煤矿特大安全生产事故典型案例课件.ppt
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1、煤矿事故调查与案例分析,案例分析的基本特点,案例分析不同于事故的调查与处理。事故的调查与处理是在有关领导部门和司法部的主持参与下,会同专家小组,对事故进行全面的现场勘查,证人询问,技术鉴定和现场模拟,在取得人证物证的基础上,提出事故的鉴定报告,并按法律程序提出事故处理方案。,而案例分析作为一种教学培训方法,进行案例分析时,已不可能进行事故的全面调查,而只能在原调查资料的基础上进行综合分析,它的重点是搞清事故原因和总结经验教训,找出防范措施;另一方面,案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案例分析,能最大限度地发挥反面教材的教育作用,能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。,1.案例分析
2、是对已经结案的事故进行综合分析,只能在原调查资料的基础上进行;2.案例分析的结论不具有法律效力,不能作为重新追查事故的依据;3.案例分析的重点是查清事故原因,透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律,总结经验教训,提出防范措施;4.通过案例分析,可以对一切与预防煤矿事故,加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。,案例分析的基本方法,1.技术分析法进行技术分析时,必须考虑各种因素,切忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术分析应注意以下要点:(1)违章行为分析:(2)设备、工具的安全检验及分析:(3)环境因素的综合分析:(4)劳动组合分析:,2.发生机理分析法:3.基本计算分析法:4.
3、责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任,重点是违章指挥和违章作业人员。,事故调查的目的,事故调查处理的主要目的是通过对事故的调查,查清事故发生的经过,科学分析事故原因,找出发生事故的内外关系,总结事故发生的教训和规律,提出有针对性的措施,防止类似事故的再度发生。,煤矿事故调查的依据,煤矿生产安全事故报告和调查处理规定(二八年十二月十一日)生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故报告和处理规定(废止)特别重大事故调查程序暂行规定企业职工伤亡事故分类,事故分级,根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失,煤矿事故分为以下等级:(一)特别重
4、大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;(二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;(三)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;(四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。,事故调查的权限,特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查,或者根据国务院授权,由国家安全生产监督管理总局组织国务院事故
5、调查组进行调查。重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查。较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查。一般事故中造成人员死亡的,由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查;没有造成人员死亡的,煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单位组织事故调查组进行调查。,事故调查程序,事故调查组的职责,查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况确定事故责任者提出事故处理意见和防范措施的建议写出事故调查报告,事故调查报告的内容,背景信息(事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人)事故描述(事故
