基本医保培训教材.ppt

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1、基本医疗保险讲座教案,主讲：余红亮邮箱：电话：020-83184063政策支持：广州市医疗保险服务管理中心,2023/10/28,红日培训中心,享受医保待遇原则：按时足额缴纳保险,当月缴费 次月享受 当月没有缴费 次月停止享受,参加医保，了解医保，享受医保,2023/10/28,红日培训中心,基本医疗保险内容概要,定点医药机构：定点医院/定点零售药店持卡就医：门诊/住院/购药基本医疗主要内容：基本保障/广泛覆盖/费用分担逐步建立、形成多层次医疗保障体系，如公务员医疗补助办法、补充医疗保险制度，单位和个人建立职工互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位

2、及其职工的多层次医疗保障需求。,2023/10/28,红日培训中心,三大目录,基本医疗费用：符合“三个目录”范围的医疗费用三个目录：广东省基本医疗保险药品目录(甲类/乙类）广东省基本医疗保险诊疗项目目录 广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施及支付标准,2023/10/28,红日培训中心,统帐结合：基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合 统筹基金 为参保人提供 横向互助共济 大病医 疗费（住院、门特）记帐结算 个人帐户 为参保人建立 纵向积累 门(急）诊 基本医疗费 POS机刷卡划扣 分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。,*基本保障/广泛覆盖/费用分

3、担,2023/10/28,红日培训中心,住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段）起付标准 基本医疗保险共付段 重大疾病基金补助（1）（2）（3）个人医疗 统筹与个人分担，共付分担 分2小段帐户或 统筹按规定比例（0-10万 10万-15万）现金支付 支付，最高限额为 不用申请 124080元(2005年度),*基本保障/广泛覆盖/费用分担,2023/10/28,红日培训中心,基本保障/广泛覆盖/费用分担,2005社保年度起付标准及共付段比例,重大疾病医疗保险补助金支付标准,2023/10/28,红日培训中心,个人医疗帐户管理,（一）医保卡管理领取卡（卡上资料：正面/反面）重制卡（操作办法/期间

4、医保待遇）卡保管（遗失/损坏/忘记密码处理）卡继续使用（变动单位/领取失业保险金等）小结：核对资料很重要，持卡就医要记紧。,2023/10/28,红日培训中心,（二）个人医疗帐户,政策规定个人所有/利息结转使用/基本医疗/不提现/不挪用 支付范围：,2023/10/28,红日培训中心,个人医疗帐户构成,个人所有/结转使用/基本医疗/不提现/不挪用,2023/10/28,红日培训中心,案例：某参保人，今年30岁，2005年4月份参保，缴费基数2000元，当月其个人医疗帐户划入资金是多少？答：1、100元基础金（首次注个人医疗帐户时划入）2、个人缴费的全部2%：2000 x2%=40 3、年龄段比

5、例划入的：2000 x1%=20 5月份个人医疗帐户资金=1+2+3=160元 注：个人医疗帐户资金划入方式:每月12日前划款。例:5月份-160 元/6月份-60元/7月份-60元/8月-60元/9月-60元 个人医疗帐户利息计算：当年筹集的，按当年活期存款利率计息；上年结转的，按3个月整存整取银行存款利率计息。,2023/10/28,红日培训中心,如何查询(电话/网站/服务厅/柜员机)医保管理系统(/87667731)银行管理系统(农行95599/商行83966288/光行95595)省劳动保障电话咨询热线12333 支取条件 异地就医/出国定居/医保转移/参保人去世 小结：明范围，懂查询

6、，及时修正,个人所有/结转使用/基本医疗/不提现/不挪用,2023/10/28,红日培训中心,（三）异地就医,申办对象:(同一异地居住半年以上)退休异地安置、异地居住，派驻境内异地工作申办手续:(3家医院),书面提出,填登记表,单位盖章,异地医院与医保盖章,市医保中心备案,2023/10/28,红日培训中心,对照条件/办好手续/待遇保障,改选或补选异地定点医疗机构注销手续异地就医注意要项:1.个人医疗帐户金额发给本人用于支付门诊;2.选定医院住院医疗费用先个人垫付,出院之日起1个月内由参保单位向市医保中心申请零星医疗费报销。3.异地人员就医时，选定医院尽量按基本医疗保险药品目录、治疗项目、治疗

7、服务设施及标准的范围进行治疗，控制好自费幅度。,2023/10/28,红日培训中心,就医管理,提示：持本人有效医保卡/在定点医药机构就医或购药配药/享受基本医保待遇（一）定点零售药店购药或配药购药（非处方）配药（持处方）注意：非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付,2023/10/28,红日培训中心,1、就医流程 持卡挂号 诊室就医 刷卡(现金)结算 检查治疗取药 2、操作要点 持本人医保卡挂号就医,领医保专用处方 处方用药量规定(3天/7天/30天)持处方外配药 刷卡结算(余额不足,现金支付)小结：方便就医，选标志；持卡挂号，享待遇；个帐不够，现金付。,（二）门（急）诊,2023/10/2

