腹腔镜全子宫切除护理查房-徐晓凤.ppt

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1、第一手术室王谊爱,手术室护理查房-腹腔镜下全子宫切除术,护理查房的目的,了解子宫肌瘤疾病的相关知识熟悉腹腔镜全子宫切除术的手术适应症、手术体位、手术期间的注意事项掌握手术配合及护理,学习内容,病史介绍,解剖,诊断、治疗,手术步骤及手术配合,护理诊断及护理措施,病因、病理分型,病例介绍,基本资料姓名：赵宗兰，性别：女，年龄：47岁，床号：47，住院号：18061205，入主诉：发现子宫肌瘤三年余，经期延长伴量多半年余现病史患者约三年前体检发现子宫肌瘤，一直随访，半年前出现经期延长，量多伴血块，因阴道流血量多，于我院行诊刮术，诊刮病理示：增生期腺体，间质疏松。现要求手术治疗入我院，拟：子宫异常出血

2、、子宫肌瘤、继发性贫血收治我院。辅助检查血液检查：血常规、凝血功能、生化检查、肝肾功能均正常。乙肝全套全阴性；HIV阴性；梅毒螺旋体抗体阴性。白带常规：正常。诊刮病理示：增生期腺体，间质疏松。医院盆腔彩超示：多发性子宫肌瘤、右侧附件区囊性回声。经过完善的术前准备，于2018-11-13 14:40 在全麻下行腹腔镜下全子宫切除术，18:35术毕安返病房。,病例介绍,诊断依据：主诉盆腔彩超妇科检查治疗方案：腹腔镜全子宫切除术,解剖图片,（一）生理功能：周期性形成月经；孕育胎儿。（二）解剖结构：子宫位于盆腔中央，呈前倾前屈位，前与膀胱、后与直肠为邻。成人子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm

3、，重约50g，容量约5ml。（三）组织结构：子宫壁由浆膜层（外）、肌层（中）、粘膜层（内）构成。,子宫的解剖位置,正常成年未孕女子子宫呈管形状的倒置扁梨形，前面扁平，后面稍凸出，分三部分。子宫上部较宽，其上端隆突部分，称子宫底。子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫的下部较窄，呈圆柱状，称子宫颈。子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，称子宫峡部。是解剖学内口（是进行剖宫产的手术部位）。,子宫峡部,前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带、圆韧带阔韧带是飘逸的“幔帐”输卵管是夫人的“发辫”卵巢是发上的“鲜花”两朵,8,子宫韧带,子宫是位“贵夫人”，她炫耀于“八台大轿”之上,1.子宫圆韧带（

4、维持子宫前倾位）起自子宫角，在阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行。经深环入腹股沟管，出浅环附着于大阴唇皮下。2.子宫阔韧带（可限制向侧方移动）位于子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移行于卵巢悬韧带3.子宫主韧带（防止子宫下垂）连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形。4.子宫底韧带（维持子宫前屈位）起自子宫颈后面，向后成弓形绕过直肠外侧，附着于骶骨前面。,病因病理及分型,子宫肌瘤按与子宫肌壁的关系分为：1、肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内。2、浆膜下肌瘤：肌瘤向浆膜面生长，仅内粘膜层覆盖，突出于腹腔。3、粘膜下肌瘤：肌瘤向粘膜面生长，仅由粘膜层覆盖，突出于子宫腔，有时可形成蒂伸

5、向宫颈阴道或外阴。4.子宫颈肌瘤：较少见，因生长部位低多有压迫症状。,病因病理及分型,【病因】确切病因尚不清楚雌激素长期刺激外在环境有害因素饮食结构,11,病因病理及分型,5%,子宫体部肌瘤95%,子宫颈部肌瘤5%,临床表现,月经改变贫血腹部肿块腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状 白带增多不孕、流产,诊断,育龄妇女育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史。查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤B型超声检查：常用腹腔镜和宫腔镜检查,治疗,保守治疗、手术治疗和微创治疗三种。保守治疗主要包括期待疗法与药物治疗。（一）保守治疗：子宫肌瘤保守治疗必须符合以下条件：一是肿瘤不超过6周

