脾脏病变诊断与鉴别诊断.ppt

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1、脾脏病变的CT诊断,昆山市康复医院放射科,脾脏解剖,脾脏常见病变,脾脏变异非肿瘤类病变肿瘤类病变脾外伤性病变-脾破裂,非肿瘤类病变,脾破裂脾脓肿脾结核脾梗死,脾破裂,脾脓肿,病因病理,脾脓肿可由多种细菌感染引起，常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和沙门菌，常为败血症脓栓结果。最常见病因是亚急性细菌性心内膜炎。病理上，早期以急性炎症反应为主，表现为脾脏弥漫性增大；随后炎症反应趋于局限，在滤泡中心发生组织变性坏死，并形成以毛细血管、成纤维细胞以及炎性细胞组成的脓肿壁；壁外有反应性毛细血管扩张及水肿。脓肿可以单房或多房；单发或多发，以圆形或椭圆形为主。,临床,多表现为寒战、高热、恶心、呕吐和白细胞升高等与

2、败血症有关的症状，非特异性。约半数有腹痛。少数可局限于左上腹或左肩胛区。左上腹可有触痛，闻及摩擦音伴左侧胸腔积液和脾大。血培养可以阳性。,CT表现,早期：脾脏弥漫性增大（轻中度），密度较低但均匀。-不能作为诊断依据，结合临床病史可提示诊断。中晚期：平扫见单个或多个圆形或类圆形低密度灶，大小不等，境界清或不清，增强后脓肿壁有强化、液化区无强化；正常脾实质与脓肿壁间有时可见低密度水肿带。脾脓肿可以引起脾破裂，表现为包膜下出血和积液，脾脏轮廓不规则，并可见左肾前筋膜增厚。增强后边缘强化、中央液化区无强化、周围见水肿带是脾脓肿的可靠征象。少数病例脓肿区可见气体，以小气泡或气液平形式存在。是脾脓肿的特征

3、性表现。有报道，在不完全液化、坏死期，低密度病灶内于动脉期出现细线样不规则血管增强影是诊断进展期脾脓肿的CT特征性表现。,鉴别诊断,孤立脓肿：血管瘤：单发或多发低密度边界不清，增强后病灶由外向内结节状增强延时扫描病灶被对比剂充填。错构瘤多发脓肿：淋巴瘤：CT平扫可见脾内多发略低密度影，增强扫描有一定程度点片状增强，但其增强程度明显低于脾实质。转移瘤：CT平扫多数为圆形或卵圆形低密度影，少数为等密度；增强扫描有轻、中度不均匀增强。多同时可见肝脏或其它脏器转移灶。真菌性脓肿：脾结核：CT表现为边界不清，大小不等的多发低密度灶，可无明显增 强或边缘增强。有人认为，cT表现为多发粟粒型结节状低密度灶，

4、特别是灶内见更低密度灶或合并钙化灶对脾结核具有重要诊断意义。,脾脓肿-脾脏增大，密度均匀,脾脓肿-脾脏大片低密度灶，增强后边缘强化，中央为液化坏死区，无强化,脾脓肿,脾脓肿,脾脓肿,脾结核,一般由肺部结核通过血液循环播散到脾脏引起。多数可因抵抗力增强和积极治疗而吸收恢复，可仅遗留针尖样钙化灶。仅少数形成结核结节或结核性脓肿。可伴有腹腔多脏器累及，如肝、肾、肾上腺、肠道及腹腔淋巴结。胸片可发现肺部活动或静止的结核灶。,病理,急性期如病变广泛则表现为脾脏轻中度增大。少许病例以结核球形式存在，病灶中央为干酪样坏死物，周围为结核性肉芽组织。陈旧性结核球周围有结缔组织包膜，与正常脾组织境界清楚。愈合期形

5、成纤维瘢痕或钙化。,脾结核分型,活动性：粟粒型 结节型 脓肿型非活动性 纤维化 钙化,粟粒型脾结核,常由急性或亚急性血行播散而致，细菌先沉积于脾窦内，初期为渗出性病变、弥漫性小结核结节为主，直径一般小于2 mm，呈弥散分布，表现为脾肿大；结节进一步增大25mm时，多层螺旋CT中，在强化脾脏背景映衬下显示更加清晰，脾脏内弥漫分布粟粒状低密度灶，边界清楚，增强扫描似囊肿样改变。转向愈合：脾脏可增大或正常，脾脏内弥漫分布、粟粒状钙化、纤维化灶，边界清楚，密度高于脾脏实质，增强无强化。,结节型脾结核,病变以增殖为主多发小结核结节融合成单发、多发结节状病变。CT表现为脾内单发或多发的局灶性低密度灶，CT

