高血脂症的药物治疗.ppt

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1、高血脂症的药物治疗,北京大学第三医院心内科 毛节明,WHO 2005年调查结果：心血管疾病是全球的首要致死原因,Chronic Diseases and Health Promotion,调脂治疗 心血管疾病一级/二级预防的主要措施之一,生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入,1、Prevention of Cardiovascular Disease.Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk.WHO 2007.2、Smith SC Jr,et al.Circulation.200

2、6;113(19):2363-72.,CVD一级预防1,CVD二级预防2,内皮功能失调,卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S,动脉粥样硬化斑块的不定时破裂动脉粥样硬化真正的危害,动脉硬化心脑血管疾病的危险因素,糖尿病 高血压 血脂异常（异常血脂比率）吸烟 肥胖 紧张 缺乏运动 饮食缺少蔬菜、水果,斑块进展的终点：心血管事件的发生,Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性 心绞痛,稳定斑块的进展过程,斑块破裂,血栓形成,稳定

3、斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,不稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,Naghavi M et al.Circulation 2003;108:1664,大脂质核,薄纤维帽,该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。,不稳定斑块的特征,从不稳定斑块过渡到稳定斑块,无动脉粥样硬化的动脉,内膜,中膜,外膜,管腔,巨噬细胞,淋巴细胞,纤维帽,“易损”斑块,脂质群,纤维帽薄脂质群大炎性细胞多平滑肌细胞少,纤维帽厚脂质群小炎性细胞少细胞外间质密集,血管紧张素 胰岛素抵抗？氧化应激？血压,测定可能是“稳定”粥样斑块,动脉粥样硬化发病机制的探索,炎

4、症学说 Virchow 1856年 发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”。脂质浸润学说 Virchow 1863年 AS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。氧化学说 Steinberg 1973年 是脂质浸润学说的完善，认为ox-LDL是 AS 病变发生的中心环节损伤应答学说 Ross 1976年 各种危险因素造成的动脉内膜损伤是 AS 病变发生的始动环节。,Nikolai N.Anichkov(18851964),早期动脉粥样硬化认识大事记,Tex Heart Inst J.2006;33(4):417423,历经100年证实：胆固醇与动脉粥样硬化

5、密切相关,LDL,LDL,内皮细胞,管腔,单核细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,内膜,氧化修饰LDL,PDGFFGFM-CSFEF-1,细胞增殖、退化,Ross R.N Engl J Med 1999;340:115-126.,MCP-1,穿越,VCAM-1ICAM-1,粘附,SR-A,LDL-C在动脉粥样硬化形成中的作用,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤

6、维血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化的形成,正常动脉,内皮功能不全,斑块破裂/血栓形成,正常血管,脂质沉积,动脉粥样斑块进展,他汀治疗可否延缓/阻断斑块进展，甚至逆转斑块呢？,LDL-C,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSP

7、ERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,证实了他汀在卒中二级预防的作用 首次证实了他汀治疗可以逆转斑块,SPARCLASTEROID2009 COSMOS,他汀15年的不懈探索，奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位,Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279,N Engl J Med 2005;352:14251435.JAMA 2005;294:2437;Lancet 2006;368:1155

8、,循证研究奠定了他汀在冠心病防治中的基石地位,LDL-C保持在100mg/dL 以下，胆固醇不易于进入血管壁,粥样病变体积百分比(PAV)的变化（）,病变进展,-,1,-,0.5,0,0.5,1,1.5,2,50,60,70,80,90,100,110,120,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,平均LDL-C(mg/dl),病变减退,PERISCOPE=吡格列酮,LDL-C100mg/dL时胆固醇酯易于流入斑块,JAMA.2008;299(13):1561-73,LDL-C水平与斑块进

