胆道外科CholehosSu.ppt

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1、胆 道 外 科 疾 病,BILIARY TRACT SURGICAL DISEASES,山西医科大学第一医院肝胆外科Department of hepatobiliary surgerythe first hospital of Shanxi Medical University刘建生,2,肝外胆道应用解剖,3,胆囊 gallbladder,胆囊呈梨形长79cm，宽2.53.5cm，容积3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长24cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heist

2、er)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,4,胆囊 gallbladder,5,胆囊管开口变异,6,胆管系统,左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。肝总管:长约24cm,直径约为0.40.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管:长约48cm，直径约为0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右

3、前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。,7,胆总管 common bile duct,长约4 8cm，管径0.6 0.8cm。分四段:十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,8,Vater壶腹（ampulla of Vater),为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头。壶腹癌发生在此,9,Oddi括约肌（sphincter of Oddi）,为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌、胰管括约肌和

4、壶腹括约肌包绕。功能：控制胆管开口，防止反流。,10,肝十二指肠韧带,胆总管,肝固有动脉,门静脉,11,胆道系统生理,输送胆汁调节胆汁流动,12,胆囊的生理,浓缩功能:浓缩胆汁510倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/d，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊排空与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩,13,胆管生理功能,输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O

5、参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。,14,胆汁,成分:水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌:肝脏分泌5001000ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽、肠肝循环促进胆汁分泌。胆汁的作用:乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸,15,胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环

6、。胆汁酸在肠肝循环的量称胆汁酸池。胆汁分泌压：30cmH2O(3Kpa)梗阻肝外胆汁淤滞血胆汁酸 皮肤瘙痒 血胆红素 皮肤、巩膜黄疸,16,影 像 诊 断（Diagnosis of Image）,17,超声诊断（ultrasonography),B超型超声波检查:首选(一)诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸 90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石,强回声光团伴声影,19,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影：碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆

7、管,20,CT（computer tomography),诊断胆结石准确率不如超声提供胆道扩张范围胆道梗阻部位胆囊、胆道、胰腺肿瘤,21,经皮肝穿刺胆管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTBD（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage）。并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染治疗：PTBD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。,22,内窥镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde

8、 cholangio-pancreatography,ERCP目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。适应症:1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症:急性胰腺炎、胆道炎。,23,磁共振胰胆管成像MRCP,Magnetic resonance cholangiopancreatography显示整个胆道系统图像无创，成像完整对胆管扩张、梗阻性黄疸诊断价值大部分可替代PTC/ERCP,24,术中胆道镜,Intraoperative choledochoscopy,IOC适用于:术前疾病诊断不明术中发现与术前诊断不符

9、胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后,25,术后胆道镜,Postoperative choledochoscopy,POC适用于:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道出血单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行并发症:发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌,26,术中术后胆道造影,术中造影可显示肝内外胆管术后T管造影,27,其他检查,内镜超声EUS（endoscopic ultrosonography)胆道闪烁成像（biliary scintigraphy)正电子发射计算机断层显像PET-CT（positron emission computed tomograph

10、y),胆石病cholelithiasis,29,流行病学,自然人群发病率10%胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石（结石西方化）男性女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见5F征:Female,Forty,Fatty,Fertility,Family胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,30,胆结石的分类,胆石按其组成成分的不同，分为三类：,胆固醇结石 占50%以上胆色素结石 占37%混合性结石 占6%,31,胆结石的类型,胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。胆固醇含量90%，X线不显影。,32

11、,胆结石的类型,胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。胆固醇含量45%X线不显影。,33,胆结石的类型,胆色素结石:另一种黑结石，几乎均发生于胆管内，常见于肝硬化和溶血病患者。,34,胆结石的类型,混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。胆固醇含量60%，因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,35,、混合结石胆色素结石胆固醇结石,36,胆固醇结石成因,胆汁酸盐胆固醇 微胶粒（micelles）卵磷脂,zeta电位,肝素、牛黄胆酸zeta电位钾钠钙镁离子zeta电位,37,胆固醇结石成因,正常胆汁中胆盐、卵磷脂

