皮肤科急诊诊断及救治原则.ppt

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1、皮肤科常见急重症及处置要点,你为什么做皮肤科医生？,皮肤科没急诊，值夜班时能睡觉皮肤病难根治，病人一生都要求你皮肤科没重病人，不会死人,大疱性表皮松解坏死型药疹,皮肤科急诊、危重患者,急诊量,危重患者,皮肤科急重症的范围,1.起病急、发展快、症状严重、需要尽快处理的皮肤性病2.慢性皮肤性病恶化或转为急重型的阶段3.内科系统某些急症可能出现的皮肤病变,皮肤科急诊,急性过敏：急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性 休克、Stevens-Johnson综合征、大疱性表皮 松解坏死型药疹瘙痒性皮肤病：瘙痒症、神经性皮炎急性感染：蜂窝织炎、病毒疹、水痘-带状疱疹昆虫叮咬：蜂蜇伤、疥疮、虫咬皮炎其他：红皮病、天疱

2、疮等,皮肤科急诊2419例统计分析（中国医科大学附属第一医院皮肤科）,1.急性荨麻疹（包括过敏性休克，血管性水肿等）2.虫咬皮炎（丘疹性荨麻疹）3.药疹（包括重症TEN等）4.接触性皮炎5.带状疱疹6.丹毒7.风疹8.麻疹9.水痘10.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征11.蜂蜇伤12.过敏性紫癜（腹型）,皮肤科急诊病种,皮肤科急诊,常见皮肤科急诊,急性荨麻疹Acute Urticaria,药物：青霉素、血清制品、疫苗食物：动物性蛋白、植物吸入物：尘螨、真菌、花粉物理因素：冷、热、压迫、日光,急性荨麻疹-常见原因,急性荨麻疹-临床表现,风团,急性荨麻疹-临床表现,急性荨麻疹-临床表现,皮疹为风团发生迅

3、速，很快消退消退后不留痕迹病因查找较困难,急性荨麻疹-诊断,重症患者,腹型荨麻疹过敏性休克喉头水肿、窒息,急性荨麻疹,抗组胺药 第一代H1受体拮抗剂：苯海拉明、赛庚啶、扑尔敏等 第二代H1受体拮抗剂：咪唑斯汀、氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等肥大细胞膜稳定剂：富马酸酮替芬其它：维生素C、钙剂,急性荨麻疹-治疗,抗组胺药,扑尔敏：癫痫、青光眼/倾向、泌尿、幽门狭窄，心血管、甲亢、哮喘、新生儿、早产儿酮替芬片：3岁，孕妇、哺乳期氯雷他定：严重高血压&冠心病；泌尿系统、青光眼；皿治林：心脏，电解质紊乱（低钾）依巴斯汀片：2岁，肾功、低钾、轻中度肝功不全，QT延长,抗组胺药,盐酸西替利嗪：严重肝肾功不全

4、，饮酒者左西替利嗪：6岁，特殊遗传疾病（乳糖代谢障碍）、肝肾功不全异丙嗪（止痒、降温、止痛）：新生儿、早产儿苯海拉明：重症肌无力，闭角青光眼、泌尿，妊娠早期、哺乳期；慢性肺疾病、甲亢、幽门梗阻、下呼吸道感染、哮喘,过敏性休克急救,1.首选肾上腺素 皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.51ml，病儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离险期；2.纠正缺氧改善呼吸 氧气吸入，呼吸受抑制时，立即进行口对口呼吸，并肌注尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即气管插管或气管切开术；3.抗休克 立即给地塞米松510mg静脉注射，根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺

5、等。病人心跳骤停，立即行CPR；4.纠正酸中毒和抗组胺类药物；5.建立静脉通道6.密切观察病人生命体征、尿量等，确定生命体征平稳，必要时留观。,急性荨麻疹-治疗,腹型荨麻疹,解痉剂 阿 托 品：0.5mg，皮下注射 0.3mg，口服，3/d 山莨菪碱：5-10mg，肌注 5mg，口服，3/d糖皮质激素：地塞米松10mg，静脉注射抗组胺药,急性荨麻疹-治疗,过敏性休克或喉头水肿,立即皮下或肌肉内注射1：1000肾上腺素 0.5-1ml皮质类固醇激素：地塞米松5-10mg静推呼吸困难者：静推氨茶碱0.25g、吸氧必要时气管插管甚至气管切开注意维持血压,血管性水肿Angioedema,血管性水肿,又