8、8,红日培训中心,1、住院流程2、名词解释:社保年度/基本医疗费用/起付标准/共付比例/乙类自付费用,（三）住（转）院,入院登记,住院治疗,结算/出院,转 院,二次返院,2023/10/28,红日培训中心,3、市内转院流程,注意:病情需要/医保备案转院/起付标准(按一次住院/补付差额),参保人员市内转院,转出医院医师填表,转出/转入医院盖章,转出医院网上传送,办理出院结算,医保中心网上传回,转入医院办理就医登记,市医保中心备案,2023/10/28,红日培训中心,条件:15天内 同一疾病 返回同一医院 主要问题：支付起付标准 医保确认：是 再次支付 否 不支付,4、二次返院流程,办理二次返院,

9、主诊医生填申请表,医师或科主任签字,网上传送申请表,医务部门审核盖章,市医保中心确认并传回医院,2023/10/28,红日培训中心,入院登记：持身份证和医保卡核对个人资料费用结算：参阅医院提供的广州市医疗保险费用结算单统筹基金支付=（总医疗费自费金额起付标准）统筹基金支付比例 注：统筹基金支付部分记帐，由医保中心与医院结算。自费部分不属于基本医疗费用，由参保人现金自付；基本医疗费用属个人自付部分，可在参保人个人医疗帐户中划扣，个人 医疗帐户不足的，由本人自付；使用基本医疗保险药品目录范围内“乙类目录”药品所发生费用，先 参保人个人自付10%，余下再按基本医疗保险的规定支付。,5、操作要点,20

10、23/10/28,红日培训中心,案例：某参保人，今年35岁，在三级定点医疗机构住院总费用20000元，其中自费费用3000元，那么其统筹基金支付金额是多少？统筹支付率是多少？其自负部分金额是多少？答：统筹基金支付=（总医疗费自费金额起付标准）统筹基金支付比例=（20000-3000-2000）80%=12000元 统筹支付率=12000/20000=60%自负部分=20000-12000=8000元假设该参保人在一级定点医疗机构治疗，则：统筹基金支付：14850元 统筹支付率：74 自负部分：5150元 注:自负费用包含:基本医疗保险范围外的费用/起付标准以下的费用/基本医疗费中按规定由个人支

11、付的医疗费用。,2023/10/28,红日培训中心,案例：某人，退休，在一级定点医疗机构住院总费用5600元，其中自费用600元，那么其统筹基金支付金额是多少？统筹支付率是多少？其自负部分金额是多少？答：统筹基金支付=（总医疗费自费金额起付标准）统筹基金支付比例=（5600-600-350）93%=4324.5元 统筹支付率=4324.5/5600=77.22%自负部分=5600-4324.5=1275.5元,2023/10/28,红日培训中心,连续住院医疗费的结算（超过90天/180天）医院提供每日医疗费用开支明细清单使用医保目录范围外药品与诊疗项目与医疗服务设施或超基本医疗保险标准的提示符

12、合出院标准处理（对拒不出院的，自定点医院医嘱出院日期的次日起，发生的费用由个人支付）小结:本人使用本人卡，根据病情选医院，定点住院可享受，重病重补不申请，操作要点了解清。,5、操作要点,（四）门诊特定项目,注：设立家庭病床服务的病种及定点医疗机构见“讲义”第20页,2023/10/28,红日培训中心,政策广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（广州市人民政府令17号令）第30条明确规定医保金不予支付的7种情形。常见情形自杀、自残；斗殴、酗酒、吸毒、性病，违法乱纪；交通事故、意外事故、医疗事故明确由他方负责；未经批准在非定点医院；工伤及生育。,（五）不予报销情形,2023/10/28,红日培训中心,

13、部分不予支付在诊疗项目中，由个人按规定比例现金自付部份费用。不予支付在诊疗项目和服务设施范围中，不属基本医疗保险部份（含：服务项目、非疾病治疗项目、诊疗设备及医用材料、治疗项目、其他类）,（六）不予支付的范围,2023/10/28,红日培训中心,报销范围（异地就医/因公出差、学习/经批准非定点医院/欠费补缴）申请时限（出院或结付1个月内申报，单位1个月内到医保中心办理）操作流程及携带资料(公共与特需部分）1、公共部分参保人身份证、医保卡正反面复印件；出院或急诊留观疾病诊断证明书复印件；医疗费用专用发票原件；医疗费用明细清单（与发票金额相符）。2、特需部分需另补齐相关凭证及资料,（七）零星医疗费报销,2023/10/28,红日培训中心,市医保中心投诉电话及反馈情况的部门 网站：电话：87667731投诉程序：当事人 医生 医院医保办 市医保中心监督检查科或业务受理科,（八）投诉反馈渠道,Thank You！,