脑出血院前急救.ppt
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1、脑出血的院前急救,定义、流行病学及危害,脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指小动脉 小静脉破裂等原因引起的脑实质出血。欧美国家 ICH 约占卒中的10%17%,亚洲人群发病率远高于欧美国家,中国的发病比例高达 18.47%。ICH 起病 30d 内的死亡率高达40%50%,6 个月的致残率高达 80%,死亡率和致残率与脑出血的部位和出血量相关。,高 血 压,是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素,占ICH病因的75%。高血压增加ICH的危险,尤其是55岁以上未服用降压药者或吸烟者。,高血压脑出血的发病机制,高血压引起脑部小动脉壁上的微动脉瘤形成,当血压骤升
2、导致微小动脉瘤破裂出血;高血压引起脑小动脉痉挛,导致远端脑组织缺氧、坏死、点状出血和脑水肿,继而大片出血;高血压引起小动脉壁玻璃样变、纤维样坏死或透明性变而变薄形成小动脉瘤或夹层动脉瘤;由于脑内动脉壁的薄弱,中层肌细胞及外膜结缔组织均少,且无外弹力层,这也是脑出血明显多于内脏出血的原因;大脑中动脉与其发出的深穿支(如豆纹动脉)呈直角,因压力的变化造成该分支动脉破裂出血。,豆 纹 动 脉,脑血管淀粉样变(CAA),是指嗜刚果红的淀粉样蛋白沉积在脑皮质和软脑膜血管壁内,长期以来被认为是无高血压或凝血障碍老年人ICH的病理基础。,低胆固醇血症,大量研究证实血清胆固醇小于4.1mmol/L时,ICH发
3、病率高,死亡率高,特别是伴有高血压、遗传因素如编码亚基因子的变异者更是如此。,血管结构病变,动脉瘤破裂引起10%ICH。血管畸形可引起45%的ICH,是引起年轻患者ICH的常见原因。海绵状血管瘤、烟雾病、静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘、肿瘤是引起小部分ICH的病因。,动 脉 瘤,动 脉 瘤,动静脉畸形,动静脉畸形,烟 雾 病,硬脑膜动静脉瘘,静脉窦血栓,以前的缺血性中风,大面积脑梗、溶栓或非溶栓可造成ICH。心肌梗死病人接受全身溶栓治疗。以前脑梗死可使ICH发生率增加522倍。,凝 血 病,凝血功能障碍、使用抗凝药物,等血液学病因占ICH8%左右。其中华法令抗凝者最多见。肾衰肝素化透析者也较常见。
4、,药 物 滥 用,占0.5%在青少年或年轻人群中多见,尤其是可卡因和苯丙胺的滥用,去甲麻黄碱,升压药或肾上腺素能激动剂也可引起ICH,尤其是长期大量应用时。,酗 酒,酗酒在西方国家很常见,可增加脑出血和蛛网膜下腔出血的风险;最近芬兰的一个大样本荟萃研究发现酗酒与ICH呈“I”型量效关系,但趋势不明显。,ApoE等位基因,ApoE等位基因2和4是与脑出血密切相关的基因类型。,出血部位分布,基底节:70%脑叶出血1020%小脑出血:10%脑干出血:10%脑室出血:较少。,基底节及丘脑出血,脑室出血及脑干出血,小脑及皮层出血,出 血 方 式,血管破裂 高血压、AVM、CAA和动脉瘤;点状、环状出血
5、栓塞、血液病、感染等;瀑布或雪崩式出血 附近血管因机械压迫、扭曲而破裂;因缺血、缺氧而坏死所致。,脑血管解剖,颈内动脉的分段(正、侧位观)C5 颈动脉管段;C4 海绵窦段;C3 前膝段;C2 交叉池段;C1 后膝段,颈内动脉正常DSA表现,椎动脉,V1 横突孔段;V2 横段;V3 寰椎段;V4 枕骨大孔段;V5 颅内段;,正常椎动脉DSA表现(右侧),诊断依据,发病形式:多数患者动态下起病,少数患者静态下起病。症状:多数表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体无力、感觉异常、言语不清、大小便失禁、意识不清、颈项强直等症状,多数患者有血压升高,部分患者有癫痫发作。影像学检查:首选头颅CT。,鉴别诊断
