妊娠期高血压疾病最新诊治指南(版).ppt
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1、妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,美国妇产科医师学会妊娠期高血压疾病学组,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病,以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭,甚至发生母儿死亡为临床特点。在过去十年内,对子痫前期的认识已取得实质性的进展。但是,包括美国在内,对妊娠期高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,2011年,美国妇产科医师学会(ACOG)成立了关于妊娠期高血压疾病工作组(American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force o
2、n Hypertension in Pregnancy),该工作组由17名来自产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等领域的专家组成。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,主要有3个任务:(1)回顾全球已经发表的妊娠期高血压疾病领域的文献并进行循证分级评价,总结信息。(2)理解这些信息并形成临床指南。(3)确立实验室和临床研究的任务和方向。2013年11月,备受关注的ACOG-“Hypertension in Pregnancy”通过ACOG官方杂志“OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”发布(以下简称ACOG2013版指南)。,妊娠期高血压疾病诊治指
3、南(2013)版,该指南分为10章节,分别是:一、妊娠期高血压疾病的分类和诊断(一)妊娠期高血压妊娠期首次出现高血压,收缩压140mmHg(10mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压90 mmHg,于产后12周恢复正常。尿蛋白阴性。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,(二)子痫前期ACOG2013版指南中子痫前期诊断的最大变化为:不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期,在没有蛋白尿的病例中,出现高血压同时伴有以下表现,仍可诊断为子痫前期:,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,(1)血小板减少(血小板计数 100 x109/L)。(2)肝功能损害(血清转氨酶水平为
4、正常参考值2倍以上)。(3)肾功能损害(血肌酐升高大于97.2mol/L或为正常参考值2倍以上)。(4)肺水肿。(5)新发生的脑功能或视觉障碍。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,ACOG2013版指南中妊娠期高血压疾病的血压诊断标准未变,尿蛋白诊断标准有3个:尿蛋白定量300mg/24h,尿蛋白肌酐0.3或者尿蛋白定性(+)(仅用于定量方法不可用时)。特别强调,尽量使用24h尿蛋白定量,如果没有足够时间,建议采用尿蛋白肌酐比值。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,ACOG2013版指南建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期(preeclampsia without severe
5、features)和伴有严重表现的子痫前期(preeclampsia with severe features)。子痫前期分为“轻度”或“重度”并不科学,因为子痫前期是渐进的过程,“轻度子痫前期”只能代表诊断时的状态,如果继续妊娠,将转为重度子痫前期。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,新进研究发现,尿蛋白与妊娠结局的关系并不大,大量蛋白尿(5g/24h)不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。另外,由于子痫前期胎儿生长受限(FGR)与一般FGR的处理方式类似,同时FGR的发生有许多原因,因此FGR不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,以下表现
6、则作为子痫前期的严重表现:(1)收缩压160mmHg或舒张压110mmHg(卧床休息,两次血压测量间隔至少4h)。(2)血小板减少(血小板100X109L)。(3)肝功能损害(血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上)。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,(4)肾功能损害(血肌酐升高大于97.2mol/L或为正常参考值2倍以上)。(5)肺水肿。(6)新发生的脑功能或视觉障碍。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,(三)子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。(四)妊娠合并慢性高血压妊娠20周前收缩压140 mm Hg和(或)舒张压90mmHg,妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊
7、断高血压并持续到产后12周以后。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,(五)慢性高血压并发子痫前期,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,子痫前期的预测许多因素会增加子痫前期发生的风险,但应注意部分子痫前期也可出现在无明显危险因素的首次妊娠妇女中。以下为子痫前期的临床危险因素:,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,(1)初产。(2)前次妊娠并发子痫前期。(3)慢性高血压和(或)慢性肾脏疾病。(4)血栓病史。(5)多胎妊娠。(6)体外受精一胚胎移植。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,(7)子痫前期家族史。(8)1型糖尿病或2型糖尿病。(9)肥胖。(10)系统性红斑狼疮。(11)
8、高龄(40岁)。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,ACOG2013版指南提出,利用以上临床危险因素来预测子痫前期有一定的价值,其对早发型子痫前期的检出率为37%,晚发型子痫前期的检出率为29%,假阳性率为5%。目前尚无独立可靠的预测子痫前期的方法。子宫动脉多普勒超声检查联合生化标志物检测,可能对早发型子痫前期的预测有一定价值。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,二、诊断(一)病史注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病等病史,了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度,有无妊娠期高血压疾病家族史。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(二)高血压的诊断血压的测量
9、,:测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位,注意肢体放松,袖带大小合适。通常测量右上肢血压,袖带应与心脏处于同一水平(-2A)。妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和(或)舒张压90 mmHg。若血压较基础血压升高3015 mmHg,但低于14090mmHg时,不作为诊断依据,但须严密观察。对首次发现血压升高者,应间隔4 h或以上复测血压,如2次测量均为收缩压140 mm Hg和(或)舒张压90mmHg诊断为高血压。对严重高血压患者 收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg,为观察病情指导治疗应密切监测血压。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)
10、版,(三)尿蛋白检测和蛋白尿的诊断高危孕妇每次产前检查均应检测尿常规(-2B)。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白03 g24 h或随机尿蛋白300 mgL(即30mgdl)或尿蛋白定性(+)定义为蛋白尿。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(四)辅助检查1妊娠期高血压应定期进行以下常规检查:(1)血常规;(2)尿常规;(3)肝功能;(4)血脂;(5)肾功能;(6)心电图;(7)B超。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,2子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目:(1)眼底检查;(2)凝血功能;(3)血电解质;(4)超声等影