6、妊娠大小；二是已绝经且无症状；三是近绝经能用非手术治疗减少出血量者；四是不能耐受手术者。,手术治疗方法,优势,创伤小、恢复快、美观、术后合并症较低视野更加清晰无“开腹术”，腹壁损伤微小心脏、肺部功能障碍显著减少胃肠功能恢复早术后更快地恢复正常生活。,适应症,1.子宫肌瘤，子宫小于孕4个月。2.子宫肌腺瘤、肌腺症。3.子宫内膜增生过长。4.子宫脱垂。,禁忌症,1.全身性疾病所致手术禁忌证，严重的凝血功能异常、心血管疾病、肺功能不全。2.弥漫性腹膜炎、过度肥胖。3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝。4.子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。5.因有手术史，腹壁、腹腔广泛的瘢痕或粘连。,目前，腹

7、腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：,1,2,腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。,腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。,腹腔镜子宫全切常见手术方式,3,4,腹腔镜次全子

8、宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。,腹腔镜子宫全切常见手术方式,术前诊断:1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.贫血4.右卵巢 囊肿拟行手术名称：腹腔镜辅助下全子宫+双侧输卵管切除术+右附件切除术麻醉方式：全身麻醉手术体位：患者取头低脚高截石位,腹腔镜全子宫切除术：腹式全子宫切除术,手术步骤

9、及手术配合,器械护士手术用物准备：器械：腹单、台布、手术衣、LC包、妇科腹腔镜器械、超声刀、宫腔镜补充器械、举宫杯。一次性物品：手套若干、纱布若干、吸引管1个、11号刀片、Y冲洗管、1-0可吸收线、敷贴、无菌保护套等器械护士提前15分钟上台，与巡回护士共同清点台上所有纱布、缝针、刀片数目检查腔镜器械的功能与完整性。,杯状举宫器,举宫杯的正确位置,巡回护士物品准备：体架：截石位用物，肩托.设备准备：腹腔镜机器、超声刀主机.常规用物：无影灯、吸引器装置等.确保功能良好.,手术步骤及手术配合,平卧位,膀胱截石位,头低脚高位,头高脚低位,手术体位,正确摆放,在全麻前请患者主动配合将双腿置于腿架上，询问

10、患者大腿内侧及膝关节是否舒适。患者取截石位，腿架与手术床平行。双侧肩部放置肩托。,切忌！,巡回护士配合,患者入室后，认真查对病人信息。全麻成功，脚踏放于患者左侧。显示器放于手术台右后方，略倾斜，利于主刀及助手观看。双手用双层包手布固定在手术床两侧。,注意无菌操作。手术范围广，手术器械台分经腹部用与经阴道（取子宫标本用）用两个器械台，要严禁将经阴道用的器械再拿到腹部手术中用，另阴道与脐部消毒要彻底。注意贵重仪器的保养，要妥善固定，避免各种贵重仪器掉落，术中要注意超声刀与双极的保养。,手术步骤及手术配合,1.手术结束，巡回护士负责解除机器设备的各种连接装置并放置到指定的位置2.麻醉清醒前，应注意适

11、当约束患者防止患者出现躁动时坠床或受伤3.注意给患者保暖。4.各种管道表示准确无扭转或打折，护理文件书写无误签全名5.安全转运。麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术室巡回护士一起护送妥善将患者安置在病床上6.，保护各种管道通畅，带齐患者资料、病例、药品、血液制品，与当班护士做好交接班工作。7.按照手术间的规范要求，还原手术间固定用物，消毒手术间备用,巡回护士的术后护理,1.评估手术方式及术前准备质量2.手术间环境评估3.手术体位和术中压疮的评估4.潜在问题的评估实验室检查阳性结果、手术患者错误、手术中出血、术后感染5.生命体征的评估护理诊断1.体温改变的危险：与术中低体温有关2.有肌