12、、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇易沉淀结晶，即成石胆汁。造成三者比例失调的因素：代谢异常，胆汁酸池，肠肝循环障碍等胆囊作用，炎症粘膜吸收胆盐，上皮结石核心其他，妊娠、迷切、胃切除胆囊排空,38,Admirand Small三角（1968年）,ABC线以内胆固醇处于溶解状态,39,胆色素结石成因 T-Maki,胆道感染:大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。

13、,胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acute cholecystitis,急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。90以上胆囊炎属结石性的。,41,胆囊结石,粘膜刺激慢性炎症 胆囊结石嵌顿、感染急性炎症 长期刺激癌（12%）,42,胆囊结石病因,胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞,43,胆囊炎的病因,梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。感染因素:主要为大肠杆菌。化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。其他因素:

14、如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。,44,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎:胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。化脓性胆囊炎:胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多。,45,急性胆囊炎病理,坏疽性胆囊炎胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、小脓肿形成。胆囊穿孔胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形

15、成胆囊周围脓肿。此时手术困难，解剖不清，不得不行胆囊造瘘术。,46,急性胆囊炎(镜下),47,临床表现,胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T、P、WBC胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,48,Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome）,Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。因其临床

16、表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。,1948年阿根廷医生Pablo Mirizzi 首次报道并命名,49,体征,Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。黄疸。,50,B超,B超:光团和声影。准确率9298%。术中B超,胆囊造影,51,胆石胆囊炎治疗,手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病72小时以内施行。非手术治疗:已逾72小时者宜非手术治疗。禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全

17、身支持、溶石。震波碎石已不用。,52,胆囊切除术 cholecystectomy,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。手术方法:由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,53,胆囊切除术,Laparoscopic cholecystectomy,LC,四孔法,三孔法,单孔法,55,腹腔镜胆囊切除术(LC),钛夹胆囊动脉,提起胆囊,游离胆囊,钛夹夹闭胆囊管,56,电视腹腔镜技术,电视腹腔镜技术是现代外科

18、技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术。术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。优点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。,57,电视腹腔镜手术的适应症,急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石肝囊肿、脾良性增大子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理高选迷切、胰腺炎包膜切开减压腹部闭合性损

19、伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除腹痛，腹块的诊断肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。,58,微创理念,保证疗效下，减少创伤 外科原则 微创理念的基本观点 这与传统外科学的观点是统一的。不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，减少机体的损伤是一个永恒的主题。强调微创理念是医学发展的基本动力,59,微创内容,微创是动态概念，是比较传统手术而言 包括三方面内容：手术技术、手术工具、手术途径的改进。在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水平调控人体对重大创伤的反应。调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生 理功能。,60,胆囊造瘘术,仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。目的

20、:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。,61,附：慢性胆囊炎 chronic cholecystitis,继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术,胆管结石choledocholithiasis急性胆管炎acute cholangitis,原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。肝外胆

21、管结石、肝内胆管结石,63,肝外胆管结石,原发性、继发性病理:胆管梗阻:不完全，近端扩张。继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:,64,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见左侧右侧常合并肝外胆管结石病理改变:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,65,急性胆管炎病理,病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激病理:粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出现脓性物、坏疽穿孔或萎缩结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管溢出返流入血，形成阻塞性黄疸。胆管粘膜

22、充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血。大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血致脓毒症、休克、MODS。,66,慢性胆管炎病理,急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管扩张，管壁增厚，腔内充满结石。管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。肝内胆管也扩张，相应肝脏破坏、萎缩。长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素K吸收凝血酶原合成减少出血倾向。,67,肝脏的病理变化,急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流肝内毛细胆管:细菌、内毒素滞留肝内，部分入血肝脏感染:充血水肿、坏死肝脓肿(胆源性)。肝功能衰竭。慢性反复感染胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成，肝脏瘀胆、灶

