脊髓解剖与定位.ppt

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1、脊髓解剖与定位,神经系统nervous system,淄博 窦鹏,脊髓的解剖与定位,几个问题：脊髓定位时，损害平面要比感觉障碍平面高1-2节。为什么？解剖学基础为何？脊髓半切时，同侧中枢瘫、深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。括约肌有无受累？触压觉呢？为什么？髓内占位性病变多自上肢向下肢发展，髓外占位多自下向上发展，少数情况下却恰恰相反。为什么？何为分离性感觉障碍？节段性分离性感觉障碍？节段性对称性分离性感觉障碍？各见于什么情况？如何正确对待浅感觉检查？,一、脊髓的位置与外形,位置：脊髓位于椎管内。上端在枕骨大孔处与延髓相连，成人脊髓下端平对第1腰椎体下缘，全长42-45cm左右；新生儿下端平对第3腰

2、椎体。,一、位置和外形,外形：呈前后略扁的圆柱形。两个膨大 六条纵沟(八条）脊髓圆锥 终丝,一、位置和外形,两个膨大：颈 膨 大：C4-T1腰骶膨大：L1-S2,一、位置和外形,脊髓圆锥：腰骶膨大向下急剧缩小的一个圆锥形末端。,终丝：脊髓圆锥向下延为一根细长的无神经组织的丝，止于尾骨背面的骨膜。,一、位置和外形,前正中裂：前面正中较明显的沟。后正中沟：后面正中较浅的沟。,一、位置和外形,前外侧沟:脊神经前根附着。后外侧沟：脊神经后根附着。,一、位置和外形,脊神经节：后根上的膨大，内含感觉神经元胞体。,一、位置和外形,二、脊髓节段与椎骨的关系,二、脊髓节段与椎骨的对应关系,脊髓节段：每对脊神经根

3、的根丝相连的一段脊髓，共31个节段。,马尾：腰、骶、尾神经根在椎管内几乎垂直下行，围绕终丝周围形成的马尾状结构。,二、脊髓节段与椎骨的对应关系,腰椎穿刺：第3、4腰椎间或第4、5腰椎间穿刺。,二、脊髓节段与椎骨的对应关系,脊髓节段与椎骨的对应关系(成人)：,二、脊髓节段与椎骨的对应关系,C14与同序椎骨相对应；C58、T14与同序椎骨上一节椎体相对应；T58与同序椎骨上两节相对应；T912与同序椎骨上三节相对应；L15平对1012椎体；S15、Co与第1腰椎椎体相对应。,三、脊髓的内部结构,三、脊髓的内部结构,中央管 中间带前角（前柱）前索后角（后柱）后索侧角（侧柱）外侧索 白质前连合 网状结

4、构,三、脊髓的内部结构,中央管：脊髓中心部，纵贯脊髓全长，向下达脊髓圆锥处，扩大称为终室。内含脑脊液。,三、脊髓的内部结构,灰质：中央管周围，呈“H”形，由神经细胞的胞体及纵横交织的神经纤维构成。白质：位于灰质的周围，主要是纵行排列的纤维束。,三、脊髓的内部结构,(一)灰质,1.前角：宽短，颈膨大和腰骶膨大处特别发达。,三、脊髓的内部结构,(一)灰质,运动神经元：分布于梭外肌纤维，传递随意运动冲动；运动神经元：散在于-运动神经元之间，分布至梭内肌纤维，维持肌张力。,Renshaw细胞：接受-运动神经元的返回侧支，对其有抑制作用,形成负反馈环路。,1.前角：,三、脊髓的内部结构,(一)灰质,侧角

5、(中间外侧核)中间内侧核骶副交感核 C8、T1侧角发出的交感纤维，支配同侧瞳孔开大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺；C8L2侧角内主要是交感神经细胞，发出的纤维支配内脏、腺体功能；S24侧角为脊髓的副交感中枢，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺。中央灰质(灰质前连合 灰质后连合),三、脊髓的内部结构,(一)灰质 2.中间带,边缘核,3.后角：,三、脊髓的内部结构,(一)灰质,胶状质,固有核,胸核,Rexed 板层理论板层(后角边缘核)海绵状,内含大中小神经元.接受后根传入纤维板层(胶状质)占后角头之大部,小细胞,无有髓纤维,与痛觉信息分析加工有关。板层-与,层平行,细胞形态多样。