6、称巨大性荨麻疹，是一种发生于疏松组织或黏膜的局限性水肿病因及发病机理类似于荨麻疹好发于组织疏松部位如眼睑、口唇、外阴等处严重者可伴发喉头水肿，甚至窒息,血管性水肿-临床表现,血管性水肿-治疗,与急性荨麻疹相同,重症药疹Severe Drug Eruption,药疹-概念,药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后所引起的皮肤、粘膜炎症反应,药疹-常见药物,1.解热镇痛药 吡唑酮类（安乃近）、水杨酸类（阿斯匹林）多见2.磺 胺 类 长效磺胺多见3.镇静安眠药 巴比妥类（苯巴比妥）多见4.抗 生 素 青霉素多见5.抗癫痫药物 卡马西平 拉莫三嗪,药疹-临床表现,固定型药疹,多形红斑型药疹,荨麻疹型药

7、疹,发疹型药疹,重症药疹,剥脱性皮炎型药疹Stevens-Johnson综合征大疱性表皮松解坏死型药疹药物超敏综合征,药疹-临床表现,剥脱性皮炎或红皮病型,药疹-临床表现,剥脱性皮炎或红皮病型,Stevens-Johnson综合征,药疹-临床表现,大疱性表皮松解萎缩坏死型,药疹-临床表现,药疹-诊断,用药史 注意交叉过敏及隐蔽形式的过敏突然出现全身性、对称性皮疹与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别 皮疹鲜红、瘙痒明显、停药后较快好转,药疹-治疗,立即停用可疑药物轻型药疹 抗组胺药、VitC、钙剂 静脉输液加速体内药物排泄 小、中等剂量糖皮质激素,药疹-治疗,重症药疹的救治,全身应用皮质类固醇激

8、素 早、足、短防止继发感染 预防为主维持水电、酸碱平衡加强护理 眼部、口腔、食道、外阴CRRT、血浆输注、IVIG,蜂蜇伤Bee Sting,蜂蜇伤,蜂毒生物胺类：组胺、儿茶酚胺、5-羟色胺、血清毒素激肽类：神经毒素、溶血毒素酶类：磷脂酶、蛋白酶、胆碱酯酶,蜂蜇伤,过敏反应溶血性贫血急性肾功能衰竭急性肝功能衰竭神经系统并发症心脏损伤,蜂蜇伤-临床表现,局部红斑、风团、水疱，中央有一瘀点高度水肿剧烈灼痒、刺痛严重者可出现全身症状、急性肾衰，甚至休克、死亡,蜂蜇伤-临床表现,蜂蜇伤治疗,拔除毒刺冲洗伤口：黄蜂蜇伤用醋酸或食醋 其它蜂蜇伤可选用肥皂水、3-10%氨水 或5%碳酸氢钠溶液冲洗伤口抗组胺

9、药、季德胜蛇药片1-2%利多卡因2 ml+地塞米松2 mg，局部皮下注射,过敏性休克 0.1%肾上腺素0.5 ml皮下注射 氢可的松100-200 mg或地塞米松5-10 mg急性肾功能衰竭 碳酸氢钠、甘露醇、速尿 血液透析 维持水电介质及酸碱平衡肝损伤 还原型谷胱甘肽,蜂蜇伤治疗,蜈蚣咬伤,蜈蚣咬伤是蜈蚣钩状毒爪刺入皮肤引起的皮肤损伤或全身中毒症状。螫伤部位出现两个瘀点，周围呈水肿性红斑。常继发淋巴结和淋巴管炎。自觉剧痛、瘙痒，严重者可出现全身症状,立即用0.51的普鲁卡因局封，可止痛并防毒液进一步扩散局部搽3氨水或5碳酸氢钠溶液，一般不必湿敷，以防发生水疱可用季得胜蛇药，金黄膏涂于患处全身

10、症状明显时可用抗组胺药及蛇药片，出现严重中毒症状时要及时抢救,感染性疾病,细菌感染 SSSS，脓疱疮，丹毒、蜂窝织炎（抗感染，SSSS一般收入院或者急诊留观）病毒感染 水痘、带状疱疹、麻疹、风疹、幼儿急疹等（抗病毒，传染病范围内的嘱其传染科就诊）,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,病原菌：凝固酶阳性的第II噬菌体组金葡菌，可产生表 皮松解毒素 红斑基础上出现松弛性大疱，大片表皮剥脱、糜烂，类 似烫伤口周放射状皱纹、皲裂具有特征性多发于出生1-5周的婴儿全身症状，可导致死亡,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样