12、肉、神经、血管损伤及皮肤完整性受损的危险 与营养、手术、麻醉、体重、体位、时间等有关3.有压疮的危险4.生命体征异常与手术麻醉有关,护理评估（巡回护士豆巧莲）,腹部切口位置：手术体位：膀胱截石位+头低臀高位常规3-4个切口1.脐缘2.右侧麦氏点处及左侧相对应点3.右肋缘下3处,手术步骤,手 术 步 骤,手 术 步 骤,手术步骤及手术配合,手术步骤及手术配合,手速步骤及手术配合,手速步骤及手术配合,1.有感染的危险与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关2.术中标本遗失的危险3.术中异物残留的的危险与手术前物品请点、手术中物品添加计数、手术医生操作有关4.有针刺伤的危险5.有手术错误的危险6.疼痛

13、,1.手术器械设备的评估2.无菌物品的评估3.手术方式的评估4.手术中出血及感染的评估5.实验室检查阳性体征,护理诊断,护理评估（器械护士张华）,治疗手术治疗,（二）、手术疗法。适用人群：肌瘤大小相当于妊娠子宫一个半月以上的。若肌瘤生长速度较快的，瘤体向腹腔内突出并有扭转倾向的也应手术切除。1.子宫切除术适用人群：肌瘤体积大、症状重、保守治疗无效或有恶性病变者。优点：该手术完全摘掉了子宫，也根除了其症状。缺陷：患者丧失生育能力，并不会再有月经。34%的妇女在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状。子宫切除后卵巢功能早衰，雌激素减少，心血管发病率上升，患者易出现肥胖、高血压、心脏病、骨质疏松症等不良

14、反应，性生活也受到了一定影响。2.宫、腹腔镜下肌瘤切除术优点：切口小，盆腔粘连形成少；术后恢复快，多数病人手术当天即可下地行走、进食；伤口疼痛及术后发热少；美观，符合年轻人审美心理；缩短了住院时间，一般术后48小时就可出院。缺陷：对较大(5cm以上)黏膜下肌瘤无能为力。,手术配合,消毒皮肤，递海绵钳夹持碘伏纱球，消毒皮肤。铺皮肤巾，铺中单，腹单。递酒精棉球，消毒手术野皮肤。于耻骨联合上方沿中线向上延长至脐切开皮肤，皮下组织。（递20号刀片切开皮肤，干纱布拭血，血管钳钳夹，1号丝线结扎或电凝止血，递皮肤拉钩牵开术野，治疗巾2块保护切口，巾钳固定。）纵向切开腹白线，分离筋膜及肌肉（递电刀切开，递中

15、弯钳分离，并钳夹出血点，4号丝线结扎或电凝止血）。切开腹膜，显露腹腔（递无齿镊，中弯钳夹住腹膜，20号刀划开一小口，电刀切口扩大，直钳夹住腹膜切缘固定于切口保护巾上）。探察腹腔（递湿纱布保护切口，递盐水给术者湿手探查，准备深部手术器械）。,标记右侧圆韧带并切断，于腹膜下形成菱形切口（递腹腔拉钩，压肠板牵开术野，递巾钳将子宫拉出，递中弯钳2把钳夹圆韧带，胖圆针7号丝线缝扎其远端（线不剪断），蚊式钳夹住尾线，4号线缝扎近端（剪去线尾），对侧同样处理。4号线缝扎近端（剪去线尾），电刀切断。分离右侧阔韧带前叶，由右至左分离膀胱的腹膜，递长镊，组织剪分离。标记左侧圆韧带，分离左侧阔韧带及脏腹膜（方法同右

