妊娠生理修改稿5本科.ppt

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1、第四章 妊娠生理,定义：妊娠（pregnancy)：是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精-妊娠的开始。胎儿及其附属物自母体排出-妊娠的终止。妊娠全过程平均约38周，是非常复杂、变化极为协调的生理过程。,早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：第1327周末晚期妊娠：第28周及其后足月妊娠：妊娠满37周至不满42周（259293日）,第一节 受精及受精卵发育、输送与着床,精子获能,当精液射人阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔，与子宫内膜接触后，子宫内膜白细胞产生、淀粉酶。精子顶体表面糖蛋白、淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需7小时 此时的精子具有受精能力称精子获能。人

2、精子获能的主要部位是子宫和输卵管。,卵子从卵巢排出经输卵管伞部进入输卵管内，停留在壶腹部与峡部联接处等待受精。,受精,男女成熟的生殖细胞（精子和次级卵母细胞）的结合过程称为受精。受精部位通常在输卵管壶腹部已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带受精开始卵原核与精原核融合受精完成。受精卵形成新生命诞生的标志。,受精卵的形成,透明带反应：已获能的精子的顶体酶溶解溶解卵子外围的放射冠和透明带（顶体反应）其他精子不再进入次级卵母细胞。受精发生在排卵后的12小时内。整个受精过程约需24小时。,受精卵的输送过程,借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球（cleavage）受

3、精72小时为16细胞-桑葚胚（morula）受精后56日早期胚泡（early blastocyst）形成,着床必须具备的条件：,透明带消失囊泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞囊泡和子宫内膜同步发育并功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。,着床必须具备的条件：,透明带局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明带继续发育，并分化出合体滋养细胞,受精卵着床（implantation）晚期胚泡植入子宫内膜的过程,定位（apposition),穿透（penetration）,粘附（adhesion）,第二节 胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,4周

4、为一个孕龄单位妊娠8周末：胚胎初具人形，B型超声见心脏搏动是主要器官结构完成分化的时期。自妊娠9周起称为胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。,胎儿发育特征及胎儿生理特点,12周末：胎儿身长9cm、体重14g16周末：16cm、体重110g、可确认胎儿性别，产妇能自觉胎动20周末：25cm、体重320g 经孕妇腹壁可听到胎心音24周末：30cm、体重630g28周末：35cm、体重1000g,胎儿发育特征及胎儿生理特点,32周末：40cm、体重约1700g，出生后注意护理能存活36周末：45cm、2500g，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。40周末：50cm、3400g，出生

5、后哭声响亮，吸吮能力强。,二、胎儿生理特点,循环系统血液呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换消化系统泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。生殖系统及性腺分化发育,胎儿血循环特点,来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝 此两支血液经肝静脉入下腔静脉一支经静脉导管直接入下腔静脉,胎儿血循环特点,心房间隔卵圆孔开放；主、肺动脉之间动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间静脉导管开放。上述解剖特点决定胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血血流由脐静脉胎儿循环脐动脉：其血流优先保障胎儿

6、心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少,第三节 胎儿附属物的形成及其功能,胎儿附属物指胎儿以外的组织，包括：胎盘胎膜脐带羊水,一、胎 盘,由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。,胎盘（placenta）的形成与结构,底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。无血管、神经及淋巴,绒毛膜组成,晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖，形成一级绒毛。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞由细胞滋养细胞分化而来滋养层内面有一层细胞为胚外中

7、胚层，形成绒毛间质，称二级绒毛。绒毛内的中胚层分化出毛细血管，形成三级绒毛。,绒毛形成过程,绒毛（villus）形成经历3阶段：一级绒毛：形成细胞中心索，初具绒毛形态二级绒毛：形成间质中心索三级绒毛：胚胎血管长入间质中心索，受精3 周末，绒毛内血管形成，胎盘循环建立胎儿-胎盘循环,在胚胎血管与其连接后完成,叶状绒毛膜,与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛（anchoring villus）绒毛干分支形成初级、次级和三级绒毛干一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶（fetal lobe）（6080个）一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶（fetal lobule）（200个）,叶

8、状绒毛膜,绒毛干向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛（free villus）每个绒毛干中均有脐动脉和脐带静脉 胎儿血液以每分钟500ml流量流经胎盘,母儿间物质交换,母儿间物质交换在胎儿小叶的绒毛处进行胎儿血液经脐动脉直至绒毛毛细血管经与绒毛间隙中的母血进行物质交换再经脐静脉返回胎儿体内 胎儿血和母血不相通，胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层 母血经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙，再经开口的螺旋静脉返回孕妇体内,底蜕膜,构成胎儿的母体部分，占胎盘很小部分底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板从此板向绒毛膜

9、伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3，将胎盘母体面分成肉眼可见2030个母体叶,妊娠足月胎盘的大体结构,呈盘状，多为圆形或椭圆形重450650g，直径1620cm厚13cm，中间厚，边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面 表面被覆羊膜母体面 呈暗红色，有 2030个母体叶,胎盘功能,胎盘功能极复杂具有物质交换、代谢、分泌激素、防御、合成功能是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官物质交换的部位主要在血管合体膜,胎盘功能,气体交换：O2和CO2以简单扩散交换营养物质供应：葡萄糖以易化扩散氨基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘,胎盘功能,排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体