6、值050Hu，伴干酪样坏死CT值可进一步降低。增强多无强化，少数病灶轻度环形强化。CT表现为脾内单发或多发结节，结节表现为混杂密度，病灶中心密度高，伴有粉末状或斑点状钙化，周围密度低，病变钙化增多，CT表现为单发或多发结节样钙化。,脓肿型脾结核,结核病变进一步恶化，发生大量干酪样坏死，形成结核脓肿，CT表现为较大的囊性病变，边缘轻度环状强化，常伴有卫星灶，可见脾包膜下积液。如果病变治疗后，干酪样液化、坏死减少或消失，周围病变纤维化、钙化，脾脏变形，内见不规则高密度或稍高密度应，增强纤维组织可延迟强化，钙化不强化。如果病变治疗后，干酪样液化、坏死减少或消失，周围病变纤维化、钙化，脾脏变形，内见不

7、规则高密度或稍高密度应，增强纤维组织可延迟强化，钙化不强化。,几个注意点,单发脾脏结核者少见，常伴有腹腔其他脏器累及。如肝脏、肾上腺、腹腔淋巴结等。若增大的淋巴结表现为中央低密度，周围环状强化（结核性淋巴结肿大的特征），则提示结核可能，对脾脏结核诊断有帮助。脾脏针尖样钙化，在我国多为结核后遗改变；在欧美多考虑组织胞浆菌病。,鉴别诊断,脾脓肿血管瘤错构瘤,脾梗死,肿瘤类病变,脾囊肿脾脉管类肿瘤：血管瘤、脉管瘤、淋巴管瘤脾错构瘤脾脏血管肉瘤脾脏淋巴瘤脾脏转移瘤,脾囊肿,鉴别诊断,真性囊肿与不伴有血肿机化的假性囊肿从形态上无法鉴别；外伤和感染史有助于鉴别。大多数包虫囊肿增强后囊壁轻度强化、或有囊壁和

8、囊内钙化、母囊内有子囊。可与脾囊肿鉴别。淋巴管瘤转移瘤,脉管类肿瘤,来自于间叶组织的脉管类肿瘤为较常见的脾脏良性肿瘤，按其含血管及淋巴管成分的多少分为血管瘤、淋巴管瘤及血管 淋巴管瘤。其中以血管成分为主的血管瘤较为多见，以淋巴管成分为主的淋巴管瘤属少见疾病，而两种成分混合的血管淋巴管瘤则更为罕见，病理上称之为“海绵状血管淋巴管”。,分型,血管瘤分为3型：毛细血管型：由增生的毛细血管构成；海绵状型：由扩张的血窦构成；混合型：两种改变并存。淋巴管瘤亦分为3型：毛细管型：由细小淋巴管构成，多发；海绵状型：由较大的淋巴管构成；囊性淋巴管瘤：由大的淋巴管腔隙构成伴有胶原和平滑肌，囊性淋巴管瘤(水瘤)相对

9、多见。血管淋巴管瘤是血管瘤和淋巴管瘤的混合表现，具有二者的特点。,临床,临床多无自觉症状，往往在体检中发现，或仅有左上腹不适，有些左上腹出现肿块并伴有疼痛、呕吐、气急、心悸等。,血管瘤,血管瘤平扫为低密度肿块影，密度均匀，增强后动脉期明显强化，部分病例可见边缘强化向中心充填，延迟后门脉期病灶仍见明显强化。脾脏血管瘤动脉期边缘强化较肝脏血管瘤少，这主要是由于不同脏器血管瘤血流状态所致。脾脏的毛细血管型血管瘤较肝脏更多见，动脉期多为均匀或不均匀明显强化。海绵状血管瘤由扩张的血窦构成，多表现为边缘结节样强化。混合型则两种改变并存。另外，偶见其内有更低密度区始终不被对比剂充填，表示血管内血栓形成或坏死