6、发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量)事故原因(直接原因、间接原因)事故教训及预防事故发生的建议(采取措施、长期行动规划)事故责任人的处理建议事故调查组成员名单其他需要说明事项,事故原因分析时通常明确的内容,事故发生之前存在什么样的不正常不正常的状态是在哪儿发生的在什么时候首先注意到不正常的状态不正常状态是如何发生的事故为什么会发生事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)分析可选择的事件发生顺序,事故原因分析的基本步骤,整理和阅读调查材料分析伤害方式(受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为)确定事故的直接原因
7、:确定事故的间接原因:,事故发生的直接原因,是指直接导致事故发生的原因(是事故鉴定书结论)。事故发生的间接原因:是使直接原因得以产生和存在的原因。,物的不安全状态(机械、物质、环境),防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(无防护、防护不当);设备、设施、工具、附件有缺陷(设计不当、结构不合安全要求;强度不够;设备在非正常状态下运行;维修、调整不良);个人防护用品用具等缺少或有缺陷;生产(施工)场地环境不良。,人的不安全行为,操作错误,忽视安全、忽视警告造成安全装置失效使用不安全设备手代替工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀、坐不安全位置在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接
8、、清扫等工作有分散注意力行为不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错误,事故间接原因分析,技术和设计上有缺陷教育培训不够、未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力其他,事故性质和责任的认定,事故的性质:非责任事故、责任事故事故责任的分类:直接责任者:行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者:对事故的发生起主要作用的人员。领导责任者:,事故教训,(1)是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准;(2)是否制定了比较完善的安全管理制度(3)是否制定了合理的安全技术防范措施(4)安
9、全管理制度和技术防范措施执行是否到位。(5)安全培训教育和宣传及贯彻是否到位,职工的安全意识是否到位。,事故教训,(6)有关部门的执法力度是否到位。(7)企业负责人是否忠实安全生产工作。(8)是否存在官僚和腐败现象,因而造成了事故的发生。(9)是否落实了有关“三同时”的要求。(10)是否有合理有效的事故应急救援预案。,事故性质和责任的认定,事故的性质:自然事故、技术事故、责任事故事故责任的分类:直接责任者:行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者:对事故的发生起主要作用的人员。领导责任者:是指领导干部未履行其安全生产的职责,而导致事故发生的责任。,整改措施,安全技术整改措施:防火防爆技术措
10、施 电气安全技术措施(接零、接地保护系统;漏电保护;绝缘;电气隔离;安全电压;屏护和安全距离;连锁保护)机械伤害保护措施(采用本质安全技术;限制机械应力;材料和物质的安全性;履行安全人机工程学原则;设计控制系统的安全原则;安全保护措施),整改措施,起重作业的安全对策措施 厂内运输安全对策措施安全管理整改措施 建立安全管理制度 建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置 建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制,整改措施,安全培训和教育单位主要负责人和安全生产管理人员的培训从业人员的安全培训特种作业人员的培训和教育,乌海市海勃湾区骆驼山煤矿“10.21”煤尘爆炸事故,一、事故概况1
11、、发生事故的时间:2003年10月21日10时40分。2、发生事故的地点:竖井井底车场。3、事故类别:煤尘爆炸事故4、事故性质:重大责任事故5、事故伤亡情况:死亡6人,重伤1人。6、经济损失:估计直接经济损失80万元。,二、矿井基本概况,乌海市海勃湾区骆驼山煤矿,企业性质股份制,位于桌子山煤田滴沥帮乌素矿区,矿井始建于1993年,该矿现生产能力为6万吨/年。井田内可采煤层有9号、10号、16号,现主采16号,16号层平均煤厚4.7米,煤层倾角在8至10之间。该矿井田面积0.936KM2。矿井开拓方式为2个斜井、1个竖井,其中一个斜井回风,另一个斜井和竖井为出煤井兼做进风井,竖井井深180米,斜