9、展的关系,Von Birgelen C,et al.Circulation 2003;108:2757-2762,P&M CSA=斑块和中膜(P&M)横断面(CSA),P&M CSA的变化（mm2）,LDL-C水平（mg/dl）,18.3+/-9.4 m,CIMT进展：心血管事件的标志,CIMT：良好的评估心血管危险的替代指标与心梗和心血管死亡事件相关性佳,Hodis HN et al.Ann Intern Med 1998;128:262-269.,CHD Risk,1,1.6,2.3,2.8,P 0.001,0.011 mm/y0.0180.033 mm/y,0.0110.017 mm/y

10、0.033 mm/y,N=146 8.8年随访,主要冠状动脉事件,主要血管事件,Baigent C,et al.Lancet.2005;366(9493):1267-78.,高胆固醇血症患者1年后心血管事件的减少与LDL-C降幅相关,一项荟萃分析，分析了来自14项他汀治疗研究的90056例高胆固醇血症患者，评估他汀治疗后LDL-C的降幅与主要冠脉事件和血管事件发病率的相关性。,循证研究：LDL-C水平和发生冠心病的危险性密切相关,Rosensen RS.Expert Opin Emerg Drugs.2004;9(2):269-79.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2

11、005;352(14):1425-35.Nakamura H,et al.Lancet.2006;368(9542):1155-63.Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294(19):2437-45.,防治冠心病，LDL-C越低越好！,冠心病防治领域的里程碑研究 奠定他汀治疗的地位,LDL-C降幅达25%-35%,总死亡率30%主要冠脉事件35%,总死亡率22%主要冠脉事件31%,主要冠脉事件25%心血管死亡24%,主要冠脉事件37%,总死亡率23%主要冠脉事件29%,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cho

12、lesterol in Adults(Adult Treatment Panel III),STELLAR研究：瑞舒伐他汀10mg强效降低LDL-C达46%,Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92(2):152-60.,STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的疗效和安全性。来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症(LDL-C160且250mg/dl,TG400 mg/dl)患者参加研究.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,VOYAGER：随着他汀剂量加倍，LDL-

13、C降幅增加,Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.2010;105(1):69-76.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,VOYAGER研究：一项大型荟萃分析，共分析了37项研究期4周的高危患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,“在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药物减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物”。ERIC TOPOL,他汀治疗心血管疾病防治的潮流趋势(2004新英格兰医学杂志述评),Topol EJ.N

14、 Engl J Med.2004;350(15):1562-4.,25,尽管LDL-C达标，患者仍存在发生主要大血管事件的高剩留风险,1.Balgent C et al.Lancet 2005;366:1267-78,使用他汀类药物每降低LDL-C 1mmol/L(约40mg/dL)，减少了23%的严重冠脉事件，但仍有77%的心血管剩留风险未解决。1,他汀类药物更好,对照组更好,p值,0.88(0.84-0.91)0.81(0.76-0.85)0.74(0.70-0.79)0.77(0.74-0.80)0.76(0.73-0.80)0.83(0.78-0.88),0.00010.00010.0

15、0010.00010.00010.0001,所有原因引起的死亡率 冠心病死亡率 非致死性心肌梗死 任何严重的冠脉事件 冠脉血管重建术 脑卒中,0,0.5,1.5,1.0,相对风险，95%可信区间,26,最大剂量他汀可强效降低 LDL-C,但不能完全消除心血管风险,TNT研究：80mg阿托伐他汀 vs 10mg阿托伐他汀对心血管疾病的影响1,尽管使用他汀类药物治疗强化降低LDL-C，进一步减少的心血管相对风险仅 22%1。,1.LaRosa JC et al.N Engl J Med 2005;352:1425-35,相对风险减少22%，P0.001,剩留风险,091117,27,Residua