11、像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器;(5)动脉血气分析;(6)心脏彩超及心功能测定;(7)B超检查胎儿 发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数;(8)必要时行头颅CT 或MRI检查。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,三、处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎围产期病率和死亡率,改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉,有指征地降压、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。应根据病情轻重分类,进行个体化治疗。(1)妊娠期高血压:休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗。(2)子痫前期:镇静、解痉,有指征地降压、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。(3)子痫:控制
12、抽搐,病情稳定后终止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血压:以降压治疗为主,注意子痫前期的发生。(5)慢性高血压并发子痫前期:兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(一)评估和监测妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快,分娩和产后生理变化以及各种不良刺激等均可能导致病情加重。因此,对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要。监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况,及时合理干预,早防早治,避免不良临床结局发生(-B)。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,1基本检查:了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状,检查血压、血尿常规、体质量、尿量、胎心、胎
13、动、胎心监护。2孕妇的特殊检查:包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能、血脂、血尿酸和电解质等检查(-B)。3胎儿的特殊检查:包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等(-B)。根据病情决定检查频度和内容,以掌握病情变化(-B)。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(二)一般治疗1地点:妊娠期高血压患者可在家或住院治疗;轻度子痫前期患者应评估后决定是否院内治疗;重度子痫前期、子痫患者均应住院治疗。2休息和饮食:应注意休息,并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息(-D)。保证摄人充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄人(-2D)。3镇静:为保证充足睡眠,必要时可
14、睡前口服地西泮2550 mg。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(三)降压治疗降压治疗的目的是预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压160 mm Hg和(或)舒张压110mmHg的高血压孕妇应降压治疗;收缩压140 mmHg和(或)舒张压90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压:孕妇无并发脏器功能损伤,收缩压应控制在130155 mmHg,舒张压应控制在80105 mmHg;孕妇并发脏器功能损伤,则收缩压应控制在130139 mmHg,舒张压应控制在8089 mmHg。降压过程力求下降平稳,不可波动过大,且血压不可低于13080mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注
15、(III-B)。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,常用的口服降压药物有:拉贝洛尔(-A)、硝苯地平短效(-A)或缓释片(-B)。如口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药,常用有:拉贝洛尔(-A)、尼卡地平、酚妥拉明(-3B)。孕期一般不使用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪”(-D)。硫酸镁不可作为降压药使用(-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(-2E)。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,1拉贝洛尔:为、肾上腺素能受体阻滞剂。用法:50150mg口服,34次d。静脉注射:初始
16、剂量20 mg,10min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80mg,直至血压被控制,每天最大总剂量220 mg。静脉滴注:50100mg加入5葡萄糖溶液250500 ml,根据血压调整滴,速;血压稳定后改口服。2硝苯地平:为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法:510mg口服,34次d,24 h总量不超过60 mg。紧急时舌下含服10mg,起效快,但不推荐常规使用。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,3尼莫地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,可选择性扩张脑血管。用法:2060 mg口服,23次d;静脉滴注:2040 mg加入5葡萄糖溶液250 ml,每天总量不超过360 mg。4尼卡地平
17、:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法:口服初始剂量2040 mg,3次d。静脉滴注:1mg/h起,根据血压变化每10分钟调整剂量。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,5酚妥拉明:为肾上腺素能受体阻滞剂。用法:1020mg溶人5葡萄糖溶液100200 ml,以10 ugmin的速度静脉滴注;必要时根据降压效果调整滴注剂量。6甲基多巴:为中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法:250mg口服,每天3次,以后根据病情酌情增减,最高不超过2 gd。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,7硝酸甘油:作用于氧化亚氮合酶,可同时扩张静脉和动脉,降低前、后负荷,主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脉综合征时高血
18、压急症的降压治疗。起始剂量510 pgmin静脉滴注,每510分钟增加滴速至维持剂量2050ugmin。8硝普钠:强效血管扩张剂。用法:50mg加入5葡萄糖溶液500ml按0508 ugkg-1min-1缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4h。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(四)硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物(-A),也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(-A)。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物”(-A)。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳,否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮草类(如
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