10、、囊变。,淋巴管瘤,淋巴管瘤平扫为更低密度肿块影，密度均匀，增强后动脉期无明显强化，内有分隔，周边及间隔则轻度强化，延迟后门脉期病灶仍不见明显强化。囊性淋巴管瘤为少数明显扩张的淋巴管形成。常为圆形或类圆形的囊性病灶，边界清楚，囊壁菲薄，囊内密度均匀，CT值与水接近。状淋巴管瘤为多发迂曲扩张的较大淋巴管形成，病灶囊腔较囊性淋巴管瘤小，边缘不规则，部分可沿组织间隙延伸、包绕。与邻近组织分界欠清。,血管淋巴管瘤,血管淋巴管瘤CT表现依其淋巴管和血管构成比例不同而表现不一，以淋巴管瘤为主者表现与淋巴管瘤相似，以血管瘤为主者则表现与血管瘤相近。平扫为较低密度灶，密度均匀，增强动脉期后有不同程度强化，部分

11、可见边缘强化向中心充填，延迟后门脉期病灶可见不同程度强化。,脾错构瘤,CT表现,脾脏血管肉瘤,血管肉瘤十分罕见，属脾原发性非网织细胞性恶性肿瘤。临床症状多有腹痛、发热、贫血及血小板减少等，预后较差。CT表现为脾肿大，并见单发或多发大小不等、边界不清的结节状低密度灶，有时可见出血征象。当肿块内有钙化或含铁血黄索沉着时，CT值可高达100HU以上。增强后病灶强化较明显，常伴腹膜后淋巴结肿大。脾血管肉瘤需与血管瘤鉴别，后者多无临床症状。病灶轮廓较光滑、清楚。,病理,发现时多伴有肝转移，预后差，6个月生存率仅20。有作者认为可能与钍的过度照射和乙酰氯的作用有关。脾脏增大，病灶大小不等，内有实质和脾脏增

12、大，病灶大小不等，内有实质和囊性混合成分，无包膜，肿瘤内常有出血坏死细胞学：内皮细胞不典型增生，核异常，细胞排列紊乱,影像诊断,CT：平扫脾脏不均匀增大，肿瘤单发，少数多发，呈低密度，圆形或椭圆形，境界不清出血时其内可见高密度区。有时可见钙化。增强扫描酷似血管瘤，但其不规则增强征象更明显为与之不同。因其转移早，检查时仔细观察肝内有无转移，后腹膜淋巴结有无增大，对诊断很重要。MR：T1Wl呈低信号，T2WI呈明显的高信号。但信号不均匀。瘤内出血可清楚显示。增强扫描与CT所见相同，,鉴别,主要与血管瘤鉴别：增强扫描酷似血管瘤，但其不规则增强征象更明显。此外血管肉瘤有一下特点：常有囊变。较早发生转移

13、。应注意肝、腹膜后淋巴结。常伴血液异常，如贫血或消耗性凝血。与放射性物质钍过度照射有关。,脾淋巴瘤,脾淋巴瘤分脾原发性淋巴瘤及全身性淋巴瘤脾浸润两种。分为Hodgkin(HD)病和非Hodgkin淋巴瘤(NHL)两大类。据统计，HD中约40于开始即有脾浸润，70于尸解中可见脾浸润；NHL中约67有脾浸润。病理上分为四型：均匀弥漫型，弥漫性脾肿大，无明显肿块形成粟粒样结节型多肿块型，210cm大小肿物。巨块型，孤立性大肿块。,CT诊断,平扫可见比脾实质密度稍低的单发或多发性低密度占位性病变。边缘很不清晰楚。于增强扫描后，因密度差加大，病变显示得比较清楚。孤立性大肿块之淋巴瘤非常少见，可轻至中度强

14、化，不易与脾内其他占位性病变相鉴别。全身性淋巴瘤还表现为：弥漫性脾浸润，呈小结节状。23结节在Icm以下，CT难以显示，只显示脾肿大。虽证实有脾浸润，但脾大小在正常范围。脾门部淋巴腺肿大。,MR诊断,T1WI呈等信号或等低混合信号，与正常组织分界不清；T2WI肿块信号略高于脾，也可略低于脾，定性诊断困难。增强扫描：弥漫型表现为脾肿大、内有不规则高或低信号区域；肿块型表现为高信号脾脏衬托下的低信号病灶，可多发分布于整个脾脏，或为局灶性的大肿块。,鉴别诊断：,脾淋巴瘤的影像学表现无特征性，需综合临床其他资料，进行分析确定诊断及与其他疾患鉴别。注意与脾转移瘤鉴别诊断。累及脾脏的巨块或多肿块型淋巴瘤，