16、侧）。切开膀胱腹膜，切开阔韧带后叶，递长镊，组织剪分离后腹膜，切开阔韧带后叶。切开右侧子宫血管并缝扎，递长弯钳夹子宫血管，在递2把钳夹近子宫端，20号刀切断，分别递胖圆针7号和4号线缝扎。切断左侧子宫血管并缝扎（方法同右侧）。切断双侧主韧带，递柯克2把，长弯钳1把钳夹，20号刀切断，分别递胖圆针7号线和4号线缝扎。切断双侧宫骶韧带，递柯克，长弯钳夹住，20号切断，7号线缝扎。切断宫颈阴道穹隆处，递20号刀切断，艾力斯钳夹穹隆处，海绵钳夹持碘伏纱条塞于阴道内，将接触阴道的污物钳置于弯盘内。缝合残端，递1/0可吸收线，缝合残端。缝合后腹膜，递长镊2/0可吸收线缝合后腹膜。关腹，清点器械。缝合切口腹

17、膜（2/0）筋膜（1/0）皮下组织（2/0）皮肤9*28角1号线覆盖切口,手术配合,巡回配合,术前一天到病房探望病人，通过阅读病历了解病人的一般情况，术前各项检查结果。然后到病床前与病人交流，自我介绍后，介绍手术室的环境及设备，进入手术室后将得到优质护理。解释手术及麻醉的目的及大概步骤，指导病人配合，指导术前注意事项，禁食禁饮的目的，术前置导尿管的目的及重要性，全身清洁的必要性，假牙及饰物应取下交家属保管。热情接待患者，安置其在指定的手术间。协助患者仰卧于手术床上，作好心理护理。核对病人的姓名床号年龄手术名称手术部位等，翻看术前各项检查结果。检查无影灯吸引器电刀的功能。于左上肢建立一条静脉通道

18、。做好麻醉过程中的心理护理和指导工作。患者取仰卧位，连接电刀负极板，妥善固定患者四肢。协助术者消毒铺巾，协助洗手护士，术者穿手术衣，带手套，外用盐水冲去手套上的滑石粉。与洗手护士共同清点器械，认真登记。术中严密观察患者生命体征变化和输液情况。认真填写手术护理记录单及手术病人收费单和电子病历。关腹前后认真核对器械，纱布，缝针的数目，必须准确无误。若有接台手术，巡回护士提前通知工友接下个病人，并准备好手术用品。减少手术等待时间。手术结束后，帮患者穿好衣服，护送患者回病房。整理手术间，和洗手护士共同整理器械。,护理诊断,P1 疼痛 与手术损伤有关P2 焦虑 与缺乏麻醉及手术的知识所致P3 有电灼伤的

19、危险（与术中使用高频 电刀有关P4 有切口感染的危险P5 潜在的高危险性伤害(如坠床等因素),护理措施,P1 疼痛 与手术损伤有关I1 做好心理护理。I2 分散患者对疼痛的注意力。I3 牵拉腹腔时做好解释工作，术后教会病人如何使用镇痛泵。O 患者无明显痛觉,P2焦虑 与缺乏麻醉及手术的知识所致I1 术前访视，做好宣教，与患者交流时应态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑。I2 患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者身旁，指导协助患者配合麻醉及手术。I3 患者术前及手术过程中，应注意保持手术间的安静，不谈与手术无关的事。I4 手术过程中应及时听取患者的主诉，做好解释安慰工作。O 患者减轻焦虑

20、,P3有电灼伤的危险（与术中使用高频电刀有关I1 术前瞩病人卸下随身的金属物品如项链手表等，认真检查电刀的性能并将负极板完全包裹在患者肌肉丰富的部位。I2 打完麻醉和消毒皮肤后如垫单有被碘伏浸湿应立即更换或加盖一层干燥的垫单。I3 将患者的四肢妥善固定，防止接触到金属物品。I4 随时观察患者皮肤情况。O 无电灼伤,P4有切口感染的危险I1 严格遵守无菌技术操作，洗手巡回护士负有监督之责，发现违反无菌原则的行为应及时纠正。I2 关闭切口前用生理盐水或碘伏冲洗切口，更换敷料。O患者术后切口愈合良好，无感染发生,P5 潜在的高危险性伤害(如坠床等因素)I1 手术前彻底检查手术间，将纱布缝针等物品移出

