肺栓塞的诊断及防治策略.ppt

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1、肺血栓栓塞症及其防治策略,博爱医院内一科,肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。,肺血栓栓塞症定义,大面积PTE 1h内死亡率高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中：-第一周内死亡7%；-第一个月内死亡13%；-三个月时死亡18%；PTE是严重威胁人们生命安全的死因之一。,PTE流行病学资料,发病率-美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人-法国：年发病数 10万-英国：住院PTE 6.5万/年-阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,PTE流行病学资料,流行病学,临床误诊与漏诊情况PTE的特点是四

2、高：高发病率，AMI的1/31/2 高误、漏诊率，70%90%高死亡率，20%30%高致残率误诊原因 认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊,PTE流行病学资料,临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,肺栓塞流行病学特点,“三多一少”多发性多不规范治疗多学科性少诊断,资料来源：全国 PTE-DVT 协作组,我国多家大医院PTE患者占当 年住院患者总人数的比例,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路 86%源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%右心室 3.15%,病理与病理生理,栓塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧；下肺多于上肺，右

3、侧多于左侧 肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成,栓塞部位示意图,-8090%的PTE存在下肢深静脉血栓（DVT）1；-约50%的近端DVT并发PTE2。,1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,PTE与下肢深静脉血栓的关系,血流淤滞,长期卧床,手术30min,肥胖以及怀孕,静脉曲张或下肢水肿,年龄40岁,心脏病变-心房纤颤,低温疗法,血液成份改变,慢性支气管肺炎,高脂血症或脱水,静脉壁损伤,静脉炎,手

4、术外伤,DVT高危因素,怀孕,PTE的诊断高危因素,不同人群DVT的发生率,疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20%普通的腹部外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%休克 20-50%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%大创伤 40-70%脊髓损伤 60-80%综合ICU 10-80%,Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl),有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、

5、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。,PTE的诊断临床表现,-右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高；,PTE的诊断临床表现,-下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小腿周径较对侧1cm。,最有意义的临床表现：,1、心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SIQIIITIII型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。,PTE的诊断主要辅助检查,2、D-二聚体500g/L，可能为PTE；500g/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-二聚体对PTE诊断的敏感性较

6、高（92%100%），但特异性差（4043%）。,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),3、核磁共振（MRI）敏感度高达100%，特异度为95%。,PTE的诊断主要辅助检查,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),4、超声心动图 能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%90%。,PTE的诊断主要辅助检查,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),PTE的诊断主要辅助检查,肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺栓塞患者肺通气显像影（正常）,肺栓塞灌注显像与通气显像图,5、肺动脉造影是诊断PTE的金标准，敏感性约98

7、%，特异性为95%98%，相关并发症2%5%，死亡率1%。如其他检查难以确诊，且无造影的禁忌证，应该考虑进行造影检查。,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),PTE的诊断主要辅助检查,6、螺旋CT敏感度57%100%，特异性78%100%。,PTE的诊断主要辅助检查,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤,临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）,（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）,如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1血浆D-二聚体（D-dimer）2动脉血气分析 3.心电图4.X线胸片5超声心动图

8、6下肢深静脉超声检查,（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）,1螺旋CT2放射性核素肺通气/血流灌注扫描3磁共振显像（MRI）4肺动脉造影（4项中，其中1项阳性即可明确诊断）,（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）,深静脉血管超声寻找诱发因素,1、大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg 或较平时下降40mmHg。2、非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE。3、次大面积PTE：非大面积PTE同时伴有右心室运动功能减弱或出现有心功能不全的表现。,PTE临床分型（2000年ESC）,原因：1、PTE严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布以及血栓量的多少不呈

9、平行关系。2、PTE的严重程度与PTE早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,PTE危险分层（2008年ESC）,临床特征 休克、低血压*右心功能不全 超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力 负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、BNP升高、右心导管示右心室压力增高。心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性,2008年ESC PTE危险分层主要指标,*低血压定义：即收缩压90mmHg 或较平时下降40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心功能不全 心肌损伤（休克或低血压）高危+*溶栓或栓子切除 中危-+

10、住院治疗-+-+低危-早期出院或院外治疗,2008年ESC PTE危险分层,*当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能不全和心肌损伤情况。,非 高 危,变量 分值易发因素 既往有DVT或PE 1.5 近期有手术或制动 1.5 肿瘤 1症状 咯血 1体征 HR100次/min 1.5 DVT临床症状和体征 3 诊断其他疾病的可能性PTE 3 临床可能性：低度2；中度2-6；高度6,PTE临床发生可能性评分（Wells）,可疑高危PTE诊断流程（伴低血压）,是否具备立即进行肺动脉增强CT检查,否,是,超声心动图右心负荷,增强CT检查,不增加,增加,需找其他病因,病情不稳定,病情稳定,+,-,按PT

11、E治疗,需找其他原因,稳定病情,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),可疑非高危PTE诊断流程（不伴低血压）,评估PTE临床可能性（根据临床经验或评分规则）,低度或中度可能,高度可能,D-二聚体,增强CT检查,-,+,不治疗,增强CT,无PTE,治疗,PTE,治疗,PTE,不治疗或进一步寻找其他原因,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),1、一般处理,绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；,适当使用镇静、止痛剂；,对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；,酌情使用血管活性药物；,PTE的治疗,适当抬高患肢。,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),2、溶栓治疗,2008年ES

