沈锡中-炎症性肠病.ppt

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1、,炎症性肠病(Inflammatory bowel disease,IBD）中山医院消化科沈锡中,定义,各种原因引起的肠道炎症性疾病（广义）通常 所说的 炎症性肠病是溃疡性结肠炎（ulcerative colitis UC）和克罗恩病(Crohns diaease CD),Causes and mechanism of IBD,Environmental and genetic factorsMicrobial factorsThe inflammatory tissue responseLessons from animal model,溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis),

2、一、病因与发病机理(一)免疫异常 抗原透过肠粘膜屏障激发一系列特异性 免疫反应导致组织破坏与炎症反应。抗原：对正常人无害的肠道共生菌群、食物等。,一、病因与发病机理,肠粘膜屏障：粘膜糖蛋白改变使功能削弱。特异性免疫反应：效应细胞（中性粒细胞、巨 噬细胞、肥大细胞、T与B淋 巴细胞、NK细胞）释出的抗 体、细胞因子（白介素、干 扰素、TNF、TGF等）及炎 症介质（白三烯、血栓素、组胺、前列腺素等）,一、病因与发病机理,(二)氧自由基损伤 肠腔内压 交感神经活动 肠血流量 供氧还原内源性缩血管物质活性 缺血后再灌流 不完全氧自由基形成 肠粘膜损伤花生四烯酸产物(白三烯B4)趋化中性粒细胞 氧自由

3、基 肠粘膜损伤,(三)遗传素质:5%-15%患者血缘家族患本病(四)感染因素:大肠杆菌某些菌株是否有关,有待证实(五)精神影响,二、病理,(一)大体病理 部位：直肠乙结肠降结肠横结肠 升结肠 回肠末端（倒灌性回肠炎）形态：充血、水肿、质脆、易出血(颗粒状)、溃疡(穿孔)、炎性息肉、肠腔狭窄、癌变(二)组织病理 粘膜层、粘膜下层炎症、隐窝脓肿溃疡,三、临床表现,(一)消化系统表现 1.腹泻：次数多、粪质糊状、有粘液脓血、里急后重常见 2.腹痛：左下腹痛多见。疼痛-便意-便后缓解 3.食欲不振、恶心、呕吐 4.左下腹压痛，可触及乙状结肠或降结肠，重症 有腹膜刺激征(二)全身表现：与Crohn病相仿

4、(三)肠外表现：与Crohn病同,三、临床表现,(四)临床分型 1.按病程：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发 2.按病情：轻、中、重三级 腹泻 便血 发热 脉速 贫血 ESR 轻度 6次/日 粘液血便 37 90 30mm/h 3.按病情范围：直肠、直乙、左半结、右半结、全结肠 4.按病期：活动期、缓解期,四、并发症,(一)中毒性巨结肠(2.5%)以横结肠最重 诱因：低钾、钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或鸦片酊 表现：病情急骤恶化、毒血症明显、脱水、电解质紊乱 鼓肠、腹部压痛、肠鸣消失 白细胞计数 X线平片、结肠扩大、结肠袋形消失,四、并发症,(二)癌变：5%10%(三)其他：出血、穿孔、梗阻、

5、瘘管、肛周脓肿,五、实验室和其他检查,(一)血液(二)粪便检查：粘液脓血便，但细菌(-)，血吸虫(-)(三)结肠镜检查：弥漫充血、水肿、质脆、易出血、溃疡、息肉、肠壁僵直、结肠袋消失,五、实验室和其他检查,(四)钡剂灌肠（BE）急性期肠粘膜皱襞粗大紊乱，肠壁毛刺状 或锯齿状，后期肠袋消失、肠壁僵硬、肠腔变 窄呈铅管征，有炎性息肉时有圆形充盈缺损。,六、诊断和鉴别诊断,诊断 鉴别诊断：主要是Crohn病,七、治 疗,(一)一般治疗(二)水杨酸制剂 1、SASP：适用于轻、中型或重型经肾上腺皮质 激素治疗已经缓解者 机 理：抑制氧自由基形成、消炎 用 法：4-6克/日，分4次口服 缓解后2克/日维