23、性坏死、纤维增生 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。,68,临床表现与诊断,肝外:Charcot三联征:腹痛、寒战高热和黄疸(波动性、梗阻性黄疸)等胆管炎症状。右上腹和剑突下深压痛。肝内:肝区胀痛、发热、黄疸。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。诊断检查:WBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT尿胆原、粪胆原超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变,69,慢性胆管炎与胆管结石,反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史。胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不

24、规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。,70,手术治疗,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。肝外:胆总管切开取石加管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。肝内:肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。,71,术前准备,应了解病人药物过敏史、激素应用情况。改善营养，增加安全性。纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、白蛋白等。测定凝血酶元时间。术前三天应注射Vitk。术前2天应予抗生素。有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。辅助检查:测定肝肾功能、胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等。过敏试验:如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验。术晨禁食、需要时下胃肠减压管。

25、急症手术准备要在46小时内完成。,72,胆总管探查引流术,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。目的:探查胆道，取出结石，冲洗胆道，T管引流。指征:有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者肝胆管结石胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有“滞留密度增加征”等。注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。,

26、73,胆总管探查,指征:术前有梗阻黄疸病史胆总管直径超过1cm胆管穿刺抽出脓液扪及胆总管内有结石或肿块胰腺有急性、慢性炎症病变胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽术后T管引流至少2周。,74,胆总管探查T管引流,75,T管处理,要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指

27、肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,76,T管逆行胆道造影,术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后1014天进行。经T管注入2030ml有机碘造影剂(浓度为1520)。头低位30，先左侧卧位注入10ml，再转至右仰卧位注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。,77,胆管空肠Roux-en-y吻合,优点:将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。适应证:胆总管明显扩大2.5cm 胆道下端梗阻难以手术解除，但上端通畅。吻合方式:端侧、侧侧和端侧侧吻合。要求吻合口内放置引流管，防

28、止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。,78,胆总管空肠吻合,79,胆肠内引流术,胆总管十二指肠吻合术:分侧侧吻合与端侧吻合。指征:缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1.52.0cm以上者；慢性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应2.0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。Oddi括约肌切开成形术:胆总管直径在1.52.0cm以内，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者、合并胰管开口狭窄、不适于胆肠吻合者，应选本术。,80,胆总管十二指肠吻合术,81,十二指肠乳头切开成形术,82,

29、肝叶切除术,适用:肝内胆管结石多局限于一侧肝叶(段)内肝组织有萎缩,83,术后有关处理,半卧位禁食胆肠吻合持续胃肠减压抗生素用到体温正常为止静脉补液，必要时输血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。,84,非手术治疗,卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。加强抗生素，使用激素。急性期后46周，再行胆道确定性手术。术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。中医药消炎利胆:“总攻”排石。,85,胆道镜,86,中药“总攻”排石,排石汤(主药金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大

30、黄6g等)。先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩(所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电极等治疗，使Oddi括约肌开放(开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。适用于:胆总管内直径小于1cm结石；肝胆管“泥沙”样结石；肝内广泛小结石；症状轻，无严重并发症的较大结石；有其他严重疾病，不适于手术治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。,87,非手术治疗,利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。经皮

31、肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。,急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。,89,病因病理,病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。病理:胆

32、道梗阻、胆压升高胆管内化脓感染胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。胆压30cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。,90,AOSC的病理生理,胆道梗阻,胆管内压升高,肝细胞肿胀变性汇管区炎性细胞浸润胆小管内胆汁淤积,肝细胞大片坏死胆小管门静脉瘘,肝内多发脓肿胆道出血,脓毒血症,感染中毒性休克,局部,全身,胆汁 逆流,91,临床表现,症状:Charcot三联征：腹痛、寒战高热39-40、黄疸,1877