16、l CVD Risk,Residual CVD Risk,22%RiskReduction,25.1,0,5,10,15,20,25,30,Placebo,Simvastatin,主要血管事件，%,20.2,32%RiskReduction,13.4,9.4,0,2,4,6,8,10,12,14,16,Placebo,Atorvastatin,急性CVD事件,%,Lancet.2004,Lancet.2003,他汀治疗的2型DM患者的剩留血管风险,2型DM患者的大血管剩留风险 明显增高：一级预防,Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124,未治疗组,汇总分析随机、双盲、安慰剂

17、对照的一级预防试验平均随访4.5年降脂治疗明显减少冠脉事件的发生率DM患者冠脉事件的风险高于非DM患者，剩留风险高,6%,8%,091117,2型DM患者的大血管剩留风险 增高：二级预防,Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124,相对风险比1.53（）,P0.00001,P0.00001,相对风险比1.59（）,未治疗组,汇总分析随机、双盲、安慰剂对照的二级预防试验平均随访5.1年降脂治疗明显减少冠脉事件的发生率DM患者冠脉事件的风险高于非DM患者，剩留风险高,28%,17%,综合措施强化治疗，仍有50%的2型DM患者 发生微血管病变或恶化,NEJM 2003;NEJM 2

18、008,微血管病发生,微血管病进展,STENO-2 研究：尽管用口服糖尿病治疗药物,抗高血压，降血脂和改变饮食生活方式等加强治疗，平均随访13.3年的结果仍然是 51%：视网膜病变进展 25%：肾脏病变发生 55%：外周神经病变进展,剩留风险,剩留风险,091117,他汀治疗后TG水平与心血管事件风险CARE and LIPID,Circulation.2000;,N=13,173,心血管事件率，%,Placebo,Pravastatin,98,99-126,127-158,159-207,207,TG Level（mg/dL）,P=0.02,P 0.001,15,25,30,35,09111

19、7,TG是大血管剩留风险重要原因之一,JACC 2008,PROVE IT-TIMI 22研究:尽管他汀使LDL-C 70 mg/dL,但TG 200 mg/dL 的患者，死亡、MI或ACS的风险仍增加了 56%,34,n=603,n=2769,200,200,TG水平，mg/dl,091117,HDL-C水平与CHD发生率呈负相关性,*低剂量辛伐他汀治疗,Circ J 2002;Circ J 2002,相对危险,一级预防,二级预防,HDL-C*，mg/dl,091117,HDL-C是大血管剩留风险重要原因之一,TNT研究:低LDL-C患者(70 mg/dL or 1.8 mmol/L)的CV

20、 事件发生率，HDL-C最高组比HDL-C最低组减少39%(HR:0.61,95%CI:0.38-0.97),NEJM 2007,36,HDL-C水平，mg/dl,37,37-42,42-47,47-55,55,091117,他汀类药物不能完全解决高TG和低HDL-C带来的血管风险,Circulation.2004;Am J Cardiol.2007,高TG(150mg/dl或1.7mmol/l)很普遍，影响着50%既往有CVD病的成人 在美国，约2/3接受他汀类药物治疗LDL-C水平达标的CHD（或CHD等危症）患者，伴有低HDL-C（男性40 mg/dl或1.0mmol/l，女性50 mg

21、/dl或1.3mmol/l），即使LDL-C 70 mg/dL or 1.8mmol/L，这一现象仍然非常普遍,致动脉粥样硬化性血脂异常 常见于2型糖尿病患者,致动脉粥样硬化性血脂异常以TG升高和HDL-C降低为特征，是一个重要的心血管疾病危险因子1。约50%心血管疾病、糖尿病或代谢综合征的成年患者具有高TG和/或低HDL-C2。,1.Ninomiya JK et al.Circulation.2004;109:42-6.2.Ghandehari H et al.Am Heart J.2008;156:112-119.3.Assmann G et al.Eur Heart J.1998;19(