12、井长度均在1000米左右。该矿属低瓦斯矿井,煤尘极具有爆炸性。,该矿井下采掘方式为非正规采煤法,分东西2个采区出煤,东采区斜井出煤,西采区竖井出煤。井下采用畜力车和机动三轮车运输,将工作面的落煤运至竖井和斜井的井底煤仓内,然后由绞车提升至地面。由于井下工作面多(通常井下有7个工作面同时作业),畜力车和机动三轮车运输繁忙,井下煤尘很大,特别是在竖井井底车场内的煤尘更大(事故发生后,测得车场内的煤尘厚度在0.1米以上)。矿井没有完善的洒水灭尘系统。,乌海煤矿安全监察办事处分别于2003年3月20日、9月20日对该矿进行检查。乌海市煤管局分别于2003年3月20日、7月2日对该矿进行检查,二、事故经
13、过与抢险救灾过程,2003年10月21日早班(发生事故的前一个班),竖井采区井下运输过程中,一台运煤的机动三轮车将车场内溜煤眼放煤口附近一架木棚的其中一条棚腿撞倒,当时没有发生冒顶.为了蹦倒已损坏的支架和蹦碎大块的顶板岩石,约10时40分,他们连续采用放明炮(共放了3炮)的办法进行处理,随即引起煤尘爆炸。,事故原因分析,(一)、直接原因分析:该矿在维护竖井井底车场内溜煤眼放煤口附近的支护过程中,在未采取任何安全措施的情况下,违章放明炮(间断放了3炮),因该处煤尘较大,放炮前未进行洒水灭尘,放炮造成煤尘飞扬,明炮火焰导致煤尘爆炸。,(二)、间接原因分析:,1、该矿管理混乱,多处存在三违作业现象。
14、2、该矿技术管理混乱,在井底车场内未敷设防尘供水管路,也没有采取有效的洒水灭尘措施。3、该矿安全操作知识缺乏、安全意识淡薄,自我防范意识差。,4、该矿对有关部门检查中下达的指令意见落实不到位,解决不彻底。没有严格按指令要求完善矿井的防尘供水系统。5、乌海市煤管局海勃湾分局对该矿的监督检查不力,对存在的隐患落实不到位.,事故教训及防范措施,1、进一步加强对煤矿的安全监督检查和安全管理,认真落实检查中发现的问题。2、每个矿井都要装备完善的洒水灭尘管路和系统,建立严格的洒水灭尘制度并定期指定专人洒水灭尘。3、加强对矿长及特种作业人员培训教育,要限制文化素质低、安全意识差的人员从事矿长及特种作业。,煤
15、尘爆炸的必要条件,煤尘本身具有爆炸性煤尘必须悬浮在空气中,并达到一定的浓度有一个能点燃煤尘爆炸的热源,事故单位:张家界市金秋煤矿 企业性质:乡镇集体 发生时间:2008年1月4日20时05分 发生地点:-74水平3101回采工作面事故类别:顶板事故性质:责任事故伤亡情况:死亡1人 直接经济损失:46.09万元,一、矿井概况矿井核定生产能力为12万吨/年。开采山西组三煤、石盒子组上层煤。矿井开拓方式为斜井开拓,分为50m和200m两个生产水平。矿井“五证一照”齐全。,发生事故在74m水平上山。当向上掘进至6米时,遇到火成岩停止掘进。煤层赋存不规律,煤层厚度0-4米。工作面采用梯形木棚支护(巷道净
16、高1.8米,净上宽1.4米,净下宽2.2米,棚距0.6米)。,工作面断面图,事故地点平面图,事故地点剖面图,二、事故经过,1月4日中班12时30分开始交接班。(调度室主任兼技术科长于金存安排了各作业点的工作,强调了各作业点应注意事项,要求杜绝空顶作业,使好护身板和前探支护及超前支护,并安排专职安全员盯面监督。带班队长汤汉兴又对3101等工作面的生产与安全要求作了具体安排)。,14时,组长陈西安(遇难者)带领职工来到工作面,回采右帮煤,当回采到距平巷3米时,煤层厚度增加到4米左右,陈西安安排一名采煤工进入没有任何支护的棚梁上刨顶煤,陈西安在棚梁下监护。20时05分,工作面突然发生冒顶,冒落的煤体
17、与矸石推倒木棚,将陈西安埋于下方。装车工发现后,在组织本组职工抢救的同时,立即向调度室作了汇报。,(胡士俊立即向矿调度室汇报,调度室主任于金存向当天值班的安全副矿长王献林汇报,王献林)当即启动了应急救援预案。矿长甘兆玉、总工程师公丕禄以及有关科室人员先后赶到事故现场,并在现场成立了抢救指挥部。,抢救中,首先是清理现场环境、加强支护,防止事故扩大,经轮流挖掘,21时左右将陈西安扒出。升井后,迅速送往临沂矿务局医院,经抢救无效死亡。,三、事故原因,(一)事故的直接原因在没有任何支护的情况下违章进入棚梁上刨顶煤,导致冒顶,冒落的煤与矸石推倒木棚,将陈西安埋于下方,导致机械性窒息死亡。,(二)事故的间
18、接原因,1、死者陈西安违章指挥采煤工进入没有任何支护的棚梁上刨顶煤,导致冒顶,造成事故发生。2、矿井贯彻安全规章制度不力,安全管理不细致、不扎实,管理水平低;盯现场制度落实不严格。,3、职工文化水平低,业务素质不高,安全意识淡薄,缺乏自主保安意识,存有松懈麻痹和侥幸的心理。职工培训结合现场教学不够,实实在在的操作技能没有得到明显的改善和提高。,4、习惯性违章是这次事故发生的根源。5、矿井火成岩侵入剧烈,煤层赋存极不规律,呈鸡窝状等不规则形态,布置正规回采面困难,多采取穿采式采煤方法,存在较多的不安全因素。,6、作业规程针对性不强,执行不力,现场监管不到位,也是这次事故发生的重要原因。,五、事故
