国际疾病分类(ICD)在医疗保险和医院管理中的应用.ppt

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1、国际疾病分类（ICD）在医疗保险和医院管理中的应用,杭州市第一人民医院 主讲 陈斌 高级统计师,随着医保改革的深入，控制医疗费用过度增长的呼声日渐高涨，医疗质量评价、卫生信息化发展，越来越趋向于按疾病种类和严重程度付费的方式。临床路径的实施单病种质控上报,推广使用ICD-10的意义,DRG的概念,诊断相关分组（Diagnosis Related Groups)是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度、合并症及转归等因素，将疾病分为若干个诊断相关组，然后决定医院该得到多少补偿,国际疾病分类与医保付费,美国基本的DRGs编码是1976年

2、对70万出院病历总结的基础上研究成功的美国卫生部与1983年公布的。1988年公布了AP-DRGs1993年公布了APR-DRGs2001年公布了IR-DRGs,DRG在美国的应用情况,1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金Medicaid）。1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用-老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用。随着社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。,DRG在美国的应用情况,1965-1980年间美国的卫生总支出由

3、139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生服务费用总支出将达到3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。,DRG在美国的应用情况,第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）：耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所

4、有的病例划成83个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（CCs）的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。,DRG在美国的应用情况,第二代DRGs（REFINED-DRGs）：国家国家卫生筹资管理局认为CCs的应用可能与国家医疗资源的大幅度增长有关，因此，美国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，并以此构成了新的卫生保险付费基础。,DRG在美国的应用情况,抽取2100家医院中的40万份病例。分成136个二次诊断。第二代DRGs采用了ICD-9-CM分

5、类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关信息，如增加了患者入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。第二代DRGs第10版共有1170个单病种分组，1985年应用于美国老年医疗保险中。,国际疾病分类（ICD）在我国的应用,我国从1987年，推广使用国际疾病分类诊断使用（ICD-9,_ICD-10)手术使用(ICD-9-CM3)将国际疾病分类和手术操作分类定为国标它是卫生部信息系统的标准。,国际疾病分类的实施,病案人员编码：美国、澳大利亚医生编码：德国中国：病案人员编码,ICD-10的应用,国际间的卫生统计信息交流临床流行病学研究卫生统计、死因研

6、究病案管理医疗质量控质临床路径管理医疗付费,疾病分类与医疗付费,按服务项目付费单病种付费DRG付费病例组合付费DRG and PPS付费,国际疾病分类与医保付费,根据诊断对病人进行分类DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响将病人的疾病与所发生的费用相结合。将资源消耗相近的分到同组,国际疾病分类与医保付费,DRG的指导思想通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到资源利用的标准化，有助于加强医院医疗质量管理，迫使医院为获取利润主动减低成本，缩短平均住院日，减少诱导性医疗费用支付，有助于费用控制。,国际疾病分类与医保付费,DRGs除了用于付款

7、分类外，还被广泛应用于医学经济学的研究和医疗质量的控制比较方面DRGs用于医疗费用支出的基本出发点，医保的给付方不是按照病人在医院的实际话费付账，而是按照病人的疾病种类、严重程度、治疗手段等条件索分入的疾病相关分组付账,现已广泛运用的国家,美国澳大利亚西班牙瑞士捷克意大利日本中国台湾,DRDs与单病种付费,不同之处可行之处DRGs的局限性医院对DRGs的可能做法使用DRGs的不良后果我国使用的ICD-10编码人员的水平,应用举例：急性单纯性阑尾炎 K35.9 ICD-10 施行阑尾切除术 47.0 ICD-9-CM-3,DRGs与单病种付费,国际疾病分类与临床路径 自2009年起，卫生部先后印

8、发了骨科、神经外科、妇科、心脏大血管外科、小儿内科、耳鼻咽喉科、皮肤性病科、产科、胸外科、小儿外科、内分泌科、呼吸内科、口腔科、泌尿外科、普外科、肿瘤科、神经内科、眼科肾脏内科、血液内科、消化系统、心血管系统共117个单病种临床路径 以国际疾病分类为病例纳入路径管理的标准 单病种路径实施，个案报卫生部（网络直报）,二类指标 实施临床路径和单病种质量管理 电子病历与ICD 公示单病种信息 住院质量监测指标 手术质量监测指标病种技术水平要求ICD编码正确,DRGs与单病种付费,城乡医疗保险覆盖面的扩大 职工医疗保险 商业保险 新型农村合作医疗制毒 谁更关心国际疾病分类？卫生行政主管部门？保险机构？

9、医疗机构应如何应对？,DRGs与单病种付费,DRGs以及国际疾病分类在我国医疗付费方面的应用趋势 北京市：社保局、卫生局开展大规模、大样本的研究，已取得阶段性的成果 柳州市：按疾病编码审核报销医疗费用，对病案管理人员要求持证上岗，否则该医院将不被列入社保定点医院,DRGs与单病种付费,保险机构与医院之间的博弈 补偿机制 利润最大化 医院发展，队伍稳定 费用不能清算回来意味着什么？支付最少的医保金,DRGs与单病种付费,新医改的动向如何补偿？补给谁？国际疾病分类与医院生存的关系已经十分密切！,DRGs与单病种付费,临床医生 认真执行病历书写基本规范 认真执行诊疗规范 临床用药依据与临床诊断 医疗

10、质量控制与疾病分类 医疗质量控制与医疗费用清算 医疗质量控制与“四合理”以及医疗费用清算 完整准确地书写临床诊断和手术操作，适应DRGs医疗费用结算模式！,DRGs与单病种付费,临床医师 掌握成都市社保局软件的疾病诊断录入技能 国际疾病分类索引中的疾病种类约3万多条；问题：1.命名法与分类法的冲突2.疾病分类标准化不等于疾病诊断名称标准化解决办法：学习国际疾病分类知识，会用工具书 完善编码字典库：协调与沟通 职能缺失：由谁？,DRGs与单病种付费,病案统计人员 熟练掌握国际疾病分类编码知识和技能，适应医疗保障制度的改革和医院发展的进程,DRGs与单病种付费,国际疾病分类与医院的关系日益密切,DRGs与单病种付费,