33、 年Charcot首先描述，称Charcots triad。Reynolds五联征:Charcot三联征血压下降神志改变 Reynolds五联征。1959年 Reynolds补充后两项，称Reynolds pentadWBC2万、血小板凝血酶原时间延长。体征：肝肿大或可触及肿大的胆囊，右上腹压痛、叩痛、反跳痛，Murphy征阳性。脉快而弱，烦躁不安，血压低，四肢湿冷，病情得不到控制时发展成为休克。,92,临床表现,实验室检查:血常规检查：白细胞升高，2.0109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板降低：（1020）109/L，表示预后差。血清ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨

34、 酶）、AKP（碱性磷酸酶）、胆红素升高。凝血酶原时间延长。酸中毒、低氧血症、电解质紊乱。,93,临床表现,影像学检查 B超检查：可清楚的显示胆道梗阻的部位和病变的性质（结石、肿瘤），肝内外胆管扩张等情况。ERCP或PTC检查，PTCD可作Oddi括约肌切开取石或置管引流，同时具有诊断和治疗作用。CT、MR、MRCP对于明确病因有作用。,94,诊 断,结合典型的五联征表现、实验室及影象检查常可作出诊断。对于不具有典型五联征者，当其体温持续在39oC以上，脉搏120次/分，白细胞20109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。,95,治 疗,原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。准

35、备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激 素、维K、吸氧、降温 手术:胆总管切开减压取石、管引流 非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD,96,治 疗,原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效的降低胆管内压力。临床经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总管排除大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低，病人情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平稳，戏剧性效果。说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。,97,治 疗,非手术治疗，既是治疗手段，又可作为术前准备。方法：（1）联合使用足量有效的广谱抗菌素；（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；（3）补充血容量，纠正休克，改善和保证组织器官的良好灌注氧

36、供。（4）解痉止痛、降温、吸氧等。,98,治 疗,手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。,99,非手术方法置管减压引流,（1）经皮肝穿刺插管引流（PTCD）；（2）内镜引流术（EID）；（3）经内镜鼻管引流术（ENAD）；如经以上引流，病情无好转，应及时改行手术治疗。,100,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔急性阑尾炎(尤高位者)急性膜腹炎胆道蛔虫病右肾结石黄疸肝炎冠状动脉供血不

37、良,几种胆胰疾病的鉴别,106,其他胆道疾病,其他胆道疾病:胆道蛔虫病胆道肿瘤:胆囊肿瘤:胆囊息肉、胆囊癌胆管癌胆道疾病的常见并发症:胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿,胆道蛔虫病biliary ascariasis,胆道常见病儿童青年多见、农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。,108,病因病理,人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多

38、数死在胆道内，成为结石核心。蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。,109,胆道蛔虫病所致并发症,110,临床表现,剧烈腹痛与体征不成比例。腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。,111,腹痛与体征成比例,出现胆道感染时，则腹痛持续。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。

39、合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。胆道感染严重时，可出现脓毒症等。,112,体征,腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。晚期可有腹膜刺激征。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。,113,化验,早期WBC轻度升高，嗜酸白细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。脓毒症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。,114,诊断,诊断:有

40、不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。上腹阵发性绞痛而体征轻微。嗜酸白细胞多增高。检查:B超典型的等号征。鉴别:胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等。,115,非手术治疗,解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。利胆驱蛔:乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。控制感染:抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡。,经验方:乌梅15黄连6黄柏9槟榔15使君子15苦楝皮15细辛3木香9川椒9大黄912乌梅20黄连6地丁30槟榔15使君

41、子15苦楝皮15连翘20竹茹9细辛3木香9川椒15大黄1215,116,手术治疗,手术指征:合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；非手术治疗无效并加重。基本术式:胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。,117,胆囊息肉样病变,肿瘤性:腺瘤、腺癌非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生B超见回声光团，不伴声影大于1cm宽基、伴结石者胆囊切除,118,胆囊癌 gallbladder cancer,60-70岁老年女性多见、85%伴胆囊结石80%为腺癌，超过粘膜层预后差Nevin分5期:期:粘膜内原位癌、期