22、Suppl.A):A2-11.,0,10,20,30,40,HDL-C,TG,35 mg/dL(0.90 mmol/L),200 mg/dL(2.3 mmol/L),PROCAM研究,糖尿病(n=419),非糖尿病(n=4,430),发生率(%),糖尿病和非糖尿病患者高TG和低HDL-C的3发生率,他汀类药物不能解释与TG升高和HDL-C降低相关的心血管风险,高TG和低HDL-C是一项独立于LDL-C水平的心血管风险的预测因子。用他汀治疗后，即使LDL-C降低至理想水平即70 mg/dL(1.8 mmol/L)，心血管事件的残留风险：与TG200 mg/dL(2.3 mmol/L)者相比，TG

23、200 mg/dL者高 56%与HDL-C55 mg/dL(1.4 mmol/L)者相比，HDL-C 37 mg/dL(0.95 mmol/L)者高39%,1.Barter P et al.N Engl J Med.2007;357:1301-10.2.Miller M et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(7):724-30.,致动脉粥样硬化性血脂异常患者接受非诺贝特治疗获益最多FIELD研究,Keech AC et al.Lancet.2005;366:1849-61.Scott R et al.Diabetes Care.2009;31:493-98.,非诺贝特

24、治疗伴致动脉粥样硬化性血脂异常的2型糖尿病患者，为避免1次心血管事件所需要治疗的人数（NNT）：23,结论,Scott R et al.Diabetes Care.2009;31:493-98.,FIELD研究亚组分析结果显示，伴致动脉粥样硬化性血脂异常的2型糖尿病患者的心血管事件发生风险最大 非诺贝特对此类高风险人群的治疗益处最大，5年心血管事件相对风险减少27（p=0.005）非诺贝特能使2型糖尿病患者5年心血管疾病风险下降，NNT23，这和他汀在既往里程碑性研究中所显示的疗效相当,ACCORD 研究背景与理论,2型糖尿病患者典型的血脂异常的特征是：TG水平升高，并伴有HDL-C 水平降低

25、1,2 临床试验一致表明,他汀降低LDL-C 治疗可减少心血管事件的发生率3 然而，与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的事件发生率仍较高，即使当其LDL-C水平已达标或接近达标4研究证实，LDL-C水平接近达标的糖尿病患者，接受贝特类治疗使 HDL-C升高与TG降低后，可获得显著的额外益处4-8,Ghandehari H et al.Am Heart J 2008;156:112-9.Assmann G et al.Eur Heart J 1998;19(Suppl.A):A2-11.Cholesterol Treatment Trialists Collaborators.Lancet 20

26、05;366:1267-78.Rubins HB et al.N Engl J Med 1999;341:410-8.,Keech A et al.Lancet 2005;366:1849-61.Keech AC et al.Lancet 2007;370:1687-97.Scott R et al.Diabetes Care 2009;32:493-8.Rajamani K et al.Lancet 2009;373:1780-8.,ACCORD Lipid,ACCORD 研究背景与理论,2型糖尿病患者典型的血脂异常的特征是：TG水平升高，并伴有HDL-C 水平降低 临床试验一致表明,他汀降

27、低LDL-C 治疗可减少心血管事件的发生率。然而，与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的事件发生率仍较高，即使当其LDL-C水平已达标或接近达标 研究证实，LDL-C水平接近达标的糖尿病患者，接受贝特类治疗使 HDL-C升高与TG降低后，可获得显著的额外益处,ACCORD血脂研究目的,在血糖控制良好的情况下，评估与单用他汀降 LDL-C 的治疗相比，加用贝特类治疗以增加 HDL-C 和降低 TG 水平，是否可进一步减少大血管事件和微血管并发症的发生率,Ginsberg HN et al.Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.,ACCORD Lipid,评估接受他汀治

28、疗的2型糖尿病患者加用其他调脂药物以使LDL-C达标的首项研究,5,518 例2型糖尿病患者,平均随访4.7年,辛伐他汀 20-40 mg+安慰剂(n=2,753),辛伐他汀 20-40 mg+非诺贝特 160 mg*(n=2,765),Ginsberg HN et al.Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010.Epub.,根据患者LDL-C水平与心血管疾病病史*生物效价与微粒化200 mg 或纳米晶体145 mg相同.对肾小球滤过率为 30-50 mL/min/1.73 m2 的患者，非诺贝