6、板层-较厚，以圆形、三角形细胞居多。板层,(后角固有核)此二层均接受大量后根传入f。板层-相当于后角头,接受皮肤外感受性(痛温触压)纤维.故属于外感受区。,三、脊髓的内部结构（一）灰质,板层后角颈部,除颈髓都分内外两部，外侧部称网状核，颈髓明显,细胞较大；内侧占2/3，与后索分界清。板层-后角基部,颈,腰骶膨大明显，分内、外两部。-层接受后根本体感觉性初级传入纤维,大脑皮质运动区,感觉区和皮质下结构的下行纤维.与调节运动有关。,三、脊髓的内部结构（一）灰质,板层-中间带大部,胸核(背核,Clarke柱)C8-L3节段,中间内侧核,占脊髓全长,接受后根内脏感觉纤维.中间外侧核位于T1-L2orL

7、3节段的侧角,是交感神经节前神经元胞体所在部位.在S2-S4外侧部有骶副交感核,是副交感神经节前神经元胞体所在部位.,三、脊髓的内部结构（一）灰质,板层-在脊髓胸段位于前角底部,在颈腰膨大位于前角内侧部.细胞为中间神经元.接受邻近板层纤维及下行纤维（如网状脊髓束、前庭脊髓束、内侧纵束）的终末,发出纤维到层,影响两侧运动神经元.,三、脊髓的内部结构（一）灰质,板层-由前角运动神经元和中间神经元组成.位于前角的最腹侧，分为内侧群(前角内侧核)支配躯干固有肌和外侧群(前角外侧核)支配四肢肌.前角运动神经元分为-运动神经元,-运动神经元,Renshaw细胞,三、脊髓的内部结构（一）灰质,三、脊髓的内部

8、结构（一）灰质,前角运动神经元-运动神经元,-运动神经元,Renshaw细胞Renshaw细胞接受-运动神经元轴突的侧支,发出轴突与同一个或其他的-运动神经元形成突触,对-运动神经元起抑制作用,中间神经元,板层-位于中央管周围,包括灰质前后连合,接受某些后根的纤维终止。,三、脊髓的内部结构（一）灰质,三、脊髓的内部结构（二）白质,由许多纤维束组成上行纤维束(感觉传导束):感觉信息脑下行纤维束:脑的神经冲动脊髓固有束:起止均在脊髓内,完成阶段内或阶段间反射活动,三、脊髓的内部结构（二）白质,三、脊髓的内部结构（二）白质,三、脊髓的内部结构（二）白质,三、脊髓的内部结构,（二）白质 A.上行纤维束

9、,1、薄束 T5 以下 楔束 T4 以上,传导意识性本体感觉,2、脊髓小脑前束 脊髓小脑后束,传导非意识性本体感觉,3、脊髓丘脑侧束传导痛温觉 脊髓丘脑前束传导粗触觉，压觉,三、脊髓的内部结构（二）白质 A.上行纤维束,薄束和楔束起止:薄束成自T5以下脊神经节细胞的中枢突,楔束成自T4以上脊神经节细胞的中枢突.止于延髓薄束核,楔束核位置:脊髓后束T5以下只有薄束,T4以上薄束在内，楔束在外。功能:传导同侧本体感觉和精细触觉。,三、脊髓的内部结构（二）白质 A.上行纤维束,薄束与楔束,三、脊髓的内部结构（二）白质 A.上行纤维束,脊髓小脑前、后束起止:脊髓小脑后束起于同侧板层的背核小脑下脚小脑皮

10、质(仅见于L2以上脊髓阶段)脊髓小脑前束起自腰骶膨大节段板层-小脑上脚小脑皮质位置:外侧束周边功能:传导下肢和躯干下部的本体感觉和外感觉信息至小脑(非意识性本体感觉),后束-与肢体个别肌的精细运动和姿势协调有关；前束-与整个下肢的协调运动有关。,三、脊髓的内部结构（二）白质 A.上行纤维束,脊髓小脑前、后束,三、脊髓的内部结构（二）白质 A.上行纤维束,脊髓丘脑束(脊髓丘脑侧束、前束)起止:起于脊髓灰质，-层,纤维经白质前连合交叉后在上一节对侧半外侧束和前束上行，至脑干下部(脊髓丘脑前束加入内侧丘系)脊髓丘脑侧束组成脊丘系，二者均止于丘脑腹后外侧核。位置:侧束位于外侧束的前半部；前束位于前索。