42、:侵犯粘膜和肌层、期:侵及浆膜层、期:侵及浆膜有周围淋巴结转移、:肝及其他脏器转移临床分三期:期非浸润性原位癌、期早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床、期晚期浸润，广泛转移Nevin期单纯胆囊切除Nevin、期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、区域淋巴清扫或肝右叶切除。晚期不能手术可姑息性减黄手术:如PTCD、内撑支架,119,胆管癌 bile duct cancer,指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。Klatskin瘤，1965年描述60岁以上男性多见50-70%发生在胆管上1/3，腺癌多见进行性加重的梗阻性黄疸为主要表现转氨酶升高、B超肝门部块影、CT、MRI,120,胆管癌分期,Bism

43、uth分型：1975年法国的Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用。型，肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并已侵犯右肝管(a)或左肝管(b)。型，肿瘤侵犯肝总 管，左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。,121,胆管癌分期,122,胆管癌治疗,上中1/3段:肿瘤根治胆肠吻合下1/3段:胰十二指肠切除术晚期无法切除可内引流、PTCD、ERCP置入支架5年生存率平均1525%,123,病案分析,女性，42岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部放射。恶心，吐胃内容物一次，量约

44、50ml。大小便正常。查体:急性痛苦病容，神志清楚，T39，P100次/分，Bp110/70mmHg。巩膜轻度黄染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧张，Murphy征阳性，肝脾不大；肝浊音界存在；肠鸣音正常。请回答:临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准备项目？,124,病案思考1,患者，男，46岁。主诉:右上腹疼痛14天加重伴黄疸4天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧，放射到右肩背部，伴有恶心呕吐。呕出胃内容物，无蛔虫。在当地医院住院3天疼痛缓解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，发烧，体温39.5，皮肤巩膜

45、发黄，大便秘结，小便如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既往有多年心窝部疼痛史。检查:T39.1,P132次/分,R32次/分，BP10/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，明显脱水，皮肤、巩膜明显黄疸，腹部略膨满，右上腹部及剑突下有压痛、反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。实验室检查:白细胞18.3109/L，N0.90，L0.10。1.诊断及依据 2.治疗原则，手术方式及术前准备要点。,125,病案思考2,患者，男性54岁，主诉:右上腹疼痛4年，加重伴畏寒，发热2天。现病史:4年前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈胀痛，疼痛向右腰背部放射，无发热，黄疸，在当地按“胃病”给予对症治疗，病情缓解，

46、以后曾多次类似发作。2天前，进高脂饮食，感到上腹不适，4小时前，右上腹剧痛，为持续性“针刺样”疼痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，伴畏寒，发热，小便呈浓茶。在当地就诊，测体温39，经抗感染治疗无效急来我院，既往史无特殊。检查:T39.5,P110次/分,R24次/分，BP11/7kPa，急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮肤与巩膜明显黄染，全腹均有压痛，反跳痛和腹肌紧张，以右中上腹为明显，肠鸣音减弱，腹穿阴性。化验:WBC24109/L N0.92 L0.08血小板:120109/L B超:左右肝内胆管扩张,多条强回声影,胆总管直径约18mm,其内有多个

47、强回声影。1.诊断及依据?2.应如何治疗?请写出术前准备要点.,126,病案思考3,患者，女，16岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛，疼痛为阵发性，每次持续1-2小时不等，疼痛呈间隙性，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常，既往史无特殊。检查:T37.1,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，腹平软，剑突下及右上腹有轻微的深压痛，无肌紧张及反跳痛余为阴性。化验:WBC9109/L中粒细胞0.72，嗜酸性粒细胞0.025，淋巴细胞0.255。1.本病的诊断及诊断依据是什么?2.应如何治疗?,127,向外科大师们学习！To study surgical masters！,