慢性肾病的一体化治疗.ppt

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1、,慢性肾病CKD的一体化治疗,三甲医院肾内科课件,1.CKD的概述2.CKD的分期及临床意义3.CKD患者的筛查4.CKD患者的二级预防5.CKD的诊断及治疗6.CKD防治的一体化措施,内 容：,CKD的概述,人类历史的长河中疾病谱的变迁：,瘟疫与饥荒的时代,传染性疾病的时代,退行性疾病及人为疾病时代,概 述,我们所处的时代必须正视与不良生存环境及不良生活方式密切相关的慢性非感染性疾病WHO 2005年报告：全球0.35亿/0.58亿(死亡人数),概 述,最近：美国国家健康研究支持的一项美国健康与营养调查(NHANES)1999-2004年 20岁以上CKD的患病率达13%较1988-1994

2、年的10%上升至30%美国CKD还是一个正在增多的疾病中国北京18岁以上城乡人群中CKD的患病率为13%全球肾脏专业面临的严峻形势！,过去半个世纪的情况,没有哪个国家能承受的了！,概 述,进行透析的患者死亡率高：北京市：10%(透析登记资料)我国透析登记资料半数以上死于心血管疾病美国：21%-23%CRF年死亡率99000仅次于肺癌(157000)主要死因：心血管疾病肾脏病是心血管疾病的独立危险因素，也是其预后不良的危险因素,概 述,患者对患有CKD的知晓率低,因此，CKD的早期诊断、检测和预防已成为全球性公共卫生事件,概 述,国际知名透析专家将工作的注意力和兴趣转移组织了“全球改变肾脏病预后

3、”委员会(Kidney Disease Outcome Quality Initiative KDIGO)专门从事CKD诊断、治疗指导意见的制定和普及应用2006年国际肾脏病基金组织（National kidney foundation）与国际肾脏学会共同提出了以早期发现采取预防措施为主题的世界肾脏病日活动，每年4月份第二个星期四以此来强化卫生管理人员、政策制定者、广大医务人员、广大患者、高危人群和人民群众对CKD的认识和重视著名肾脏病学专家B.Brenner进一步提出一级预防CKD发生的重要性,概 述,慢性肾病，一个全球性的挑战,美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的CKD患病率%,L

4、ancet 2010;375:1296309,美国肾脏病基金会与肾脏病患者病预后及生存质量指南提出：慢性肾脏病（CKD）：肾损害3个月，有或无GFR降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常：肾脏病理形态学异常；血、尿成分异常或肾脏影像学异常；GFR60ml/（min.1.73）达3个月以上，有或无肾损害表现。慢性肾衰竭（CRF）：是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所表现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。,概 述,CKD的流行病学资料：,自1980年，需替代治疗的ESRD患者显著增加，美国学者推测2010年ESRD的发病率将以6%-7%的速度增加。中国拥有13亿人，但没

5、有全国范围的发病率的流行病学资料。2007年北京市流调：18岁以上的 CKD患者占13.9%，CFR异常率占6.7%。南京：ESRD的发病率568/100万。,CRF的病因,肿瘤（MM）,肾小球肾炎,过敏性疾病（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病（痛风）,自身免疫性疾病(SLE,血管炎等),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病（乙肝）,慢性肾盂肾炎,不同国家和地区终末期肾病病因,国外：糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾等,国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等,VS,在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CKD的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在C

6、KD各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。,CRF的病因国外资料,CKD的流行病学资料：,CKD的分期及临床意义,分期（国际通用分期标准）及临床意义,分期（美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议）,国内CKD的分期及标准(根据1992年黄山会议纪要),CKD、CRF二者有相当大的重叠，CKD包含CRF。,CKD患者的筛查,要想提高慢性肾脏病的防治率，首先必须提高其诊断率，扭转慢性肾脏病认识率低、诊断率低的状况。由于大多数慢性肾脏病患者早期没有症状或症状较轻，易被忽视，因此，早期筛查、定期复查，提高筛查的质量，对慢性肾脏病的诊断、防治就显得十分重要。,CKD患者的筛查

7、,CKD患者的筛查实验室检查：血常规、尿常规 肾功能(BUN Ccr Scr GFR)肾小管功能(浓缩 酸化)营养状况(Alb Fe。)有关血生化 影像学检查：B超、X线、CT等 核医学：肾图、肾血流图 其他,CKD患者的二期预防,CKD的二级预防,一级预防（Primary prevention）对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患(如糖尿病、高血压病等)进行及时有效的治疗，防止CRF的发生二级预防（Secondary prevention）对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生,CKD患者治疗现状非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善替代治疗的普

8、及：5年存活率85%全世界透析病例60万(我国12万)肾移植病例40余万首例1956年(国内2.5万)主要问题：早期预防率低：对非透析治疗重视不够 替代治疗费用昂贵 透析的非生理性,CKD的二级预防,因此目前CKD治疗主要在二级预防阶段：即采取措施或减缓已发生CKD的进行性恶化何主要的致死性并发症心血管并发症的发生,CKD的二级预防,严格控制血压；严格控制血糖；降脂治疗；纠正贫血；限制饮食中的蛋白质；CKD矿物质代谢紊乱：钙磷、PTH；生物制剂延缓CKD纤维化,降低血压是保护肾脏和减少心脑血管事件的关键,CKD1期,CKD2-4期,ESRD,高血压,高血压,高血压,高血压,CVD,高血压,CK

