气管、支气管支架置入的临床应用.ppt

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1、郑州大学第二附属医院呼吸内科齐景宪,气管、支气管支架置入的 临床应用,19世纪英国著名牙科医生Charles R.Stent 发明了牙齿注模的新材料。后人为了纪念他，以他的名字Stent来命名各种用于固定和支撑组织的材料。现代所言的“stent”支架一词是指用于维持中空管状结构的人工支撑物。如今支架已被广泛用于气道、血管、消化道、胆道、泌尿等几乎所有的腔道脏器。,一 气管支架应用的历史,19世纪90年代，Trendelenburg和Bond医生在外科手术中放置了T型管用于治疗气管狭窄。1915年，硬质气管镜之父Gustav Killian的弟子Brunings 和 Albrecht 即采用硬质

2、支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄的气管，以改善患者的通气。1933年，Canfield和Noton采用一银质管置入1名儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。此后的几十年中，人们采用多种材料，设计出了各种各样的气道支架。尤其是近20年，随着材料科学的不断发展和可屈支气管镜的普及应用，气道内支架置入才真正在临床被广泛应用。,二 气道支架的种类及其作用,1 硅酮类支架 除了用于气道狭窄外，尚可用于治疗气道-食管瘘。价廉，但置放需硬质支气管镜。（1）T型支架：先丙烯为材料，后为硅酮类材料。（2）Dumon 支架：去T型侧管（表面光滑分泌物易排出，表面有突起）

3、。（3）Dymamic y型支架；置入难，但有C字型金属置入支架，相当于软骨环。,2 金属类支架 均为直筒网状结构，可通过纤维支气管镜置放，价格明显贵于硅酮类支架。（1）Ginturco不锈钢自膨胀支架（2）Palmaz支架 为被动膨胀式支架（3）Ultraflex镍钛记忆合金支架（4）国产镍钛记忆合金支架（5）覆膜支架（6）带放射源支架（7）Z字型支架与网状支架,图2-20-5,图2-20-6,Palmaz支架及其放置示意图,Ultraflex支架及其放置示意图,图2-20-9,图2-20-7,3 混合型支架 是硅酮类支架和金属类支架的混合体。更符合气管的生理学环境，类似气管的空气动力学作用

4、，便于气管分泌物的排泄。置放需硬质支气管镜和置入钳。价格昂贵。,三 气道内支架置入的适应证,（一）恶性疾病所致的气管支气管狭窄（前提是不适宜手术的患者）1 淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者。是支架治疗最好的适应症。支架置入后疗效最好，并发症少。2 肿瘤浸润气道形成环气道狭窄者。支架置入后并发症多，需结合气道内放射治疗。3 腔内生长的肿瘤经激光等消融技术治疗后，在原阻塞部位放置支架以维持气道的连续和通畅。4 肺癌术后复发、原发病变形成气道外压或环气道壁生长与腔内生长同时存在，结合气道内放射治疗。,气道内支架置入的适应证(1),5 气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成。）（二）良

5、性疾病所致的气管支气管狭窄1 气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的46%。患者年龄多在35岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。2 气管插管或切开导致气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。3 创伤后气道瘢痕狭窄。4 不同原因引起的局部和/或广泛气管支气管软骨软化:如巨大甲状腺术后。5 其他 如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。,气道内支架置入的适应证(2),四 气道内支架置入的禁忌症,1 右主支气管短而粗，其各叶段支气管短而细，支架置入困难；2 年老体弱、患有严重心肺疾病而气道狭窄尚未直接危及生命者；3 气

6、管或伴有主支气管重度狭窄（狭窄口小于5mm），同时狭窄段过长者；4 气管支气管软化症及少见的复发性软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变等疾病。,气道内支架置入的禁忌证,五 支架值入的方法与步骤,1 了解病变部位、范围、程度、性质、具体测量2 患者的安全性3 认真向患者家属讲明支架治疗目的、价值、并发症4 选择支架型号5 支架送入推送器6 引入导死7 送入推送器,8 纤支镜再入气道9 释放支架10 调整位置11 次日复查12 监护问题13 化疗问题14 必要时X 线协助支入,5 气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成。）（二）良性疾病所致的气管支气管狭窄1 气管支气管内膜结核造成的气

7、道狭窄：约占全部病例的46%。患者年龄多在35岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。2 气管插管或切开导致气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。3 创伤后气道瘢痕狭窄。4 不同原因引起的局部和/或广泛气管支气管软骨软化:如巨大甲状腺术后。5 其他 如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。,气道内支架置入的适应证(2),图2-20-18,图2-20-21,图2-20-22,六 气道内支架置入的并发症及其防治,（一）术后近期（2周内）并发症 少见，发生率5%，主要有：1 喉痛 一般3天后症状减轻，1周后全部消失，与气管插管和硬

8、镜损伤有关；2 感染和病变局部痰液潴留 经全身应用抗感染药物及纤支镜协助排痰可治愈；3 少量咯血 多在1周内自愈；,气道内支架置入的并发症及其防治(1),图2-20-25,4 皮下气肿 术后第2天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气道壁轻微撕裂有关。可自行消失；5支架移位 与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端1cm有关。支架向远端移位可经纤支镜活检钳牵引复位；6 心力衰竭 与患者气道狭窄长期缺氧、全麻后心脏负荷增加有关。一旦出现要行术后机械通气改善氧供和对症处理；7 气胸、纵隔气肿8 呼吸心跳骤停9 脑血管意外,气道内支架置入的并发症及其防治(2),（二）远期（2周-6个月

9、以上）并发症,1 支架腔内肉芽或肿瘤组织生长 主要发生于金属网状支架。不同疾病增生速度不同：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；结核者经2-3次激光治疗后可随结核的愈合而治愈。无条件作激光的单位，可在支架腔内再置放支架。,气道内支架置入的并发症及其防治(3),支架腔内肿瘤组织生长,2 支架移位 与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复和剧烈的咳嗽、反复的排痰障碍致多次纤支镜操作等有关。另外，支架型号选择不当，不能牢固固定于狭窄处也可致支架移位。凡支架置入后患者出现气促、剧烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部影像学检查和内镜检查，以明确支架情况。支架移位的处

10、理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水肿明显时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选用可置换的硅酮支架。,气道内支架置入的并发症及其防治(4),图2-20-27,3 支架远端分泌物阻塞 支架的放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年龄大，肺部病变严重，肺功能差者更易发生。以硅酮类和带膜支架为多见。因此，防支架后常规抗感染治疗，鼓励咳嗽，雾化吸入，必要时纤支镜协助排痰。4 出血 支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生迅速，死亡率高。与支架型号过大有关。预防为主，尽量选用型号小的支架。,气道内支架置入的并发症及其防治(5),5 支架置入后再狭窄 多见于肿瘤患者

11、，在支架置入后48小时内发生。表现为突然出现的呼吸困难。原因是支架支架型号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞支架通道。支架置入后需急诊纤支镜清除支架表面坏死组织，改善通气。尽量选用型号小的支架。6 瘘管形成 部分与支架本身压力有关。可行外科治疗。,气道内支架置入的并发症及其防治(6),七 临床应用的几个问题,1 医疗事故问题2 安全性问题（1）供氧（2）操作3人配合（3）作好抢救准备（4）特别危重病人的支架支入问题3 中心气道阻塞的诊断（1）病史（2）症状（3）体征（4）放射线检查（5）负荷实验（6）纤支镜检查4 良性疾病支架支入问题,八 支架支入的临床评价,九 病例介绍,谢谢,