于提速客车转向架整改措施的通知（运装客车20021

20、39号）中“运用中的209HS转向架牵引拉杆不得使用空心结构，在A4修时全部更换为40Gr整体牵引拉杆”规定的技术要求，未更换该车四位空心牵引拉杆，是导致本起事故的主要原因。,第三部分 案例分析,二、事故原因 2、YW25K671372车辆于兰州车辆段实施A2修时，作业人员未按规定认真检查转向架配件安装技术状态，未发现该车违反关于提速客车转向架整改措施的通知（运装客车2002139号）中“运用中的209HS转向架牵引拉杆不得使用空心结构，在A4修时全部更换为40Gr整体牵引拉杆”规定的技术要求，装用的4个牵引拉杆有一个为空心结构，且该车辆前后长时间在兰州入库进行库检作业，但库检作业人员始终未发

21、现该车违规装用空心结构拉杆，以致该车辆装用违规配件长期上线运行，是导致本起事故发生的又一主要原因。,第三部分 案例分析,二、事故原因 3、专业技术管理滞后，技术规章管理缺位。车辆处下发的厂修客车取送及质量交接管理办法（辆客2012100号）兰州车辆段下发的客车厂段修质量交接管理办法（兰辆技201130号）均未将规定之要求纳入。,第三部分 案例分析,二、事故原因转向架A2修作业指导书未按照规定中“运用中的209HS转向架牵引拉杆不得使用空心结构”的要求，对 209HS转向架牵引拉杆选配标准作出明确规定，更没有对209HS转向架严禁装用空心牵引拉杆从作业过程控制方面进行风险提示。,第三部分 案例分

22、析,二、事故原因 库检、乘务作业标准及作业指导书中也未将规定之要求纳入。以上是本起事故管理方面的主要原因。,第三部分 案例分析,二、事故原因 4、检修过程控制、交车验收环节失控。YW25K671372车辆实施A2级修程时，修竣运用转向架检修过程中，定检、运用质检员层层失控、漏检，没有发现209HS转向架A4修时违规装用空心牵引拉杆，是导致本起事故发生的又一主要管理原因。,第三部分 案例分析,三、事故性质和责任定性：根据铁路交通事故调查处理规则第十四条规定，构成铁路交通一般C12事故。定责：唐客主要责任 兰州车辆段同等主要责任 西安车辆段重要责任,第三部分 案例分析,三、事故性质和责任 段内定责

23、：定检车间主要责任质检科同等主要责任技术科同等主要（管理）责任库检车间重要责任安全科次要责任职教科次要责任,第三部分 案例分析,四、整改措施1、吸取事故教训，深化安全大检查。安全管理 基础管理 制定措施 应急处理 排除隐患 针对：质量互控 扭转局面 作业标准落实 确保安全 职工培训,第三部分 案例分析,四、整改措施 2、深化推进安全风险管理。一是在原有安全管理职责基础上，按照管理人员分管工作内容、岗位工作标准、岗位安全生产责任制及月度量化指标等内容，依照岗位安全第一责任要求，对安全管理职责进行重新细化、修订、完善。,第三部分 案例分析,四、整改措施 2、深化推进安全风险管理。二是按照生产流程和

24、岗位设定，进行全覆盖无遗漏的岗位安全第一责任认定。三是以总公司、路局车辆处客车“六防”控制措施为基础，按照段、车间、班组、岗位四级落实安全风险控制要求，在段制定安全风险控制表的基础上，重新细化、分层制定安全风险控制表。,第三部分 案例分析,四、整改措施3、切实强化专业技术管理。第一步：对全部规章、文件、电报进行一次全 面的检查清理。第二步：按照生产流程好岗位设置，逐岗位制定出便于职工熟练掌握的“一口清、一手精”内容。,第三部分 案例分析,四、整改措施4、立即开展客车纵向牵引拉杆专项检查整治活动。段配属209HS型转向架共计22辆，凡纵向拉杆非40Cr材质的，一律更换。其中9辆（A4修后未做其它修程），由工厂负责，计划7月中旬更换完毕。剩余13辆（A4修后我段做过其它修程），由我段全数更换为新品实心40Cr结构牵引拉杆。,第三部分 案例分析,四、整改措施4、立即开展客车纵向牵引拉杆专项检查整治活动。其它209型转向架装用空心或实心非40Cr结构牵引拉杆的客车，段修时全部更换为40Cr结构牵引拉杆。,第三部分 案例分析,四、整改措施5、迅速组织开展车辆应急处置培训演练工作。6、全面整顿干部作风，落实责任追究。,入路有风险工作需谨慎,欢迎批评指正,