高通量血液透析王质刚.ppt
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1、,高 通 量 血 液 透 析,首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科 王质刚2004年11月于长沙,高通量透析器膜的 全球应用趋势,透析器膜的历史发展,透析器膜应用的市场趋势,全球趋势,20%,80%,25%,50%,75%,50%,High-Flux,Low-Flux,High-Flux,High-Flux,Low-Flux,Low-Flux,1.高通量血液透析的溶质清除,大分子溶质清除以及对临床的影响,长期影响总的结果是什么,i.e.死亡率?,低-高通量透析膜的筛选系数区别,增加通透性较大的膜孔较高的筛系数,高通量透析器:增加大分子溶质的清除能力,高通量透析器:降低LMW AGEs,Maki
2、ta et al,1994,*p0.01,*,常规透析与高通量透析效率比较,王质刚 郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:242,15h/W,12h/W,P0.05,*p0.05,郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130,HPD对血透患者血磷的影响,不同透析方式的清除率,Wizemann,Contr Nephrol 44:49-56,1985,HDF(Haemodiafiltration)的优势,Lornoy et al,Am J Nephrol,18:105-08,1998,On-line HDF 后 2-m的下降率,Altieri et al,Blood Pu
3、rif 15:169-81,1999,ON-HDF临床优点:并发症状减少,P=0.03,Locatelli F.et al.,Kidney Int.55:286-293(1999),n=6.444,1623,腕管综合征发生率降低,对腕管综合症进行外科干预的相对危险度,2032,OnLine HDF,血球压积,促红细胞生成素剂量,月份,Maduell et al.Nephrol Dial Transpl,14:1202-07(1999),血球压积与EPO剂量更相关,2.保存残余肾功能Residual Renal Function,高通量透析器:保存残余肾功能,最大程度地保存残余肾功能对透析患者的
4、长期生存质量有深远的影响,RRF 可以影响:液体平衡营养状况肾性贫血2-微球蛋白相关的淀粉样变性DRA,均有助于提高肾功能衰竭患者的生活质量,患者的肾小球滤过率(GFR),Van Stone,1995,高通量透析器:保存残余肾功能,高通量透析器:保存残余肾功能,Hartmann et al,1997,3.减少炎症反应,生物不相容,急性炎症反应,并发症,1,2,3,内毒素,(+)急性阶段蛋白,由肝脏产生的蛋白质抗击外来抗原的入侵,急性期反应性蛋白,蛋白质热卡营养不良,低白蛋白血症最具预测性的指征,低白蛋白血症,高通量透析器:减少炎症反应,Kaysen et al,1997,白蛋白是一重要的死亡率
5、预测指标,高通量透析对血清白蛋白的影响(HEMO study),Marcus et al.Am J Kidney Dis 31:491-494,1998,Low-Fux,High-Fux,高通量透析引起的白蛋白丢失可以忽略,方法:11位血透患者、7种不同高通量透析膜,测量透析间3小时白蛋白丢失结论 未发现透析中血清白蛋白水平变化.大多数透析患者的透析液中仅能测得微量白蛋白(100-400 mg)仅有两种透析膜的透析液蛋白丢失较多,分别达1.2 和 3.4 g/次作者认为标准高通量透析引起的白蛋白丢失可以忽略Ahrenholtz P,Mahiout A,Borst S,Vienken J Rim
6、ini ERA-EDTA 35th Congress Nephrol Dial Transplant(Jun)13:A185 1998,*p0.05,郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130,HLD对血透患者血磷、2-MG、血脂的影响,高通量透析对血清瘦素的影响(HEMO study),纤维素,瘦素:16 kDa 血浆蛋白由脂肪细胞产生认为它抑制食欲参与体重的调节高水平可致营养不良和厌食细胞因子的升高进而可导致瘦素产生的增加,Coyne et al.Am J Kidney Dis 32:1031-1035,1998,营养不良患者的治疗策略,充分透析避免或尽量减少急慢性的炎症
7、反应选用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潜在刺激,诸如透析液的污染,4.减少血管内皮损伤,促凝酶激,纤溶原,实验和流行病学资料显示,ESRD患者内皮功能紊乱源于炎症,它促进血管功能异常和血栓形成。内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加,血管活性分子、细胞因子和促凝因子合成增加。这种炎症变化可以导致斑块形成,堵塞血管内腔以及斑块破裂。,血管内皮改变的后果,高通量透析器:减少血管性病变,导致透析患者过早死亡的因素,从血液-膜材料的相互反应,氧化修饰蛋白,临床上影响透析病人长期生存质量,Makita et al,1995;Vlassara et al 1996;Miyate et al,1997,氧化
8、应激,氧化修饰,微血管、神经病变、肾病、视网膜病变、动脉硬化,5.改善血脂质曲线,高通量生物相容的透析器:纠正脂质曲线,Blankestijn et al,1994,心血管疾病是透析主要的并发症和死亡原因,HPD对血透患者血脂代谢的长期影响,单位:mg/L,*p0.01,*,*,*,*,p0.05,*,*,*,王刚,王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138,6.延迟发生透析相关淀粉样变,*p0.05,郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130,常规透析与高通量透析效率1年的比较,王质刚 郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:242,高通量透析器:
9、延迟透析相关淀粉样变性的出现,Kchle et al,1996,经过6年血透后淀粉样变发病率的比较,n=20,血透前,高通量透析对透前2微球蛋白的影响,Locatelli F et al.Kidney Int 50:1293-1302,1996,(prospective randomized trial),膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响(Hemo Study),Schiffl et al.Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409,2000,Group I:低通量,纤维素Group II:低通量,合成膜 Group III:高通量,合成膜,(Retrospect
10、ive examination),*,100,1.000,10.000,0,50,100,150,200,Mol weight,D,清除率(ml/min),High-flux 膜(反向滤过),Low-flux 膜(反向弥散),内毒素片断,尿素,肌酐,磷,Vit.B,12,菊酚,2-m,白蛋白,清除率:双向,5200 dal.,1355 dal.,11800 dal.,60 dal.,113 dal.,超纯透析液较之普通透析液 延迟透析相关淀粉样变性的出现,Baz et al,1991,腕管综合征的走势,7.降低住院率、并发症 和死亡率,高通量:膜和存活率,Hamberger et al.J A
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