10、排出体外防御功能：屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力,胎盘功能-合成功能,主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾体激素两类：蛋白激素有HCG、HPL等甾体激素有雌激素、孕激素等酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子,胎盘功能免疫功能,早期胚胎及胚胎组织无抗原性，合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积，构成免疫屏障，防止胎儿抗原与母体淋巴细胞及抗体相接触，避免免疫攻击。,胎 膜,

11、胎膜外层为绒毛膜，发育过程缺乏营养退化萎缩成为平滑绒毛膜胎膜内层为羊膜，为无血管膜胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，胎膜在分娩发动上有一定作用,脐 带,体蒂是脐带的始基胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中是连接胎儿与胎盘的条索状组织一端连于胎儿腹壁脐轮另端附着于胎盘胎儿面,脐 带,妊娠足月脐带长3070cm，平均55cm表面有羊膜覆盖呈灰白色脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉血管周围为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命,羊 水,充满在羊膜腔内的液体为羊水妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液妊娠

12、中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成,羊 水,羊水的功能保护胎儿胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连保持羊膜腔内恒温临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体减少胎动的不适感临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染,羊 水,羊水的形状及成分妊娠足月羊水比重为1.0071.025，pH值约为7.20，水分98%99%，1%2%为无机盐及有机物妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水内悬有小片状物,羊 水,羊水量,妊娠8周510ml,妊娠10周30ml妊娠20周400ml,妊娠38周1500ml此后羊水量渐少妊娠足月

13、800ml,第四节 妊娠期母体变化,生殖系统的变化乳房的变化循环系统的变化血液的改变泌尿系统的变化呼吸系统的变化消化系统的变化皮肤的变化内分泌系统的变化新陈代谢的变化骨骼、关节及韧带的变化,一、生殖系统的变化,子宫卵巢输卵管阴道外阴,1.子宫体：宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大(1)大小:753352225(2)容量:5ml5000ml(3)重量:50g1000g(4)各部增长速度不一：宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最(5)Braxton Hick收缩：妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩。,子宫,子宫内膜的变化,在孕酮的作用下子宫内膜腺体增大弯曲，腺上皮细胞内及腺腔中含大

14、量糖原，血管充血，结缔组织细胞肥大，此时的子宫内膜称蜕膜（decidua）。底蜕膜（basal decidua）：胚泡植入处的蜕膜，位于囊壁与子宫壁之间，将来发育成胎盘的母体部分；包蜕膜（capsular decidua）：覆盖在囊胚表面的蜕膜；真蜕膜（true decidua）：除底蜕膜和包蜕膜外，所有覆盖宫腔的蜕膜均为真蜕膜。,子宫峡部,非孕时长约1cm,妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至710cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段,卵巢,略增大排卵和新卵泡均停止仅有一个妊娠黄体，妊娠6-7周前产生E、P，以维持妊娠继续妊娠10周，黄体

15、功能被胎盘取代，黄体开始萎缩,二乳房的变化妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起 妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时,三循环系统的变化,（一）心脏:位置,心音,容量,心率（二）心排出量（三）血压（四）静脉压：仰卧位低血压综合征,妊娠期心脏变化,心尖搏动左移12cm心浊音界稍扩大心尖区级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量、血容量增加心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15,妊娠期心排出量变化,妊娠810周逐渐增加妊娠3234周达高峰左侧卧位较

16、未孕时约增加30%每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩,妊娠期血压变化,妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位,妊娠期静脉压变化,股静脉压随妊娠过程增加下肢、外阴及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔容易仰卧位低血压综合征,妊娠期血容量变化,循环血容量于妊娠68周开始增加妊娠3234周达高峰，增加40%45%，维持此水平直至分娩出现血液稀释血浆平均增加1000ml红细胞平均增加450ml,妊娠期血细胞变化,红细胞 红细胞计数3.61012/L血红蛋白值约为110g/L血细胞比容0.310.34孕妇储备铁0.5g，易缺铁妊娠中

17、、晚期开始补充铁剂,白细胞妊娠78周开始轻度增加妊娠30周达高峰（512）109/L 主要为中性粒细胞增多单核细胞和嗜酸粒细胞无改变,泌尿系统的变化,肾脏负担加重，妊娠期肾脏略增大由于GFR增加（肾血浆流量增加35%，肾小球滤过率增加50%），肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇饭后出现生理性尿糖受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见,呼吸系统的变化,肺活量无明显改变每分钟通气量约增加40%潮气量约增加39%残气量约减少20%肺泡换气量约增加65%上呼吸道黏膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染,消化系统的变化,易齿龈出血、牙齿松动及龋齿胃肠平滑肌张力降低，胃内容物逆流，产生胃烧灼感胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长，易有上腹部饱满感肠蠕动减弱，易便秘，痔疮易诱发胆石病,妊娠期新陈代谢变化,基础代谢率妊娠中期增高，妊娠晚期增高15%20%妊娠13周起体重平每周增加不超过350g妊娠足月时体重平均增加12.5kg孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女孕妇血脂较孕前增加50%，孕期脂肪分解加速，可出现尿酮体阳性，妊娠蛋白质呈正氮平衡。,