29、特用量降低至正常量的1/3,第1个月,辛伐他汀 20-40 mg*,ACCORD Lipid,主要终点,Buse JB.Am J Cardiol 2007;99(12A):21i-33i.,ACCORD Lipid,主要心血管事件的首次出现,包括:心血管死亡 非致死性心梗 非致死性脑卒中,次要终点,延伸的大血管终点 主要终点中的一项或几项 血管重建术 或者 因心衰住院总死亡率 主要终点中的一项 心血管死亡 非致死性心梗 非致死性脑卒中主要冠脉事件 脑卒中冠心病死亡或因冠心病住院致死性或非致死性慢性心衰,伴有TG升高与HDL-C降低的患者 主要心血管事件降低了31%,对血脂异常患者(TG 204

30、 mg/dL and HDL-C 34 mg/dL)的亚组分析显示：非诺贝特降低了主要心血管事件*,ACCORD Lipid,治疗20例患者5年可预防一个事件(NNT=20),31%RRR,RRR:相对危险降低,HR 0.69,ARR 4.95%,ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010.Epub.,*主要心血管事件：心血管死、非致死性心梗与非致死性脑卒中,ARR:绝对危险降低,17.32%,12.37%,非诺贝特降低了与TG升高和HDL-C降低 相关的剩留风险,尽管治疗后平均LDL-C水平达80 mg/dL，但与TG 34 mg/dL的患者相

31、比，血脂异常亚组的患者主要心血管事件*的相对危险仍高70%,ACCORD Lipid,4.95%ARR,ARR:绝对危险降低,ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010.Epub.,17.32%,12.37%,10.11%,10.11%,*主要心血管事件：心血管死、非致死性心梗与非致死性脑卒中,联合治疗显著减少了蛋白尿,上述结果与先前的DAIS 和 FIELD研究结果一致2,3微血管结果在稍后公布,蛋白尿的发生率(人数%)1,ACCORD Lipid,单位：mg/g 肌酐,1.ACCORD Study Group.N Engl J Med Mar

32、ch 14,2010.Epub.2.FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366:1849-61.3.Ansquer JC et al.Am J Kidney Dis 2005:45:485-49.,ACCORD Lipid,长期联合治疗的耐受性良好,随访5年后，非诺贝特与辛伐他汀联合治疗的不良事件发生率及类型均与辛伐他汀单一治疗相似 与单一治疗相比，联合治疗的肌炎或横纹肌溶解症的发生率未增加(两组各有4例)没有发现新的或意外的安全问题,CK:肌酸激酶 ULN:正常上限 ALT:谷丙转氨酶,事件数量(%),ACCORD Lipid,辛伐他汀+非诺贝特(n=

33、2,765),辛伐他汀(n=2,753),CK 10 x ULN,10(0.4%),9(0.3%),ALT 3x ULN,52(1.9%),40(1.5%),随访1年时肌酐值,1.10 mg/dL,1.04 mg/dL,ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010.Epub.,目前指南推荐：当TG 200 mg/dL(2.3 mmol/L)时，可在他汀基础上加用贝特类治疗目前指南所推荐：对接受了他汀治疗但仍持续存在TG升高与HDL-C降低的患者进行进一步治疗,ACCORD 血脂组结果支持目前指南,ACCORD Lipid,药物的调脂效应,指南加强对