6、持1-2年 副作用：白细胞减少，溶血反应，胃肠道反应等,七、治疗,2、其他制剂：Olsalazine Pentasa Asacol,七、治疗,(三)肾上腺皮质激素：适用于暴发型或重型 机理：减少白三烯B4释出 用法：氢考200-300mg iv gtt(或地塞米松10mg/d)一周后改为泼尼松40-60mg/d，1次口服，然后减量维持至停用 灌肠：适用于病变在直肠，左侧结肠者,七、治疗,(四)其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤(五)手术治疗：适应证：癌变、肠穿孔、脓肿、瘘管形成、顽固性全结肠炎、中毒性结肠扩张、经内科治疗无效者。,八、预后,慢性迁延、反复发作预后较差 暴发型有并发症或年龄超过60岁者预后

7、甚差,Crohn病,一、病因(一)感染：1、结核杆菌、病毒、衣原体感染不能证实。2、副结核分支杆菌值得重视。(Mycobacterium paratuberculosis),Crohn病,(二)免疫反应：1、肉芽肿性炎症一迟发型变态反应常见。2、循环淋巴细胞对自体或同种结肠上皮细胞有细 胞毒性作用。3、血清中有抗结肠上皮抗体或循环免疫复合物。4、刺激TH细胞增殖。5、肠外损伤-自身免疫性疾病。,Crohn病,(三)遗传：1/3患者有阳性家族史 15%患者的血缘家庭患者有本病,Crohn病,二、病理 1.大体病理：(1)部位：自口腔至肛门整个消化道均可受累，但 回盲部最多见（50%以上），小肠次

8、之，结肠者10%。(2)形态：病变节段性和正常组织分界清晰、匐行 沟槽样或裂隙状纵行溃疡，炎性息肉，铺路石状，肠腔狭窄，局部脓肿，内外 瘘。,Crohn病,2.组织病理：(1)全壁性炎症(2)非干酪性肉芽肿,Crohn病,三、临床表现：1.腹痛：部位：右下腹痛多见，阵发性伴肠鸣，排便可 缓解。原因：痉挛、穿孔、脓肿形成、肠梗阻 2.腹泻：无脓血或粘液，累及直肠者有里急后重 原因：炎症、蠕动增加、吸收不良。3.发热：多为低热或中等度发热，可伴毒血症。,Crohn病,4.瘘管形成：内瘘或外瘘 原因：溃疡穿孔 5.腹块：右下腹与脐周多见，边缘不清，质地中，有压痛，多固定 原因：肠粘连，组织增厚，淋巴

9、结肿大、脓肿 6.肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿、肛裂。可 先于腹部症状。,Crohn病,7.全身性与肠外表现：(1)全身表现：消瘦、贫血、低蛋白血症、骨质疏 松、水电解质平衡紊乱，生长发育 障碍等。(2)肠外表现：杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、结节红斑、坏疽性脓皮病，口腔粘 膜溃疡、硬化性胆管炎、慢活肝、脾肿大等。,Crohn病,四、并发症：1.肠梗阻：最多见 2.腹腔脓肿 3.吸收不良 4.肠穿孔与肠出血 5.胆结石及尿路结石 6.中毒性结肠扩张 7.癌变,Crohn病,五、实验室和其他检查 1.血液：2.粪便检查：隐血试验常阳性，致病菌(一)，阿米巴(一)3.GI：典型的为线样征 其他有铺

10、路石样充缺肠粘膜粗乱、边缘 锯齿状,Crohn病,4.内镜：慢性炎症、铺路石样表现、沟槽样纵行溃疡 肠腔狭窄、炎性息肉。病变肠段之间 粘膜正常。5.病理：非干酪坏死性肉芽肿,Crohn病,六、诊断和鉴别诊断 综合症状、体征、实验室及其他辅助检查进行 考虑，确诊需靠组织活检。鉴别诊断：主要是肠结核，溃结和急性阑尾炎,Crohn病,七、治疗：1.一般治疗：2.柳氮磺胺吡啶：适用于结肠Crohn病 3.肾上腺皮质激素：适用于本病活动期特别是 以小肠病为主及有肠外表现 者。不能防止复发，副作用 较多。,Crohn病,七、治疗：4.其他：硫唑嘌呤适用于慢性持续性或反复发作 者。5.手术治疗：适用于完全性

11、肠梗阻、瘘管与脓肿 形成，急性肠穿孔或不能控止的肠 出血不宜施行阑尾切除术。,Crohn病,八、预后：治疗可好转，也可自行缓解，但易 复发，病死率10%。九、预防：无有效措施,Differential Diagnosis and Pathology,The differential diagnosis of UC:infentive colitis,ischemic colitis,entamoeba histolytica colitis,diverticulitis The differential diagnosis of CD:intestinal tuberculosis,intestinal lymphomaDistinguishing CD from UC,