21、手术间。I2 检查各种仪器及手术床的安全性能，确保病人安全。I3 病人进入手术间后，巡回护士认真核对腕带，病历，手术开始前再与麻醉师、手术者共同核对患者姓名、床号、手术名称及部位等信息，手术前后认真填写手术风险评估表和安全核查表。I4 洗手与巡回护士在手术前、关闭切口前应共同清点器械台上的纱布缝针器械等数目，最后术者再检查一遍确保无异物方可关闭切口，关腹后再次清点一遍后巡回护士认真登记在护理记录单上。I5 接送病人时做好交接换床工作，防止坠床。O 无伤害发生,（六）全子宫切除手术 适应症1、子宫良性病变者，如子宫肌瘤、子宫腺肌病等2、早期宫颈原位癌的年轻患者，要求保留卵巢功能者,【病理】,巨检

22、,1,4,3,2,相关知识介绍 子宫肌瘤,子宫肌瘤的临床表现？,与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤，扩大了微创手术的范围，就显得更有优势。在进行腹腔镜全子宫切除的同时，还可进行其他疾病的腹腔镜手术治疗，如子宫内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道断端悬吊等。,三、手术配合,术前配合-巡回,1、术前访视,术前配合巡回,病人准备：1、热情接待2、安全核查3、检查术前医嘱执行情况4、建立静脉通路5、安置体位,术前配合-巡回,体位准备平卧位 臀下垫一方形软垫建立静脉一侧手臂

23、外展，另一侧手臂放于身旁中单固定妥善固定导尿管,洗手护士配合要点,1、严格遵守手术中的无菌原则使用抗菌手术贴膜，保护皮肤切口管理好无菌器械台和无菌物品,巡回护士管理要点,3、做好病人心里护理4、全麻病人做好眼保护，防暴露性角膜炎5、观察小便颜色，有异常及时报告医生,护理诊断,（二）护理诊断,知识缺乏：与患者对手术前后的知识不了解有关恐惧、焦虑：与环境改变、惧怕手术及麻醉意外有关有感染的危险：与切口部位有细菌侵入、留置尿管有 关皮肤完整性受损的危险：与病人皮肤抵抗力差、手术时间长局部受压久、电刀使用不当有关有坠床的危险：与病人神志不清躁动、手术床窄、术中约束带使用不当有关有低体温的危险：与手术暴

24、露、快速大量的输液、盆腔冲洗有关,（三）护理目标,患者能说出疾病及手术相关知识经过护理干预后患者的心理压力有所缓解术毕患者皮肤完整，未发生坠床术后病人未发生感染消除或减轻低体温给患者带来的不适,（四）护理措施,【知识缺乏】向患者简单适当介绍本疾病的相关知识，树立其战胜疾病的信心，积极配合治疗,（四）护理措施,【恐惧、焦虑】术前访视向病人简要介绍手术室的情况鼓励病人提出问题、疑虑，给予解释说明鼓励家属陪伴,（四）护理措施,【有感染的危险】严格无菌技术操作术中严格管理器械认真做好术前准备，术中默契配合，尽量缩短手术时间术中注意给病人保暖遵医嘱正确给予抗生素,（四）护理措施,【皮肤完整性受损的危险】术前认真评估病人体型和皮肤情况保证皮肤及床单元干燥平整术中加强巡视受压部位，12h按摩一次术中正确使用电刀，防止电灼伤与病房护士做好交接班,（四）护理措施,【有坠床的危险】术前评估病人，高危人群加强防范措施术中正确使用约束带麻醉危险期（全麻诱导或苏醒时）需守护在病人身旁加强与病人的沟通，取得合作,（四）护理措施,【有低体温的危险】调节室温至适宜的温度为患者遮盖保暖输入液体加温冲洗液加温术中积极主动的配合，以缩短手术时间,相信手术室的每一名护士都是不简单的，都是不平凡的，我们将认真细心地确保每一台手术的成功完成,谢谢！,