培训资料-解读乳腺癌前哨淋巴结活检指南.ppt
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1、乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,张光强潍坊市中医院乳腺甲状腺外科,中国抗癌协会,理想的局部区域治疗,1900,1950,2000,根治术,扩大根治术,改良根治术,过度治疗,治疗不足,区段切除术,放射治疗,保乳治疗,保乳+前哨,最佳治疗,腋淋巴结清扫术,ALND目的分期治疗 区域控制和生存率确定辅助治疗及方案ALND并发症疼痛 引流劳动能力下降感觉异常ALND合理性确定辅助治疗 复发转移风险治疗反应性+风险治疗 50%70%病理腋结阴性患者被过度治疗分期 期待替代ALND的准确腋窝分期技术 SLNB,积液感染肩关节活动受限淋巴水肿,乳腺癌前哨淋巴结活检,Courtesy of R.E.Mansel
2、,乳腺癌SLNB流程&CBCSG-001s,适应证,核医学,手术,SLN诊断,麻醉,原发肿瘤腋淋巴结,核素注射,体外扫描,蓝染料注射,SLNBALND,术中,术后,随访,第一次中期,第二次 5年,CBCSG001s001:中国乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋清扫术多中心研究001a:GeneSearchTM 乳腺癌前哨淋巴结检测多中心临床试验001b:中国乳腺癌前哨淋巴结活检术学习曲线研究001c:OSNA法检测乳腺癌前哨淋巴结转移多中心临床试验,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范“CACA Guideline for Breast Cancer”,目的 提高我国乳腺癌诊治的整体水平要求 权威性 共识
3、性 既顺应国际发展潮流,又符合国情,编撰内容(2007版,2009版)浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺X线检查与报告规范乳腺癌术后病理诊断报告规范乳腺癌筛查指南乳腺癌骨转移的临床诊疗指南乳腺导管原位(内)癌治疗指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,开展SLNB的必要条件SLNB指征SLNB操作规范SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理SLNB替代ALND患者的随访,开展SLNB的必要条件,多学科协作 SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科团队协作学习曲线 开展SLNB替代ALND的医
4、疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。建议SLNB替代ALND前,应完成40例以上SLNB后直接行ALND,使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%知情同意,1 同意54.29%2反对28.57%3弃权17.14%,降低SLNB 假阴性率,学习曲线 20例(国外)多学科协作 外科 核医学 病理科 95%的成功率 5%的假阴性率接受继续医学教育,在经验丰富医生的指导下,进行正规的培训可以缩短学习曲线时间CBCSG-001b,Failed localisations as a percentage,Number of cases,学习曲线 ALMANAC tr
5、ial,学习曲线 Louisville大学,SLNB成功率,SLNB假阴性率,学习曲线 Louisville大学,单用染料,瘤周注射,皮下注射,皮内注射,SLNB成功率,SLNB假阴性率,中国SLNB学习曲线与培训,SLNB已是美国外科住院医生的培训课程美国乳腺外科医生协会:SLNB替代ALND前,应完成20例以上SLNBALND,成功率 85%,假阴性率 5%CBCSG-001s推荐40例SLNBALND,成功 率 90%,假阴性率5%SLNB团队学习曲线 CBCSG-001b,学习曲线 CBCSG-001b,乳腺癌SLNB流程&CBCSG-001s,适应证,核医学,手术,SLN诊断,麻醉,
6、原发肿瘤腋淋巴结,核素注射,体外扫描,蓝染料注射,SLNBALND,术中,术后,随访,第一次中期,第二次 5 年,SLNB指征,DCIS行BCT手术范围可能影响随后SLNB时 同意 67.86%反对 14.29%弃权 17.86%DCIS行乳房切除手术时同意 60.71%反对 21.43%弃权 17.86%,乳腺淋巴系统解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB,高危患者在行预防性乳腺切除时,可以考虑接受SLNB,部分研究在先前进行过保乳和SLNB术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功,但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持,临床可疑的腋淋巴结可以通过超声引导
7、下的细针穿刺或空芯针活检进行评估,细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程,有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐NAC前行SLNB,2008年NCI共识,2014 NCCN指南等认为cN0患者在NAC前后均可施行SLNB,cN1患者NAC后腋窝的标准处理方法是ALND,乳腺癌SLNB流程&CBCSG-001s,适应证,核医学,手术,SLN诊断,麻醉,原发肿瘤腋淋巴结,核素注射,体外扫描,蓝染料注射,SLNBALND,术中,术后,随访,第一次中期,第二次 5 年,SLNB示踪剂,SLNB示踪剂,乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂,可以提高成功率
8、、降低假阴性率 经过严格的学习曲线和熟练操作后,可单用蓝染料或核素示踪剂,示踪技术 A 蓝染料+核素+触诊法(35人投票)同意 88.57%;反对 5.71%;弃权 5.71%B 蓝染料+触诊法(35人投票)同意 68.57%;反对 28.57%;弃权 2.86%C 核素+触诊法(35人投票)同意 60.0%;反对 31.43%;弃权 8.57%首选何种示踪技术(35人投票)A 69.44%;B 25%;C 5.56%,国外较多使用专利蓝和异硫蓝,国内较多使用亚甲蓝,上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率,SLNB核素示踪剂,核素 99mTc载体 硫胶体/美罗华*标记方法 煮沸510min