15、平扫时病灶可以是等密度或略低密度，而增强后正常脾脏表现为高密度，病灶区域强化不明显，延迟边缘无强化。呈地图样改变。可能较有特征。,脾转移瘤,病理表现转移瘤可发生在脾脏的静脉窦、红髓、白髓和小梁血管等处。呈结节型或弥漫登，大小不等，境界清楚。大结节可伴有液化坏死，广泛性转移瘤可致脾脏均一性增大。临床多有肿瘤病史，常伴有消瘦、乏力、低热、贫血等恶性肿瘤的晚期表现。少数病人可有左上腹不适或疼痛。体检可发现脾脏增大。,CT表现,脾脏正常大小或轻至中度增大，一般仍保持正常轮廓。脾脏内低密度、轮廓清或不清的占位病灶，大小和数量不等。CT值平均为25Hu，亦可呈囊变。少数可呈等密度，平扫不能发现。增强后病灶

16、较正常脾实质密度稍低。,注意点,血行转移灶往往在脾脏实质内，脾脏边缘较光整。而直接侵犯者，脾脏边缘往往不规则。源于胰腺、消化道、卵巢的转移瘤由于含有粘液成分，可出现牛眼征。黑色素瘤转移灶常伴出血，平扫时能见脾脏内高密度影。脾脏转移的病人多数伴有肝转移。,脾脏增大,脾脏弥漫性疾病多表现为脾肿大。脾脏大小个体差异较大，解剖学测量脾脏的平均长10.5cm，宽6.5cm，厚2.5cm，最大径超过15cm者肯定增大。症状和体征：部分患者无明显自觉症状。脾肿大病因不同而致临床症状各异。深吸气时，脾脏触诊在肋缘下超过23cm。叩诊时，脾浊音区相应扩大。,病因,感染性病变：血液系统病变：充血性脾脏肿大：结缔组

17、织病：,感染性病变：,感染性病变可引起脾脏非特异性增大，如亚急性细菌性内膜炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染及寄生虫（疟疾、血吸虫）、肉芽肿性病变（结核、组织胞浆菌病、结节病）等。急性期可引起脾脏增大，愈合期脾脏可以正常大小。有时可见针尖样大小钙化，常见于结核。艾滋病亦可引起脾脏增大。,血液系统病变：,血液系统病变可以引起脾脏增大，特别是骨髓增生性病变，包括慢性髓细胞性白血病、霍奇金病弥漫浸润、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、骨髓外化生等。异合型镰状细胞贫血患者，脾脏可以增大，但常伴有反复梗死和血肿，最终导致脾脏萎缩。,充血性脾脏肿大：,进行性肝硬化伴门静脉高压或脾静脉梗死和血栓形成可是脾

18、脏肿大。CT除了发现脾脏增大外，还能发现肝脏呈结节状改变、尾叶增大、腹腔积液、胃底和食管下端静脉曲张和增粗扭曲的侧支循坏血管。,结缔组织病：,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎可致脾脏增大。此外代谢性病变，如糖尿病等也可导致脾脏增大。,影像诊断,X线平片：脾脏X线测量长径超过15cm，宽径超过8cm可诊断脾肿大。明显增大时可引起左膈升高，胃泡右移，左肾轮廓影向内下方移位。消化道钡餐造影：可显示脾大对胃肠道的压迫、推移征象，结肠脾曲下移，相应的横结肠上缘出现压迫。MRI检查：单纯性脾肿大MRI信号强度均匀。,CT表现：,1.CT平扫：显示弥漫性脾肿大的程度、形态、实质密度变化及周围组织和器官的压迫推移征象。1)长径超过10cm，短径超过6cm，上下方向长度超过15cm即为脾肿大。2)横断面图像上以5个肋单元作为标准，超过者为脾肿大。若肝下缘消失的层面上，脾下缘仍能见到则可认为脾向下增大。3)当脾脏密度高于肝脏密度时，提示有肝脏弥漫性病变。2增强扫描：动脉期脾脏呈斑片状不均匀强化，静脉期及平衡期强化密度逐渐均匀。,