9、D的二级预防,降压治疗的核心目标：最大限度降低心血管发病和死亡的危险,降低血压,把总心血管患病率和病死率危险降到最低,中国高血压防治指南(2005 年修订版),CKD患者血压、血糖、HbA1C、蛋白尿、GFR变化的治疗目标,严格控制血糖：研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在90-130mg/dl（57.2mmol/l），糖化血红蛋白(HbA1C)7%，可延缓患者CRF进展。,CKD的二级预防,CKD的二级预防,降脂治疗：实验表明 他汀类药物对eGFR2，特别是伴有蛋白尿的患者可减慢肾功能损伤进展速度 糖尿病患者应用他汀类药物可减轻总死亡率、心血管及心梗死亡率、冠脉事件发生率及需要

10、介入治疗的数值,CKD的二级预防,纠正贫血靶目标值：1.Hb110-120g/L130g/L，4个月内到达HD患者透前水平2.依年龄、种族、性别、生理需求、有无其他疾病等情况进行个体化挑战3.缺血性心肌病、充血性心力衰竭Hb120g/L4.慢性缺氧性肺疾病，推荐较高的Hb水平,CKD营养治疗方案,分期12 34 5,ESRD(15)肾衰,RRT HD,CAPD,Stage 3=47,000/百万人口,蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12,0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸透析

11、前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸,2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD,CKD的二级预防,生物制剂：基于CKD纤维化的细胞生物学机制研究：如抑制TGF-合成ECM的药物曲尼斯特治疗糖尿病肾病的早期,CKD的诊断及治疗,CKD患者的诊断,是否肾衰竭？,急性、慢性或慢性急发？,基础疾病？有无可逆因素,贫血、尿毒症面容、高磷、低钙血症双肾缩小,肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标,明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰较难,尿毒症死亡的危险因素及并发症,高血压/急性左心衰/严重贫血、严重酸中毒/高钾血症颅内或消化道大出血,非透析治疗：治疗原发病(C

12、RF病因)缓解症状，提高生活质量 延缓CRF发展替代治疗：血液透析 腹膜透析 肾移植 胰-肾联合移植,CKD的治疗：,CKD的非透析治疗,避免劳累(活动量适宜)饮食疗法：低蛋白饮食，纠正水电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒对症治疗：贫血、高血压、骨病等延缓肾衰病程发展，(LDP、控制高血压、纠正酸中毒、纠正贫血等)积极治疗并发症,血液透析(hemodialysis，HD),腹膜透析（PD）的临床应用：,近年来，PD作为一种有效的肾脏替代治疗方法已经得到了充分的证实，已成为肾脏替代的重要组成部分。PD HD 肾移植,腹膜透析(peritoneal dialysis，PD),清洁透析液收集袋,废透析液收

13、集袋,腹膜,置入导管,腹膜透析液,腹膜是天然的半透膜特殊配方的腹膜透析液溶质通过弥散原理在血液和腹透液之间进行交换水分则通过渗透原理从患者体内清除,腹膜透析（PD）的临床应用：,PD与HD相比，有哪些优势：PD适合于肾脏替代的早期治疗，能更好的保护残肾功能；可以避免肝炎等体液传播疾病的交叉感染；对肾衰患者高血压控制良好；对中分子物质清除效果好；对患者血流动力学影响较小；PD操作简单，不需特殊设备，患者可居家进行；价廉，适合我国医疗资源相对缺乏的地区开展。,相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：婴儿或幼年儿童 心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意办活动性出血等

14、建立血管通路有困难 想要更多行动自由 要求在家透析 糖尿病患者,腹膜透析（PD）的临床应用：,腹膜透析禁忌症：各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造喽术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能补充足够蛋白及热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者；或家属本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹膜透析也不作为首选。,腹膜透析（PD）的临床应用：,CKD防治的一体化措施,我国CKD临床诊治现状,肾脏病患者首次就诊过晚：2/3 Scr 176.8umol/L

15、 1/4 Scr 530.4umol/L就诊后患者奔走于各种医院(包括庸医、骗子)，得不到系统全面随诊，没有对肾功能、血压、血色素、甲状旁腺功能等指标合理控制胡乱服用一些损肾何其他早期功能的药物，加速肾脏和其他脏器的损害,CKD防治的一体化措施,医务工作者的任务,加强教育提高各级肾脏病专业意识、大内科通科医师、全科医师对CKD防治重要性认识、CKD分期、GFR评估方法、尿蛋白测定方法等,CKD防治的一体化措施,继续教育需要全体肾脏病同仁的共同努力，逐级逐层进行，提高认识是一项长期的任务同时对卫生行政管理干部、医疗保险政策制定者进行宣传教育，与他们达成共识也十分重要改变现行的诊疗形式，建立对CKD的系统追踪、随诊制度，尽可能不让患者盲目的漂流可在局部对患者的系统管理和分层、分级治疗监控患者肾功能、心血管功能、高血压、贫血、营养、血脂、钙磷代谢等,VI,CKD领域也有大量的研究工作需要投入：,CKD一体化措施:不仅是某些新药、新检查方法的推广使用，更是肾脏科医生医疗理念、工作模式的转变建立追踪管理、系统指导寻找早期患者临床与基础结合开展实验研究与卫生统计、流行病学学科合作 使中国的的CKD患者更多收益！,CKD防治的一体化措施,谢,谢,