19、教训和 采取的主要措施,一是要克服管理干部中存在着工作不扎实、作风不严谨、执行制度不坚决、监督监察不到位、执行规程不力的问题。二是要在职工培训上下大功夫,要结合矿井实际开展培训工作,不流于形式,注重效果,努力提高职工素质。,三是安全管理工作的重心放在现场,跟班管理干部、安全监察人员必须盯头盯面,坚持矿领导干部8小时跟班和24小时值班制度,及时发现和制止违章行为。四坚决执行好隐患排查治理制度,关口前移,隐患整改坚决做到“六不放过”和“五落实”。,五是优化矿井采区设计,严格安全技术措施和作业规程审查,增强规程措施的针对性和可操作性,顶板事故原因分析,(1)采矿方法不合理和顶板管理不善。采矿方法不合
20、理,采掘顺序、凿岩爆破、支架放顶等作业不妥当,是导致这类事故发生的重要原因。(2)缺乏有效支护。支护方式不当、不及时支护或缺少支架、支架的初撑力与顶板压力不相适应是造成此类事故的另一重要原因。(3)检查不周和疏忽大意。在顶板事故中,很多事故都是由于事先缺乏认真、全面的检查,疏忽大意,没有认真执行“敲帮问顶”制度等原因造成的。(4)地质条件不好。断层、褶曲等地质构造形成破碎带,或者由于节理、层理发育,破坏了顶板的稳定性,容易发生顶板事故。(5)地压活动。地压活动也是顶板事故的一个重要原因(6)其他原因。不遵守操作规程、发现问题不及时处理、工作面作业循环不正规、爆破崩倒支架等都容易引起顶板事故。,
21、牙克石市安兴煤矿“9.07”放炮事故案例,2007年9月7日15时40分,牙克石市安兴煤矿西翼一段前顺槽掘进工作面发生一起放炮事故,死亡1人,轻伤1人。,一、事故单位概况,安兴煤矿隶属牙克石市安兴矿业开发总公司,属国有地方煤矿。安兴煤矿由个人投资建设、承包经营。矿井设计生产能力15万吨/年,开拓方式为斜井开拓,通风方式为中央并列式,通风方法为抽出式。矿井现有人员总计167人,其中井下作业人员120人,井上47人。设矿长1人,副矿长3人,分别负责生产、安全和后勤;总工程师1人,安全员3人,瓦斯检查员3人。成立了安全生产领导小组。,二、事故经过:,2007年9月7日8时班,安兴煤矿西翼一段前顺槽掘
22、进面共有五名人员作业。打眼、装药、放炮都由刘永刚一人操作。当班该面共放了二遍炮,向前掘进了3米左右。第二遍炮后,工人正常出煤。下午15时40分左右,掘进头存煤已经快出完了。郑金星站在掘进头掘进方向左侧装煤、吴长山站在右侧装煤,班长刘永刚在一旁监护。,这时吴长山发现掘进头底帮右角煤体较硬并且凸起,雷管脚线露在外面。便告诉刘永刚可能底帮右侧炮没响。刘永刚看后,告诉工人说:”你们别动它,我去拿煤电钻和钎子”,就从工作面出去了。刘永刚走后,吴长山用镐别了一下那块煤,没别动。郑金星看见吴长山拿起镐要刨,忙说:“别刨!别刨!”话音刚落镐已落下了,只听一声“轰”响,“瞎炮”响了,将吴长山、郑金星崩倒在地。,
23、三、事故原因分析,(一)直接原因分析 班长兼放炮员刘永刚发现“瞎炮”后,没有撤出现场作业人员;没有按照煤矿安全规程第三百四十二条规定处理拒爆炮眼。工人吴长山缺乏自我保护意识,违章冒险用镐刨拒爆炮眼。,(二)间接原因分析 1、矿井安全管理机构不完整,安全员、瓦检员配备数量不足。现场安全管理不到位。2、劳动组织不合理,班长兼任放炮员,处理拒爆时没有监护指导人员。井下一个回采工作面、三个掘进面作业,每班只配备一名瓦检员。3、技术管理存在缺陷。没有按照煤矿安全规程第三百一十七条规定,在掘进作业规程中编制爆破作业说明书;对发生拒爆的处理没有在作业规程中予以明确。4、对职工的安全教育和安全培训工作不够,部
24、分职工缺乏煤矿安全生产的基本常识和知识,缺乏自我保安意识。5、企业隐患排查制度、安全检查制度、安全例会制度等没有认真贯彻落实。,四、防范措施,1、安兴煤矿必须严格按照煤矿安全规程和国家有关规定,加强安全生产管理,严格执行各项安全规章制度,加大隐患排查力度;强化基层班组的现场安全管理,杜绝职工“三违”行为。2、完善技术管理工作,按规定编制作业规程,并严格进行审批把关。认真贯彻学习作业规程,管理人员和职工必须严格按照规程作业。3、加强对职工的安全教育和培训工作,保证井下作业人员掌握必要的安全生产知识,特种作业人员必须持证上岗。全面提高职工的安全生产意识和自我保安意识;,四、防范措施,4、认真执行领
25、导带班下井制度,矿领导和管理人员做到靠前指挥,及时排查事故隐患,采取有效措施,保证安全生产;5、健全安全管理机构,按生产实际需要合理配备安全员、瓦斯检查员数量。,细水煤矿“3.19”瓦斯爆炸事故,2005年3月19日12时13分,朔州市平鲁区白堂乡细水煤矿发生与其爆炸事故,并波击邻近康家窑煤矿,造成72名矿工遇难。1 矿井概况细水煤矿隶属朔州市平鲁区,属乡镇煤矿。矿井位于朔州市平鲁区南部约2.5km处,井田面积1.8408km2,地质储量27.72mt,可采储量14.565mt。,矿井始建于1993年,设计能力0.15Mt,2004年核定能力为0.186Mt/a。矿井采用斜井盘区开拓方式,主斜
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