34、控制致AS性血脂异常 重要性的认识,2005 2004,2005 IDF 2型糖尿病当LDL-C被尽可能控制在理想水平后，血清TG2.3mmol/l(200mg/dl)时，除他汀类药物外，可加用非诺贝特有效控制脂质谱。,2007 ESC/EASD 2型糖尿病用他汀类药物已达LDL-C控制目标，但仍伴有TG2mmol/L(177mg/dL),可考虑联合应用依折麦布、烟酸和贝特类药物。,2008 ADA 2型糖尿病TG40mg/dl(1.0mmol/l)、女性50mg/dl(1.3mmol/l)是理想的血脂水平。他汀类药物和贝特类药物，或他汀类药物和烟酸联合治疗，对改善3种血脂水平均有效。,200

35、8NICE 2型糖尿病若TG持续4.5mmol/l(400mg/dl)，应予贝特类药物（非诺贝特作为一线用药）高CHD风险患者（特别是2型DM）如果应用他汀类药物后TG水平仍维持在2.3-4.5mmol/l(200-400mg/dl)，可在他汀类治疗时加用贝特类药物。,2008 2007,2004 ATP III NECP 所有患者在高TG/低HDL时贝特类药物治疗可能有辅助作用，特别是在与他汀类联合应用时。,091117,中国指南针对致动脉粥样硬化性血脂异常,2007中国成人血脂治疗指南-2型糖尿病LDL-C作为首要治疗目标。TG为150199mg/dl时，非药物治疗;TG200mg/dl

36、即可应用药物治疗，可应用贝特类药物。在TG=5.65mmol/L(500mg/dl)者易发生急性胰腺炎危急生命，应首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG水平。低HDL血症作为治疗目标:VAHIT证明对于HDLC低、LDLC不甚高的患者，给予贝特类药物治疗有益，对此类患者推荐用贝特类药物,2型糖尿病治疗指南2007-脂代谢异常2型DM患者常见的血脂异常是TG增高及高密度脂蛋白胆固醇降低。降低LDL-C为首要目标。一旦LDL-C达到目标，如果TG1.5mmol/L或HDL-C低于1.1mmol/L，可考虑使用贝特类降脂药。如果TG浓度超过4.5mmol/L，就必须首先使用降低TG的治疗，以避免发生胰腺

37、炎。,中国成人血脂指南2007,中国2型糖尿病指南2007,091117,以TG和HDL-C为靶向的贝特类药物 能减少大血管剩留风险,NEJM 1987；Circulation.2000;NEJM.1999;Lancet.2005;EASD 2008,091117,降低LDL 降低富含甘油三酯的脂蛋白升高HDL 降低餐后血脂改善LDL大小的特性预防脂蛋白氧化,他汀,贝特,+,+,Farnier M.Am J Cardiovasc Drugs 2003;3:169-78,他汀和贝特的调脂叠加作用,091117,联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察（中国）,目的：探讨联合

38、应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的临床疗效及安全性。方法：共入选221例混合性高脂血症患者，随机分入 辛伐他汀组（10 mg/d，n=72）非诺贝特组（200 mg/d，n=68）联合治疗组：（辛伐他汀10mg/d+非诺贝特 200mg/d，n=81）疗程均为6个月,091117,联合应用辛伐他汀和非诺贝特 治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察,目的：探讨联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的临床疗效及安全性。方法：共入选221例混合性高脂血症患者，随机分入 辛伐他汀组（10 mg/d，n=72）非诺贝特组（200 mg/d，n=68）联合治疗组：（辛伐他汀10mg/d+非诺贝

39、特 200mg/d，n=81）疗程均为6个月,中华心血管病杂志 2005；35:122,091117,联合应用辛伐他汀和非诺贝特 治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察,中华心血管病杂志 2005；35:122,联合治疗组不良反应的发生率和单药治疗组相比无明显统计学差异（P值均大于0.05）,联合应用辛伐他汀和非诺贝特 治疗混合性高脂血症的安全性观察,在6个月的治疗间期内,不良反应发生率 联合治疗组 8.6%辛伐他汀组 9.7%非诺贝特组7.3%(P值均大于0105)ALT、AST 治疗前后ALT、AST无明显变化,均在正常范围(P均0.05)辛伐他汀组2例出现AST轻度升高(均小于3 ULN)

