肺癌对胸部淋巴分区及引流特征.ppt

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1、如果它使你心感悟请用阳光双手呵护,http:/,医学空间,肺癌的胸部淋巴结分区及引流特征张长春,医学空间,如果它使你心感悟，请用阳光双手呵护,肺癌的胸部淋巴结分区及引流特征,医学空间,胸部的上界为颈部下界，下界为骨性胸廓下口，外界为三角肌前后缘，是人体第二大体腔局部。该局部分为胸腔和胸腔内容两部；胸腔又为胸壁和膈；胸壁借腋前、后线又分为前、侧和后壁，其中后壁称背部属脊柱区内容；胸腔内容又分为中间的纵隔和两侧的肺及胸膜。第7颈椎棘突和两侧肩关节上缘的连线，为颈胸分界线。由于肋骨向前下方倾斜，所以胸骨上缘的位置，低于第7颈椎棘突。颈胸分界面是一个向前下方倾斜的面，而胸部横断面为水平切面，所以在胸部

2、上位水平断面的前半部有颈部的内容。两肺借肺根及肺韧带固定于纵隔的两侧。肺尖与胸膜顶紧密相贴，从胸廓上口突入颈根部，在呼气和吸气时，无明显的位置改变。肺底与膈肌相邻，呈穹窿状，以适应膈肌的形状，在最大呼气和最大吸气时，肺底可上下移动约两个椎体的距离。,医学空间,肺的解剖（一）胸部结构,肺的解剖（一）胸部结构,医学空间,肺的解剖（二）肺的分叶与分段,医学空间,肺的解剖（二）肺的分叶与分段,医学空间,肺的解剖（二）肺的分叶与分段,气管支气管树的段解剖支气管肺的树状分布，顺次向下分至肺泡：气管(Tr)、主支气管(Mb)、胸膜干(Bint)、上叶支气管(Bu)、中叶支气管(Bm)、下叶支气管(B1)、上

3、段支气管、舌段支气管、基底段支气管，以及无名段和亚段支气管。右肺的右主支气管、胸膜干、上叶支气管、部分下叶支气管，左肺的左主支气管、部分上叶和下叶支气管都被认为是肺外支气管。所有的段均以“S”表示。(实用肿瘤调强放射治疗学-Practical Essentials of IMRT第二版 Chao摘自The Japan Lung Cancer Society Classification ofLung Cancer，First English Ed Tokyo：Kanehara&Co，Ltd，2000。,医学空间,肺的解剖（二）肺的分叶与分段,医学空间,肺的解剖（二）肺的分叶与分段,医学空间,肺

4、的淋巴引流,医学空间,胸腔脏器的淋巴引流胸腔脏器的淋巴管回流至以下三群淋巴结。1纵隔前淋巴结位于头臂静脉和主动脉弓发出的三大分支的前方，汇集胸腔前部、胸腺、膈的前份、部分心包、心和纵隔胸膜的淋巴，此外，部分肝膈面的淋巴管也可回流于此群淋巴结。其输出管注入支气管纵隔淋巴干。2纵隔后淋巴结位于心包之后，食管和主动脉之前，汇集食管胸段、心包的后部和膈后部的淋巴。其输出管汇入支气管纵隔淋巴干或直接汇入胸导管。3肺、支气管、气管的淋巴结肺淋巴结在肺内沿支气管和肺动脉的分支排列，其输出管汇入位于肺门的支气管肺淋巴结（肺门淋巴结）。此淋巴结的输出管汇入位于支气管杈下方和左、右主支气管周围的气管支气管淋巴结。

5、气管支气管淋巴结还接受支气管、气管、食管和心的淋巴管的汇入。它的输出管汇入位于气管两侧的气管旁淋巴结。左、右气管旁淋巴结的输出管分别汇成左、右支气管纵隔干，右侧者注入右淋巴导管，左侧者注入胸导管。,肺内的淋巴引流存在两大系统:(1)间质系淋巴管：由肺胸膜下淋巴管、小叶间淋巴管及肺静脉伴行的淋巴管组成。(2)实质系淋巴管：由支气管淋巴管和肺动脉伴行的淋巴管组成。二者之间有丰富的交通支且变异很多。李玉等.肺癌的淋巴结转移规律与肺癌系统纵隔淋巴结廓清术.医师进修杂志(外科版)2004 年10 月第27 卷第10 期.,肺的淋巴引流,医学空间,肺的淋巴引流,医学空间,肺的淋巴引流,肺内淋巴结：包括亚段

