药理-19章抗抑郁和躁狂.ppt

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1、第十九章 治疗抑郁症和躁狂症药,第一节 抗抑郁症药,定义：由持续的环境应激与多种原因引起的以抑郁为主要特征的心情或情感失调所表现的临床症状。发病情况：是各类精神疾病中发病率最高的疾病。WHO专家预测：到2020年精神性疾病将成为导致死亡和残疾的第二大原因，其中抑郁症将成为危及人类健康的第五大疾病。,WHO调查 全球 2-4亿人口正为抑郁症而苦恼 亚洲 5000万 女性男性 2-3倍 全球发病率 5-12%约2/3存在自杀想法或行为 25-30岁及大于60岁人群中发病率最高 美国和日本发病率最高，每15人中有1人受其困扰,基本类型,1、原发性抑郁症：与遗传有关2、继发性抑郁症 指先由其他精神疾病

2、或临床各种疾病等原发疾病，在这些疾病的发生发展过程中又出现抑郁状态或综合症。,抑郁症的发病机制,一、单胺递质低下假说 包括：1、去甲肾上腺素（NA）假说 抑郁症的形成是由于脑内某些神经通路中的NA缺乏造成，尤其是篮斑核-边缘系统的NA缺乏。,实验支持：利血平排空脑内单胺类递质，故常引起抑郁左旋多巴（NA前体物质）能对抗利血平引起的抑郁抑郁症患者的尿和脑脊液中的NE代谢物明显减少。尸检发现抑郁症自杀者皮质中NE受体的密度明显增加 NA再摄取抑制剂可以改善很多抑郁症病人的症状,2、5-HT假说该假说的核心内容是CNS内5-HT水平的降低是抑郁产生的主要原因之一。,实验依据：自杀的抑郁症患者的脑脊液

3、中5-HT的代谢物抑郁症患者脑内5-HT递质过少。抑郁症患者脑内5-HT受体密度 5-HT重摄取抑制剂氟西汀治疗抑郁症有效。,3.多巴胺学说 脑内DA的缺乏亦与抑郁症的形成有关 抑郁症患者的脑脊液中DA代谢产物,二、神经内分泌功能改变学说边缘系统下丘脑垂体肾上腺轴（LHPA）的功能改变与抑郁症。雌激素和孕激素与抑郁症月经前激素的改变可导致原有抑郁症的加重孕妇产后可产生产后抑郁症怀孕期间雌激素和孕激素水平逐渐增高到峰值，增长了10倍。分娩后的35天内其水平逐渐降至基础水平。研究显示，孕激素下降幅度越大，产后抑郁的可能性越大。,治疗抑郁症的药物,一、TCAs：米帕明、阿米替林、多塞平。二、选择性5

4、-HT再摄取抑制药（SSRIs）：氟西汀(百优解)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)三、NA再摄取抑制药：地昔帕明,四、MAOI：吗氯贝胺（贝苏）五、5-HT及NA再摄取抑制剂(SNRI)：万拉法新（怡诺思）六、其他 天然抗抑郁药：银杏、Omega-3不饱和脂肪酸、圣约翰草,一、TCAs,代表药：米帕明药理作用：（1）抑制5-HT、NA的摄取（抑制5-HT的再摄取为主），增加突触间隙这两种递质的浓度。本品的另一特点是具有广谱的药理学作用，包括阻断M、H1受体作用。效应？,临床应用：（1）各种原因所致的抑郁症对内源性和更年期抑郁症最佳（2）强迫症（3）遗尿症（4）焦虑和恐惧症,应根据不同的个

5、体及患者的适应情况确定给药剂量和给药方式。原则上应尽可能用最小剂量达到最佳疗效，且慎重地增加剂量，特别是在治疗老年及青少年患者。,相关链接,夜间遗尿（限于5岁及5岁以上儿童）：初期日剂量：58岁儿童：23片（10mg片剂）；912岁儿童：12片（25mg片剂）；12岁以上儿童：13片（25mg片剂）。在用药一周内无充分疗效时，应给以更高剂量。一般应在晚上一次给药，但对入睡不久便遗尿的儿童要预先（下午4时）给予部分剂量。获得预期疗效后，应逐渐减少维持量，并继续治疗13个月。尚无对5岁以下儿童的治疗经验。,不良反应抗胆碱能作用：常见：口干、出汗、便秘、视力调节失调、视物模糊、排尿障碍;偶见热潮红、