11、皮肤综合征,诊断及鉴别诊断,好发年龄皮损特点细菌培养,注意与大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹（TEN）鉴别,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,治 疗,抗生素 参照药敏试验 新青霉素II 50-100mg/kg，分4次给药 亚胺培南西司他丁 15mg/kg，每6-12小时给药局部治疗加强护理,带状疱疹Herpes Zoster,水痘（70%）,隐性感染（30%）,vzv,潜伏脊髓后根神经节,带状疱疹-发病机理,带状疱疹-临床表现,水痘,带状疱疹-临床表现,群集疱疹 带状分布单侧发病 剧烈疼痛,带状疱疹-临床表现,顿挫型带状疱疹 容易误诊为心绞痛、胆囊炎、急性阑尾炎、肋间神经痛、

12、坐骨神经痛等,带状疱疹-临床表现,带状疱疹-治疗,病因治疗：抗病毒药 阿昔洛韦、万乃洛韦（伐昔洛韦）、更昔洛韦、利巴韦林等病机治疗 免疫制剂 B族维生素 皮质类固醇激素：老年、严重皮损、无禁忌症对症治疗 止痛药 物理治疗、中医中药,病毒感染,1、排除传染病（水红花麻斑伤）；2、患儿多见，家长情绪比较紧张，要良好的沟通，消除疑虑，征得其对处理方案的理解和支持；3、继发感染时一并处理。,concept,注意,病毒感染鉴别,concept,手足口病,多见于学龄前儿童，尤以1-2岁多见潜伏期4-7天全身症状轻微硬腭、颊部、齿龈及舌部出现疼痛性小水疱，很快破溃形成溃疡，四周绕以红晕；掌、跖及指趾的背面及

13、侧缘丘疹及水疱，不易破，周围有红晕病程约1周，很少复发对症治疗，可应用抗病毒治疗,过敏性紫癜,过敏性紫癜,病因 感染、药物、食物发病机理 免疫复合物沉积于血管壁导致 的血管炎,过敏性紫癜临床表现,好发于20岁以下，特别是3-10岁儿童可触及性紫癜，针尖至黄豆大小瘀点、瘀斑、水疱、血疱甚至坏死、溃疡多见于双下肢，特别是小腿伸侧皮疹无症状或轻度瘙痒突然发生、成批出现、反复发作,过敏性紫癜临床表现,过敏性紫癜临床表现,过敏性紫癜临床表现,过敏性紫癜临床表现,关节痛胃肠道症状 腹型过敏性紫癜 脐周或下腹隐痛或绞痛，严重者可发生肠套叠、肠出血 或肠穿孔肾脏病变 紫癜性肾病风团，肌肉肿痛,过敏性紫癜诊断,

14、双下肢成批出现可触及性紫癜，反复发作，伴胃肠道或关节症状，甚至肾脏损害，血小板计数正常注意和变应性皮肤血管炎、血小板减少性紫癜和色素性紫癜样皮病等鉴别,过敏性紫癜治疗,降低小血管脆性：维生素C、钙剂、芦丁、双嘧达莫对症治疗：山莨菪碱、阿托品糖皮质激素：适用于关节型和胃肠型免疫抑制剂：适用于肾型 环磷酰胺、硫唑嘌呤禁食、铝镁加中医中药,丘疹性荨麻疹-虫咬皮炎Papular Urticaria,丘疹性荨麻疹,与昆虫叮咬有关多见于婴幼儿及儿童好发于躯干及四肢伸侧红色风团样损害，顶部可有小水疱剧烈瘙痒,丘疹性荨麻疹,丘疹性荨麻疹,丘疹性荨麻疹诊断,季节昆虫叮咬史皮损特点,鉴别诊断 荨麻疹 水痘,丘疹性

15、荨麻疹治疗,抗组胺药局部外用炉甘石洗剂或糖皮质激素注意处理继发感染呋喃西林溶液湿敷,发热,感染自身免疫性疾病肿瘤其他,发热待查诊断程序,针对原发病对症处理 物理降温：冰枕、冰袋、酒精擦拭 补液 退烧药物选择？,（一）滥用抗菌药物,1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。,不正确诊疗的情况和后果,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。,（二）滥用糖皮质激素,不正确诊疗的情况和后果,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度；3.诱发药物热；4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应等。,（三）滥用消炎退热药,不正确诊疗的情况和后果,谢谢,