11、功能:传导身体对侧痛温觉(脊髓丘脑侧束)和粗触压觉(脊髓丘脑前束)，据认为痒觉也系由脊髓丘脑前束传导。,三、脊髓的内部结构（二）白质 A.上行纤维束,脊髓丘脑侧束、前束,B.下行纤维束,1、皮质脊髓束 2、红核脊髓束3、前庭脊髓束4、顶盖脊髓束5,网状脊髓束6,内侧纵束,皮质脊髓侧束皮质脊髓前束,三、脊髓的内部结构（二）白质,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,皮质脊髓束起止:起于大脑皮质中央前回和中央旁小叶前部延髓锥体 大部分交叉至对侧(组成皮质脊髓侧束)(少量未交叉的纤维组成皮质脊髓前束)(还有少量不交叉的纤维称Barne前外侧束)直接到达同侧脊髓灰质前角运动神经元。位置:皮质脊

12、髓侧束脊髓外侧索后部 皮质脊髓前束前索最内侧 Barne前外侧束侧束前外侧部功能:支配上下肢的前角运动神经元只接受对侧半球的纤维,支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,皮质脊髓束,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,红核脊髓束起止:起于中脑红核尾侧大细胞部，于上丘下部平面交叉，组成被盖腹侧交叉，后下行于脊髓外侧索皮质脊髓侧束前部至板层-(上3个颈髓段)位置:外侧索功能:兴奋对侧屈肌运动神经元,抑制伸肌运动神经元,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,红核脊髓束、网状脊髓束,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,前

13、庭脊髓束起止:起于前庭神经外侧核，在同侧前索外侧部脊髓丘脑前束后部下行，止于板层，部分止于板层位置:同侧前索外侧部功能:兴奋同侧伸肌运动神经元,抑制屈肌运动神经元,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,网状脊髓束起止:起于脑桥和延髓网状结构大部分在同侧下行，止于板层,位置:前索和外侧索前内侧部功能:主要对近端肌肉运动的控制,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,红核脊髓束、网状脊髓束,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,顶盖脊髓束起止:起于中脑上丘，在上丘下部平面导水管腹侧交叉，组成被盖背侧交叉，后行于脊髓前索皮质脊髓前束

14、前外侧部，止于上颈髓段板层,位置:前索功能:兴奋对侧颈肌,抑制同侧颈肌,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,三、脊髓的内部结构（二）白质 B.下行纤维束,内侧纵束起止:大部分来自前庭神经核,以及网状结构,中脑中介核,后连合核等，此束纤维大部分来自同侧，亦有部分来自对侧，止于板层,前角运动神经元。（脊髓的内侧纵束应该系内侧纵束降部，又称前庭脊髓内侧束）位置:前索近白质前联合，皮质脊髓前束背侧。功能:协同眼球的运动和头颈部的运动,四、脊髓的功能,四、脊髓的功能,传导功能反射功能完成反射的结构:脊髓灰质,固有束,前后根节段内反射单突触反射节段间反射多突触反射(传入神经元 中间神经元 传出神

15、经元)躯体反射(骨骼肌)牵张反射(单突触反射,深反射,肌张力反射),屈曲反射(多突触反射),浅反射内脏反射竖毛反射,膀胱排尿反射,直肠排便反射病理反射有些反射正常情况下被大脑下行传导束抑制,只有当上运动神经元受损时,下运动神经元失去了高级中枢的控制,才表现出来的反射(Babinski征)低级中枢排尿、排便中枢性功能活动中枢调节血管舒缩中枢瞳孔散大中枢,一、脊髓反射,1、牵张反射（包括深反射和肌张力反射）,肌肉、肌腱,脊N后根,-运动N元,脊N前根,肌肉收缩,深反射（腱反射）：,2、屈曲反射,皮肤,脊神经后根,后角,中间神经元,-运动神经元,肌肉收缩,脊神经前根,五、脊髓损伤的定位诊断,五、脊髓

16、损伤的定位诊断,脊髓震荡：与脑震荡相似，是脊髓暂时性功能丧失，无器质性损伤，脊髓功能可在短时间内恢复。脊髓休克：脊髓受到创伤或病理损害时出现的表现。在休克期内表现在运动、感觉、反射和自主神经系统的一系列变化。其障碍范围与脊髓损伤的部位和严重程度有关。高位和中位颈髓损伤有四肢瘫，低位损伤可表现为双下肢瘫。瘫痪以下肌张力低下或消失，损伤阶段以下深、浅感觉丧失，腱反射消失，病理反射阴性及尿潴留。休克期一般持续2-4周，其后反射可逐渐恢复，恢复顺序一般由低位到高位，由远端向近端。提睾反射最早出现。脊髓休克后如反射已恢复，而感觉运动仍处于完全丧失状态，预示完全性脊髓损伤。,五、脊髓损伤的定位诊断,脊髓全