6、瞳孔放大。中枢神经系统：常见嗜睡、疲劳、不安感、食欲增加。偶见：伴有定向力障碍和幻觉（特别是老年）,注意事项肝、肾功能严重不全、前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用，使用期间应监测心电图。本品不得与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停用单胺氧化酶抑制剂后14天，才能使用本品。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。,药物相互作用1、本品与乙醇或其他中枢神经系统抑制药合用，中枢神经抑制作用增强。2、本品与肾上腺素、去甲肾上腺素合用，易致阵发性高血压及心律失常。,中毒症状：中枢症状有嗜睡、昏迷、躁动不安、震颤、谵妄、大量出汗、反射亢进、肌肉强直、惊厥等，心血管系统可出现心律失常、心动过缓，传导阻滞，充血性

7、心衰甚至心脏骤停。也可发生呼吸抑制、发绀、低血压、休克、呕吐、高热、瞳孔散大、少尿或无尿等。处理：洗胃，保持呼吸道通畅，采取增加排泄措施，并依病情进行相应对症治疗和支持疗法。,其他三环类药物,药物 镇静 抗胆碱 抑制递质重摄取 5-HT NA米帕明+阿米替林+多塞平+,二、选择性5-HT再摄取抑制药SSRIs,代表药：氟西汀(百优解)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)优点：安全性高 不良反应少 依从性高 服药简便：每日1次，不需调整剂量,SSRI VS TCA,SSRIs 治疗抑郁症与TCAs有相当的疗效SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效SSRIs 极大的改善了病人对治疗的耐受性

8、SSRIs即使过量服用，仍然安全性良好所以，SSRIs类药物已成为抑郁症治疗的主要手段,SSRI药效学特性的临床意义,三、NA再摄取抑制药,代表药：地昔帕明、马普替林主要抑制NA再摄取见效快，副作用小适用于老年抑郁症,地昔帕明（去甲丙米嗪）药理作用：选择性抑制 NA再摄取（比抑制5-HT强100倍）；对H1受体阻断作用强，阻断、M受体弱。应用：兼镇静作用，治疗轻、中度抑郁。不良反应：少于米帕明,马普替林 能选择性抑制NA的再摄取，对5-HT再摄取无影 响。特点为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小，临床适用于各型抑郁症，老年抑郁症患者尤为适用。,四、其他-单胺氧化酶抑制剂（MAOI）,本类药物与

9、诸多药物合用会产生严重的毒副反应，如：眩晕、失眠、肌无力视力模糊、反射亢进、呼吸困难以及血象改变等。最严重的毒性反应为肝坏死，禁用于曾患有黄疸或肝功能失常者。国外屡有报道服用MAOI能引起严重的高血压危象，甚至发生颅内出血而死亡。值得引起高度警惕。,吗氯贝胺 MoclobemideRoche公司研制（国内苏州中化药品工业有限公司生产的恬泰）作用：抑制MAO-B 脑内NA，5-HT,DA 大脑兴奋性 抑郁症状解除,特点：不良反应少，明显低于TCA及其他MAOI。主要不良反应为恶心，头疼，头晕，失眠和便秘 无抗胆碱效应，体重增加少，配伍禁忌较多,第二节 抗躁狂症药,病因 单胺学说 可能与脑内单胺类

10、功能失衡有关。5HT NA躁狂（情绪高涨，联想敏捷，活动增多）药物治疗学基础-按单胺学说理论，凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能抗躁狂症作用,碳酸锂（lithium carbonate）体内过程 口服吸收快而完全，24h血浓达峰。进入中枢慢，80%由肾排，缺钠易蓄积中毒（在近曲小管与Na+竞争重吸收，摄钠，促其排泄）。,药理作用 是治疗躁狂症的首选药。对正常人精神活动几无影响，对躁狂发作疗效显著（主要是锂离子发挥药理作用）。,1、抑制神经末梢Ca+依赖性NA和DA释放；促进神经细胞对NA的再摄取，增加其转化和灭活，从而降低突触间隙中NA浓度。2、增加色氨酸摄取，促进5-HT的生成和释放，使突触间隙中5-HT浓度增加，锂能使5-HT受体敏感化。,3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。,应用 主要用于躁狂症：80%有效 对精神分裂症兴奋躁动也有效(3)躁狂抑郁症（对抑郁有时有效情绪稳定药）,不良反应 常见：胃肠反应、震颤、口干、多尿。（锂盐安全范围小，治疗有效浓度约为0.81.5mmol/L，超过2mmol/L即可出现中毒。）中毒：主要为中枢症状，意识障碍、昏迷处理：中毒时无解毒药。静脉注射NS可加速锂的排泄。,