肝性脑病的治疗.ppt
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1、肝性脑病的治疗,肝性脑病(HE)是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。临床上可表现为程度和范围较广的神经精神异常,从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常,到人格改变、行为异常、智力减退,甚至发生不同程度的意识障碍。,亚临床或隐性 HE 指无明显临床表现或生物化学指标异常,仅能用精细的智力测试和(或)电生理检测才可诊断的 HE。HE 是肝病的最后阶段,实质是肝功能衰竭的最终临床表现。,HE 的发生机制尚未完全阐明,目前提出的假说主要有:氨中毒学说、代谢紊乱学说、氨基酸
2、代谢失衡学说、锰中毒学说、Y-氨基丁酸学说等 根据病因不同将 HE 分为 3 种类型:A 型:即急性肝功能衰竭相关肝性脑病;B 型:即门静脉-体循环分流相关肝性脑病;C 型:即肝硬化相关肝性脑病,伴门静脉高压或门静脉-体循环分流。,C 型肝性脑病以慢性反复发作的性格与行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征,常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛或巴宾斯基征(Babinski)阳性等神经系统异常表现。在我国,大多数 HE 为 C 型,而 A 型及 B 型相对较少。,HE 的诊断主要依据急性肝衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体静脉分流病史、精神神经异常的表现及血氨测定等辅助检查,并排除其他
3、精神神经异常。HE 是肝病患者主要死亡原因之一,早期识别、及时治疗是改善其预后的关键。*轻微型 HE 患者常有生活质量和工作效率下降,因此,应积极筛査和防治轻微型 HE。,治疗 HE 的原则是寻找、去除诱因,保持内环境稳定、减少肠源性氨和毒素生成以及吸收,保护肝功能和促进肝细胞再生、介质神经递质的平衡,积极预防并治疗并发症,纠正酸碱平衡及电解质紊乱,预防呼吸道感染、改善肝及脑的供氧状态,防止出血、休克等,釆取综合性、多环节的治疗方案,人工肝系统作为缓解症状措施,外科手术则作为各类 HE 的最终治疗手段。,一、去除诱因,HE 的常见诱因为感染、上消化道出血及水电解质、酸碱平衡紊乱等。感染导致的
4、HE 因病原菌多为肠道菌群,可选择二三代头孢、氨类、鱗酮类抗生素控制感染。上消化道出血导致血容量降低和胃肠道内积血使肠道产氨增加,均可诱发或加重 HE。有出血倾向的患者可使用维生素 K、抑酸药物,必要时可行消化道内镜或外科手术治疗食管胃底静脉曲张。,一、去除诱因,水电解质、酸碱平衡紊乱也是导致 HE 的重要诱因,而 HE 患者肝功能恶化时又加重了机体的代谢紊乱和内环境失衡,形成恶性循环,应监测患者水电解质、酸碱平衡变化情况,根据结果及时补充,避免利尿过多或大量放腹水。根据前 I 天的尿量决定每日补液量(尿量+1000ml),总量应控制在 2500ml 之内。,二、营养支持治疗,HE 患者常常食
5、欲欠佳或已处于昏迷状态,不能进食,需要积极给予营养支持。禁止蛋白质摄入会使患者营养不良而导致其预后恶化,维持正氮平衡可刺激肝细胞的再生、增加肌肉解除氨中毒的能力,从而对脑病起到缓解作用。,二、营养支持治疗,欧洲肝病肠内营养指南建议肝病患者每日供应非蛋白质热量 146-167kJ/kg,并给予每日 1.21.5g/kg 的蛋白质摄入 对 HE 患者蛋白质的摄入问题应该把握以下原则:,二、营养支持治疗,(1)急性 HE 及 3、4 期 HE 开始数日要禁食蛋白质,清醒后每 2-3d 增加 I0g,逐渐增加蛋白质至每日 0.51.2g/kg;1、2 期 HE 则开始数日给予低蛋白质饮食(20g/d)
6、,每 2-3d 增加 10g,如无 HE 发作,则继续增加至每日 1.2g/kg;,二、营养支持治疗,(2)慢性 HE 患者则无禁食必要;(3)蛋白质摄入量为每日;(4)主张口服支链氨基酸制剂;(5)蛋白质种类以植物蛋白质为主,其次是牛奶蛋白质。,三、药物治疗,不吸收双糖:不吸收双糖在肠道中分解产生的有机微粒可增加肠腔渗透压,再加上其酸性产物对肠壁的刺激作用可产生轻泻的效果,有利于肠道内氨及其他毒性物质的排出。不吸收双糖作为益生元在结肠内还可抑制产氨、产尿素酶细菌的生长,减少氨的产生。乳果糖和拉克替醇(乳梨醇)为肠道不吸收双糖,能酸化肠道,减少氨的吸收。乳果糖是治疗 HE 的一线药物,不仅可有
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