9、,标记率90%过滤 220nm滤过或者不滤过标记核素强度0.51.0mCi/0.52.0ml注射时间 术前318h 注射部位 肿瘤表面皮下,前哨淋巴通道(SLC)研究,SLC主要起源于乳晕的外上边缘,穿越乳腺的外上象限,终止于腋窝SLN SLC的走行特点与原发肿瘤的部位和数量无关通过术前对SLC行走路线和数量的认识有助术中正确定位SLN,提高SLNB的检出率,减少假阴性率,凌立君,赵佳,王水,等.中华乳腺病杂志(电子版)2007,1(2):16-18.王水,刘晓安,赵佳.中华乳腺病杂志(电子版)2007,1(1):35-38.王水,刘晓安,赵佳.中华外科杂志 2006,44(11):748-5
10、0.,SLNB示踪剂,张朝鹏,王永胜,左文述,等.中国肿瘤外科杂志,2009,1(3):137-140.YS Wang,ZP Zhang,WS Zuo,et al.J Breast Cancer,2009:220.,SLN不仅仅是乳腺肿瘤的SLN,而且是整个乳腺器官的SLN,SLNB示踪剂,99mTc 注射部位 假阴性率*肿瘤周围 8.6%皮内 8.3%皮下 6.6%乳晕周围 8.9%乳晕下 8.3%单用蓝染料 7.6%,注射部位,SLNB示踪剂,注射部位,皮内注射:成功率较高,染料弥散更迅速,可以缩短手术时间乳晕下注射:临床不可触及的肿瘤;当肿瘤位于乳尾部时,使注射点远离腋窝,减少染料弥散和
11、核素散射的干扰;可应用于多中心病变肿瘤周围实质内注射:内乳区SLN,IMLN:Staging and Managing,Internal mammary node dissectionMore complications,longer operation-time,greater experienceImaging technique:PET/CT,Ultrasound,MRIOnly detect tumors larger than 5mmIMLN radiotherapy in high-risk ptsOver-treatment and under-treatmentHigh-ris
12、k metastasis,Low-risk IMLN negativeInternal mammary sentinel lymph node biopsy(IM-SLNB)Minimally invasive IMLN stagingIM-SLNB guided IMLN-RT,Radiotherapy to Internal Mammary and Medial Supraclavicular(IM-MS)Lymph Nodes Improves Breast Cancer SurvivalEuropean Cancer Conference 2013(ECCO-ESMO-ESTRO).A
13、bstract BA 2.Presented Sept.28,2013,l,内乳区前哨淋巴结活检,研究现状显像率 平均13%(2%28%)成功率 平均71%(50%100%)IM-SLN转移率 平均15%(0%30%)面临困境IM-SLN显像率较低,成为IM-SLNB广泛开展的瓶颈,Serial Clinical Studies of IM-SLNB in Patients with Breast Cancer,Modified technique of radiotracer injection for the high visualization of IM-SLNBIM-SLNB stu
14、dy in pts with clinically positive ALNValidation studies of the modified IM-SLNB technique,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodeNegativeClinicaltrials.gov ID:NCT01642511 PI:Wang YS,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Earl
15、y Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodePositiveClinicaltrials.gov ID:NCT01668914 PI:Wang YS,New Technique to Improve IM-SLNB,Two-quadrant injectionHigher volume radiotracerUltrasound guidance,Breast Cancer Res Treat.2012,136(1):319-321.,09/2012;DOI:10.1007/s10549-012-2203-5.,Visualiza
16、tion rate of the IM-SLN Group A(One-quadrant)VS.Group B(Two-quadrant)15.5%,9/58 VS.76.4%,139/182 P=0.000 Group B1(Low volume)VS.Group B2(High volume)53.7%,22/41 VS.83.0%,117/141 P=0.000Visualization rate of the axilla Group A(One-quadrant)VS.Group B(Two-quadrant)98.3%,57/58 VS.98.9%,180/182 P=0.710
17、Group B1(Low volume)VS.Group B2(High volume)97.6%,40/41 VS.99.3%,140/141 P=0.444,IM-SLNB Results with different Injection,Factors Associated with IMLN Metastasis,ALN status,patient age and primary tumor location,Huang O,Wang L,Shen K,et al.Breast cancer subpopulation with high risk of internal mamma
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