6、,脑梗死:多数静态下急性起病,少数动态下起病,局灶症状有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,少数患者有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状,头部CT或MRI有助于鉴别诊断。蛛网膜下腔出血:活动状态下急性起病,头痛剧烈,多伴有恶心、呕吐症状、脑膜刺激征明显,可伴有意识障碍,头部CT可明确诊断,如有疑问可行腰穿。外伤性脑内血肿:结合外伤史,临床表现及头部CT可明确诊断。中毒性疾病:一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等,根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。代谢性疾病:低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症,根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。,各部位脑出血的诊断要点,壳核出血 1.对侧肢体偏瘫,优势半球
7、侧出血常出现失语;2.对侧肢体感觉障碍,主要是痛温觉障碍;3.对侧偏盲;4.凝视麻痹,双眼持续向出血侧凝视;5.尚可出现失用、记忆、计算力障碍或意识障碍。,丘脑出血,1.丘脑性感觉障碍:对侧半身深、浅感觉减退,感觉过敏或自发性疼痛;2.运动障碍:出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪,多为下肢重于上肢;3.丘脑性失语:言语缓慢而不清,重复性语言,发音困难,复述差,朗读正常;4.丘脑性痴呆:记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格异常;5.眼球运动障碍:眼球向上注视麻痹,常向内下方凝视。,脑干出血,中脑出血 1.突然出现复视、眼睑下垂;2.一侧或两侧瞳孔扩大,眼球不同轴、水平或垂直震颤、同侧肢体共济失调;
8、3.严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。,脑干出血,脑桥出血 突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。出血量大时患者很快出现意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍、多迅速死亡,并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等、出血量少时可表现为闭锁综合征。,脑干出血,延髓出血 1.突然意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则,心律失常继而死亡;2.轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。,小脑出血,1.突发眩晕、恶心、呕吐、后头部或枕部疼痛,无偏瘫;2.眼颤、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低,颈项强直;3.头颅CT提示:小脑半球或蚓部高密度影;四脑室,脑干受压。,脑叶出
9、血,额叶出血 1.前额痛、恶心、呕吐,癫痫发作较多见;2.对侧偏瘫、精神障碍;3.优势半球侧出血可造成运动性失语。顶叶出血 1.偏瘫较轻、而偏侧感觉障碍显著;2.对侧下象限偏盲;3.优势半球侧出血时可出现混合性失语。,脑叶出血,颞叶出血 1.对侧中枢性面、舌瘫及上肢为主的瘫痪;2.对侧上象限盲;3.优势半球侧出血时可出现感觉性失语或混合性失语;4.可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。枕叶出血 1.对侧同向性偏盲,黄斑回避,可有一过性视物黑朦和视物变形;2.多无肢体瘫痪。,脑室出血,突然头痛、呕吐,迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深;双侧瞳孔可缩小,四肢肌张力增高,病理反射阳性;常出现丘脑下部受损的症状和体征:如
10、上消化道出血,中枢性高热,大汗,应激性溃疡,急性肺水肿,血糖增高,尿崩等;脑脊液压力增高呈血性;轻者表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,无局限性体征;临床上易误诊为蛛网膜下腔出血;头颅CT可鉴别诊断。,脑出血常见病因的诊断线索,高血压脑出血 1.50岁以上者多见;2.高血压病史;3.常见出血部位是:壳核、丘脑、小脑、脑桥;4.无脑血管淀粉样变,脑外伤等病因引起出血的证据。脑血管畸形出血 1.年轻人多见;2.常见出血部位是额叶;3.影像学可发现异常血管影像;4.DSA可确诊。,脑出血常见病因的诊断线索,脑淀粉样血管病 1.多见于老年患者或脑出血家族史患者;2.多无高血压病史;3.常见出血部位是脑叶
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