6、淋巴结、段淋巴结、叶淋巴结、叶间淋巴结，位于支分叉处或动脉分流形成的角处。肺门淋巴结：位于胸膜返折外的肺门处。从放疗角度看，支气管肺淋巴结，沿主支气管下部分气管布（肺门淋巴结）或位于主支气管向叶支气管分叉处（叶间淋巴结），都应考虑为肺门淋巴结。纵隔淋巴结：分2组；上组位于隆突上，包括上气管旁、气管前、气管后、下气管旁淋巴结（奇静脉淋巴结）和位于主动脉窗的淋巴结；下组位于隆突下区域和下纵隔，包括隆突下、食管旁和肺韧带淋巴结。其他：肋间淋巴结；椎旁淋巴结。,医学空间,肺的淋巴引流,医学空间,肺的淋巴引流,右上叶淋巴液气管支气管淋巴结 左上叶淋巴液同侧静脉角 对侧上纵隔静脉角右侧和左侧下叶淋巴液隆突

7、下淋巴结上纵隔淋巴结 下纵隔淋巴结总体而言，右肺叶大多数淋巴结通过隆突下或右侧气管支气管淋巴结引流至右侧斜角肌淋巴结；而左肺淋巴引流较为多样化，既可至左侧斜角肌淋巴结，也可至右侧斜角肌淋巴结，下叶表现更为突出。,医学空间,肺的淋巴引流,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区主要包括两种分区：日本Naruke分区和美国Mountain分区。均根据外科解剖情况定义各组淋巴结的边界。后者被AJCC和UICC广泛采用。国内广州中山医院包勇等在Mountain分区基础上，根据CT横断面，将1、2区淋巴结合并为1-2区，统称为上气管旁淋巴结；将10、11区统一定为10-11区，称肺门淋

8、巴结。,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区Mountain分区（美国胸科医师协会）第1组上纵隔淋巴结最高纵隔淋巴结。位于胸腔内气管上13区域。其边界是从锁骨下动脉的上缘或顶端到左侧头臂静脉上缘和气管中线的交叉点。第2组气管旁淋巴结。位于上纵隔淋巴结和气管支气管淋巴结之间的区域24原发灶同侧的气管旁淋巴结为同侧淋巴结，而原发肿瘤不同侧时则为对侧淋巴结。第3组气管前淋巴结。位于气管前和上纵隔淋巴结下之间的区域。右侧的边界为上腔静脉后壁。左侧的边界为头臂静脉后壁。分为两组：前纵隔淋巴结(3a)。右侧位于上腔静脉前区域。左侧位左头臂静脉和升主动脉的连线。气管后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结(3p

9、)。位于气管后或气管后的区域。第4组气管支气管淋巴结。位于隆突上区域。右侧，该淋巴结在奇静脉内侧。左侧，该淋巴结位于被主动脉弓内侧所包绕的区域。第5组 主动脉弓下淋巴结Botallo淋巴结。该淋巴结邻近Botallo韧带。其边界从主动脉弓到左主肺动脉。第6组 主动脉旁淋巴结。位于主动脉弓的侧壁沿主动脉弓走行分布。后界止于迷走神经。第7组隆突下淋巴结。位于隆突下区域，此处气管分叉为两侧主支气管。第8组食管旁淋巴结。位于隆突下淋巴结之下，沿食管分布。第9组肺韧带淋巴结。位于下肺静脉的后方以及下缘。第lO组肺门淋巴结。位于左右主支气管周围。第11组 叶间淋巴结。位于叶支气管问。在右侧，叶间淋巴结分为

10、两组：上叶间淋巴结。位于上和中叶支气管分叉处。下叶间淋巴结。位于中叶和下叶支气管分叉处。第12组叶支气管淋巴结。位于叶支气管的周围，分为三组：上叶淋巴结。中叶淋巴结。下叶淋巴结第13组段支气管淋巴结。沿着段支气管分布。第14组段下支气管淋巴结。沿着段以下支气管分布。,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,Mountain分区（美国胸科医师协会）Regional lymph node stations for lung cancer staging.Adapted from Naruke et al,6 and the ATS/North American LCSG2(copyright 1996,Mo

11、untain and Dresler;may be reproduced for educational purposes without permission).CHEST/111/6/JUNE,1997 1719 Copyright 1997 by American College of Chest Physicians Downloaded from chestjournals.org on June 4,2007Regional lymph node classification for lung cancer staging.Clifton F.Mountain,MD,FCCP;an

12、d Carolyn M.Dresler,MD,FCCP Chest 1997;111;1718-1723,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,胸部CT扫描不同区域淋巴结组经美国胸科医师学会许可依Mountain和Dresler标准,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,纵隔淋巴结的边界和分组（日本分区）1上纵隔上(最高)淋巴结淋巴结从肺尖到左侧头臂静脉和气管中线的交叉点水平，包括包含交叉点的层面(图166A、B)。2气管旁淋巴结位l组淋巴结下方，位奇静脉弓上方，中部位于气管前线和气管后线之间，不包括左侧头臂静脉、气管中