40、非诺贝特组出现1例ALT升高(72 U/L)联合治疗组2例出现AST轻度增高(均小于3 ULN)肌肉 治疗前后CK无明显变化,均在正常范围(P0.05)辛伐他汀组1例出现肌肉疼痛,但不伴CK升高,1例出现一过性无症状CK增高(276 U/L);联合治疗,1例出现无症状CK增高(253 U/L)。4周后复查肝脏转氨酶及CK水平均恢复正常。治疗过程中无患者因不良反应退出观察。,中华心血管病杂志 2005；35:122,091117,贝特/非诺贝特（200mg/d）与小剂量辛伐他汀（10mg/d）联合治疗可以更全面地改善混合性高脂血症患者的血脂异常，较单药治疗更有效，具有良好的安全性和耐受性。,联合

41、应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察结论,中华心血管病杂志 2005；35:122,091117,他汀类与贝特类合用注意事项,教育患者认识不良反应的症状，依从性采用最低有效剂量不与吉非罗齐合用晨起服贝特，晚间服他汀注意合并疾病和状态：甲亢、酗酒相关性、肝肾功能、老年、矮小等定期检测CK等避免再同时合用以下药物、环孢霉素、依曲康唑，酮康唑、红霉素，克拉霉素、蛋白酶抑制剂、胺碘酮、维拉帕米,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,2007年中国成人血脂异常防治指南,血脂水平分层,分层 TC LDL-C HDL-C TG合适 5.18mmol/L 3.37mmo

42、l/L 1.04mmol/L 1.70mmol/L范围(200mg/dl)(130mg/dl)(40mg/dl)(150mg/dl)边缘 升高（200239mg/dl)（130159mg/dl)（150199mg/dl)升高 6.22mmol/L 4.14mmol/L 1.55mmol/L 2.26mmol/L(240mg/dl)(160mg/dl)(160mg/dl)(200mg/dl)降低 1.04mmol/L(40mg/dl),2007年中国成人血脂异常防治指南,血脂异常危险分层,TC 5.18-6.19mmol/L TC6.22mmol/L 危险分层（200239mg/dl)或(240

43、mg/dl)或 LDL-C 3.37-4.12mmol/L LDL-C 4.14mmol/L（130159mg/dl)(160mg/dl)无高血压且其他 低危 低危危险因素数3高血压且其他 低危 中危危险因素数3高血压且其他 中危 高危危险因素数1冠心病及其等危症 高危 高危其他危险因素包括：年龄（男45岁、女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史,2007年中国成人血脂异常防治指南,糖尿病合并血脂异常治疗,原则：强化动脉硬化冠心病一、二级预防 重视非药物治疗：饮食、生活模式、锻炼 药物治疗：以LDL-C作首要目标（2.59mmol/L100mg/dl)；推荐应用他汀类药

44、物 以TG为治疗目标（1.70mmol/L150mg/dl）；2.265.65mmol/L（200400mg/dl），应用贝特类药物 以HDL-C为治疗目标（1.04mmol/L40mg/dl）；推荐贝特类、烟酸缓释制剂,2007年中国成人血脂异常防治指南,代谢综合征的调脂治疗,原则：调脂目标：TG 1.70mmol/L（150mg/dl）；HDL-C（1.04mmol/L（40mg/dl）低危患者：LDL-C 4.14mmol/L（160mg/dl）；中危患者：LDL-C3.37mmol/L（130mg/dl）；高危患者：LDL-C 2.59mmol/L（100mg/dl）；极高危者：LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl）；如TG5.65mmol/L（500mg/dl），及早应用贝特类药物,2007年中国成人血脂异常防治指南,Thank you very much！,2010.8.28.北海,北京大学第三医院,