12、C溶栓建议：心源性休克及/或持续性低血压的高危PET患者，如无绝对禁忌症，溶栓是一线治疗；（1A）高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；（IIb-C）,PTE的治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),2、溶栓治疗,2008年ESC溶栓建议：导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；（IIb-B）对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗；低危患者不推荐溶栓治疗。（IIIB）,PTE的治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),溶栓治疗优点,1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发

13、生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。,溶栓时间窗通常在PTE发生或复发后2周以内，症状出现48h内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早疗效越好。,溶栓治疗时间窗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),有活动性内出血,溶栓禁忌证-绝对禁忌证,近期自发性颅内出血,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；,2个月内的缺血性中风；,10d内的胃肠道出血；,15d内的严重创伤；,难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；,细菌性心

14、膜炎。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,溶栓禁忌证-相对禁忌证,出血性疾病；,1个月内的神经外科或眼科手术；,血小板计数降低；,妊娠。,严重肝肾功能不全；,糖尿病出血性视网膜病变；,近期曾行心肺复苏；,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,溶栓禁忌证-相对禁忌证,溶栓药物及溶栓方案,-链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30min，继以10万IU/h维持1224h；快速给药；150万IU静点2h；-尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/K

15、g/h维持1224h；快速给药：300万IU静点2h。,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),溶栓药物及溶栓方案,-rtPA：100mg静点2h或0.6mg/Kg静点15min（最大剂量50mg）。经导管肺动脉给药注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势，因此这种给药方式应该尽量避免，因可增加穿刺部位出血的风险。,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),溶栓治疗特别提示,1.治疗中应避免创伤性监测。2.动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。3.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险，4.严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。5.溶栓疗法

16、结束后24小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。,-怀疑PET的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。（1C）-高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）-中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）,3、抗凝治疗,PTE的治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),PTE的抗凝治疗,抗凝的时机疑诊PTE时，即开始抗凝UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求抗凝药物LMWH、LDH、华法林，不推荐阿司匹林和氯比格雷应用于治疗静脉血栓,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),普通肝素的推荐用法静脉：20005000

17、IU或80IU/kg静注，继以18IU/(kg.h)持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/(kg.12h)。肝素的监测指标APTT肝素的副反应出血、血小板减少,PTE的抗凝治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，12次/日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛）1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，

18、1次/12h(速碧林)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,PTE的抗凝治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),华法林使用方法：低分子肝素开始应用的第13d加用 普通肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量35mg/d，依PT+INR调节 与肝素重叠至少45d 监测方法：PT+INR,PTE的抗凝治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),新型抗凝药物的预防,参与多项抗凝领域的国际多中心研究 生物素化依达肝素 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群,PTE抗凝治疗疗程,1、由暂时性或可逆性

19、诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的PET推荐抗凝疗程为3个月。（1A）2、对于无明显诱因的首次PET患者建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益的风险再决定是否延长抗凝时间，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）3、对于再次发生的无诱因的PET建议长期抗凝。（1A）4、对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、易栓症等。（1C）,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),PTE诊治流程,可疑患者,体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶,高度可疑即可抗凝治疗,高危,中危,危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）,溶栓,低

20、危,抗凝,增强CT或核素肺灌注扫描,院外抗凝,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治疗无效者。,4、介入治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,PTE的治疗,可防止下肢DVT脱落或再次脱落导致PTE，但需长期抗凝。,5、下腔静脉滤器,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,PTE的治疗,PTE的预防,大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数；,

21、绝大多部分 PTE患者死在发病后1至2h内；,PTE治疗费用高昂；,PTE发病后一年内，复发率1/10。,-对PTE的预防远远重于治疗,PTE的预防,一般措施：早期活动、纠正易患因素改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动药物预防肝素（LDH）、低分子肝素、华法林机械预防加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),抗栓加压包(GCS),间歇充气压缩泵(IPC),PTE的预防,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),机械性预防主要用于高出血危险的患者；抗凝为基础的预防治疗的辅助；为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，已经存在DVT者禁用，高度可疑DVT者慎

22、用。,PTE的预防,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),分级预防措施,低危患者内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间 30 min,可以活动，无其他危险因素推荐的预防措施 无特殊预防治疗 活动,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),中危患者内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术推荐的预防措施可供选择的预防方法:LDH、LMWH、IPC 预防开始时间：越早越好预防持续时间：出院（而不是“可以活动”),分级预防措施,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),高危患者接受大型骨科手术的患者 推荐的预防措施可供选择的预防方法：LMWH、LDH 华法令(INR 2-3)预防开始时间：术后 预防持续时间：10d(2-4 周),分级预防措施,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),1、PTE发病率、死亡率和漏诊率都很高。,3、超声心动、螺旋CT、磁共振及肺动脉造影等检查对于诊断PET具有重要价值。,2、对PTE的预防远远重于治疗。,小 结,4、对高危PTE应该考虑溶栓治疗，而对中危PTE是否溶栓视患者情况而定，低危PTE患者一般不需要溶栓。,谢谢,