13、线和奇静脉弓交叉的层面(图166A、C）。3前纵隔淋巴结位1组淋巴结下方，中部位于从上腔静脉到升主动脉前壁的连线前的区域(图166A、D、E、G）。3a气管旁淋巴结位1组淋巴结下方，位右侧主肺动脉上方，中部位于气管旁线前或上腔静脉前壁线后，以及至主动脉左界右侧(图166A、C、G、H)。如淋巴结至主动脉弓上方、左锁骨下动脉和左颈总动脉左侧，且临近6组，则应划分为6组。3b气管后淋巴结位1组淋巴结下方，位隆突上方，中部位于气管后线后，显示两侧主支气管干层面的淋巴结除外。4气管支气管淋巴结淋巴结位于奇静脉包括能显示奇静脉的层面。淋巴结中部位于气管前线和气管后线之间。淋巴结位于主动脉左线的右侧，在奇

14、静脉弓的左侧与气管相邻(图166A、C、F、G）。淋巴结的中部位于左侧4组区域，如淋巴结与气管明显分离则应划分为5组。5主动脉弓下淋巴结该淋巴结在主动脉弓到左主肺动脉之间。淋巴结中部位于主动脉弓左界的左侧和升主动脉后壁的后方(图166A、C、G）。6主动脉旁淋巴结位于升主动脉和主动脉弓的左侧。淋巴结中部位于升主动脉前壁线的后方。淋巴结在该区域即升主动脉后壁，位于升主动脉后壁线的前方(图166A、G)。7隆突下淋巴结位于隆突下。淋巴结中部位于主支气管干前壁线的后方(图166A、H）。淋巴结临近两侧主支气管干或干中部的纵隔面，淋巴结如不接近隆突下则划分为第10组。8食管旁淋巴结位隆突下方(在两侧主

15、支气管分叉的层面)紧贴食管，但远离支气管(图166A、J)。9肺韧带淋巴结位肺下静脉下方(图166A、K）。*如CT扫描上难于确定纵隔淋巴结的组别，则按低组别淋巴结记录。按以下的线来确定左右界 1：SNL气管中线。3a：SNL前纵隔中线。3和8：SNL食管中线。靠近左主肺动脉左侧的淋巴结按10(L)记录。,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,日本分区摘自The Japan Lung Cancer Society.Classification of Lung Cancer,1st English Ed.Tokyo:Kanehara&Co.,Ltd.,2000,肺癌胸内淋巴结分区,日本分区,医学空间,肺

16、癌胸内淋巴结分区,日本分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,日本分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,日本分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,日本分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,Cross-sectional Nodal Atlas:A Tool for the Definition of Clinical Target Volumes in Three-dimensional Radiation Therapy Planning.横断面淋巴结图谱：在3D-RT计划中确定CTV的工具 Rafael Martinez-Monge.Radiology 1999;211:815828.,肺

17、癌胸内淋巴结分区,医学空间,Cross-sectional Nodal Atlas:A Tool for the Definition of Clinical Target Volumes in Three-dimensional Radiation Therapy Planning.Rafael Martinez-Monge.Radiology 1999;211:815828,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,肺癌胸内淋巴结分区,医学空间,肺癌淋巴结转移特征区,医学空间,肺癌淋巴结转移特征肺癌的淋巴结转移途径与淋巴引流方向有关,原发癌的位置在一定程度上可以决定纵隔淋

18、巴结转移的部位。右上叶肺癌多转移至右上纵隔及7组淋巴结；右中下叶肺癌区域淋巴结7、9 组转移后,多沿同侧上纵隔转移；左上叶肺癌多沿左上纵隔及7组转移,部分舌段肺癌可出现跨区域的8、9 组转移；左下叶肺癌区域性7、9 组转移后，一部分沿左侧上纵隔上行转移,更易沿右上纵隔交叉转移至颈部，左下叶跳跃转移至5 组、6 组亦不少见。病理条件下由于肿瘤的压迫、瘤栓阻塞淋巴管以及肺内、纵隔之间直接淋巴回流通道的存在,均可出现跨区域性、交叉性纵隔淋巴结转移。一般而言，肿瘤直径、病理类型也与淋巴结受累相关。个别报道，T1、T2、T3 间比较淋巴结转移率差异无显著性，但T4 与T1T3 间比较差异有显著性，认为胸内淋巴结转移与肿瘤的大小无明显关系,不能以肿瘤大小来判断有无淋巴结转移,但是肿瘤严重外侵(T4)者淋巴结转移率明显增加。,肺癌淋巴结转移特征,医学空间,肺癌淋巴结转移特征区,医学空间,肺癌淋巴结转移特征,刘泰福现代放射肿瘤学,肺癌淋巴结转移特征区,医学空间,肿瘤直径与淋巴结受累关系,肺癌淋巴结转移特征区,医学空间,肺癌淋巴结转移特征,肺癌淋巴结转移特征区,医学空间,肺癌淋巴结转移特征,Thank You!,QQ:5887447,医学空间,