高专高职《诊断基础》(第二版).ppt

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1、问 诊,学习目标问诊的重要性问诊内容问诊方法与技巧问诊注意事项,学习目标,解释问诊、主诉、现病史的概念。简述问诊的重要性、问诊的方法及技巧、问诊的注意事项。叙述问诊的主要内容。,问诊的概念,通过医务人员向患者或知情者进行全面、系统询问，以了解疾病发生、发展情况、治疗经过、既往健康状况等全过程。,一、问诊的重要性,问诊常可获取重要的诊断依据。问诊是了解疾病的主要方法。问诊可为进一步检查提供线索。,二、问诊内容,一般项目：主诉：现病史：既往史：个人史：婚姻史：月经史：生育史：家族史：,1.一般项目(general data),包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、工作单位、现在住址、电话

2、号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。,2.主诉,主诉：是患者本次就诊的最主要原因，是患者感觉最痛苦、最明显的症状或体征及其持续时间。主诉记录：记述主诉要简明扼要，要有明显的意向性；要改用医学术语加以概括，但不可用诊断用语；时间要准确；文字要精炼，一般不超过20个字；如有多个症状或体征，应按时间先后顺序记录。,3.现病史,概念：现病史是病史中最重要的部分，应包括从患病开始至本次就诊时疾病发生、发展、演变和诊疗的全过程。主要内容包括：1.起病情况：2.患病时间：3.主要症状特点：部位、性质、时间、程度、缓解方法4.病因与诱因：5.病情发展与演变：6.伴随症状：7.诊治经过：8.一般情

3、况：,4.既往史,包括：患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防接种、食物、药物和其他接触物的过敏史等，尤其是与现病有密切关系的疾病。应按时间顺序记录。,系统回顾,1.呼吸系统2.循环系统3.消化系统4.泌尿生殖系统5.造血系统 6.内分泌系统与代谢7.神经系统8.运动系统,5.个人史,社会经历：包括出生地、居住与旅居地区和居留 时间、受教育程度、经济生活和业余爱好。职业及工作条件：工种、劳动环境、与工业毒物、放射性物质的接触情况及时间。习惯与嗜好：个人卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄入量等。冶游史：有无不洁性交、是否患过性病。吸毒史：有无吸毒史及毒物的种

4、类、用量、时间，是否成瘾。,6.婚姻史：包括未婚、已婚或再婚，结婚年龄、对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。如丧偶，应询问其死亡的时间和原因。7.月经史：女性患者应询问月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：行经期（天）初潮年龄末次月经日期（或绝经年龄）月经周期（天）,8.生育史：女性患者应询问初孕年龄，妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、难产、手术产、产后大出血、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者应询问有无影响生育的疾病。9.家族史：询问直系亲属，即父母与同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情况，特别应询

5、问有无与患者类似的疾病、有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。,三、问诊的方法与技巧,问诊前先进行过渡性交谈。问诊时先易后难 由简易问题开始，围绕主诉进行有目的、有层次、有顺序的询问。避免诱问和逼问。避免重复提问。采用合适的提问方式。,四、问诊的注意事项,时间要合适：对危重病人，在最扼要的询问和重点检查之后，应立即进行抢救。语言要通俗易懂。问诊时医务人员态度要诚恳友善；对外观异常者不显露惊奇，对病人的错误观点不要直接批评。环境要适宜。资料要核实。应尊重病人的隐私权，回避病人不愿提及的问题。,病 案,男性，36岁，农民工，因反复上腹部疼痛4年，加剧伴黑便2天入院。问题1：你认为还缺哪些一般项目？问题2：上腹部疼痛应首先考虑哪个系统的疾病？问题3：现病史应从何时开始询问、记录？问题4：围绕该主诉应从哪几大方面进行详细询问？问题5：从问诊的内容考虑，哪些方面（现病史除外）应详细询问？哪些方面可以简单询问？问题6：因患者既往在农村私人诊所看病，第一次来医 院求医，问诊时应注意哪些方法和技巧？问题7：如患者以急性失血性休克入院，问诊时应注意哪些事项？,。,谢谢!,