17、横断：脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运动丧失，反射消失，处于脊髓休克状态。数周至数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传导束很难再生，脊髓又失去了脑的易化和抑制作用，因此恢复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的感觉和运动不能恢复。脊髓半横断：布朗-色夸综合症 伤侧平面以下位置觉,震动觉精细辨别觉丧失,同侧肢体硬瘫,伤侧平面以下对侧身体痛温觉丧失，双侧触觉保留。脊髓前角损害：呈节段性下运动神经元瘫痪，表现为这些细胞所支配的骨骼肌呈弛缓性瘫痪，肌张力低下，腱反射消失，肌萎缩，无病理反射，但感觉无异常。如脊髓灰质炎（小儿麻痹症）、进行性脊肌萎缩等。脊髓后角损害：病灶侧相应皮节出现同侧

18、痛温觉缺失、触觉保留的分离性感觉障碍，常见于脊髓空洞症、早期髓内肿瘤等。,五、脊髓损伤的定位诊断,脊髓侧角损害：C8-L2侧角是脊髓交感神经中枢，受损出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍。C8-T1病变时出现Horner征。S2-S4侧角为副交感中枢，损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。脊髓中央管附近损害：由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合处交叉，该处病变产生双侧对称性分离性感觉障碍痛温觉减弱或消失，触觉保留，常见于脊髓空洞、脊髓中央管积水或出血管疾病。脊髓前索损害：脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下粗触觉障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴有感觉过敏。皮

19、质脊髓前束系两侧支配一般不会出现受损表现。脊髓后索损害：薄、楔束损害时出现振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调，由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤上书写的字和几何图形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。脊髓侧索损害：脊髓侧索损害导致同侧肢体病变水平以下上运动神经元性瘫痪和对侧肢体痛温觉障碍。,五、脊髓损伤的定位诊断,脊髓束性损害：以选择性侵犯脊髓内个别传导束为特点，如薄、楔束损害出现 深感觉障碍；锥体束损害出现中枢性瘫 痪；脊髓小脑束损害出现小脑性共济失调等。前脊髓损伤综合征：损伤平面以下出现四肢瘫，浅感觉如痛温觉丧失，而位置觉等深感觉存在。括约肌功能也有障碍。后脊髓损伤综合征：表现为

20、感觉障碍和神经根刺激症状。损伤平面以下深感觉障碍，也可出现颈部及上肢对称性疼痛。中央脊髓损伤综合征：这种损伤比较多见，多由颈椎过伸造成。其临床特点为上下肢瘫痪程度不一样，上肢重于下肢，也可两下肢无瘫痪，上肢为下运动神经元损伤表现，而下肢为上运动神经元损伤表现。手部功能障碍较明显，有的出现手内在肌萎缩，恢复困难。,五、脊髓损伤的定位诊断,高颈髓损害表现(C14)：四肢呈上运动神经元性瘫痪损害平面以下各种感觉缺失大小便功能障碍其他：C35损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困难；三叉神经脊束核受损，可出现同侧面部外侧痛温觉丧失（葱皮样感觉障碍）；副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌和斜方肌无力和萎缩等。,五、脊髓

21、损伤的定位诊断,颈膨大损害表现(C4T1)：双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪病变平面以下各种感觉缺失大小便功能障碍上肢有节段性感觉减退或消失，肩部及上肢根痛C8T1侧角受损时产生同侧Horner征,五、脊髓损伤的定位诊断,胸髓损害表现(T212)：双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫)病变平面以下各种感觉缺失出汗异常，大小便障碍伴相应胸腹部根痛或束带感特殊体征：比弗征。腹壁反射有助于下胸髓定位。,五、脊髓损伤的定位诊断,腰骶膨大损害表现(L1S2)：受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪双下肢及会阴部感觉丧失。大小便功能障碍。损害平面在L24时膝反射消失；在S12时踝反射消失；S13受损出现阳痿.,五、脊髓损伤的定位诊断,脊髓圆椎损害表现(S35和尾节)：无下肢瘫痪及锥体束征肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布髓内病变可有分离性感觉障碍肛门反射消失和性功能障碍圆锥病变可出现真性尿失禁,五、脊髓损伤的定位诊断,马尾神经根损害表现：损害症状及体征可为单侧或不对称根痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿下肢可有下运动神经元性瘫痪大小便功能障碍常不明显或出现较晚,神经系统nervous system,谢谢！,