颈静脉、锁骨下静脉汇入无名静脉区的影像解剖分型研究及其在中心静脉置管中的应用浅析.docx

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1、颈静脉、锁骨下静脉汇入无名静脉区的影像解剖分型研究及其在中心静脉置管中的应用浅析徐志宾I徐远2王鑫2I河南科技大学第一附属医院影像科(河南洛阳471003)；2河南科技大学第一附属医院中心静脉置管门诊(河南洛阳471003)摘要目的研究双侧颈静脉、锁骨下静脉汇入无名静脉“三岔口”区的局部影像解剖并进行分型，初步探讨其在中心静脉置管中的应用。方法河南科技大学第一附属医院2020年10月2022年11月中心静脉置管病例389例，根据锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静脉区局部影像解剖特点进行分型，右侧分为5型，左侧分为4型，结合置管后胸部X线片、CT检查、腔内心电及超声等资料明确中心静脉管位置，采用统计学

2、方法分析“三岔口”区影像解剖分型与中心静脉导管异位的关系.结果右侧“三岔口”区影像解剖分型I型44.7%、11型24.7%、In型10.3%、IV型17.2%、V型3.1%；左侧“三岔口”区I型29.3%、11型59.9%、HI型9.8%、IV型1.0%。PICC置管共271例，右侧入路180例，中心静脉导管异位24例，其中I型3例、11型5例、In型4例、IV型7例、V型5例，左侧入路91例，中心静脉导管异位3例，其中11型2例、In型1例，PlCC右侧入路各型对比差异有统计学意义(=ll.796,P=0.019),左侧入路各型对比差异无统计学意义(/=2.073,P=0.557)CVC置管

3、118例，右侧入路104例，中心静脉导管异位5例，其中11型2例、HI型2例、IV型1例，左侧入路14例，中心静脉导管异位3例，其中II型2例、HI型1例，CVC右侧入路各型对比差异无统计学意义(/=7.403,P=OJ16),左侧入路各型对比差异无统计学意义(=4497,P=0.213)。结论颈静脉、锁骨下静脉汇入无名静脉区的影像解剖分型右侧I型最多见，左侧11型最多见，局部影像解剖分型与中心静脉导管异位存在一定关系。关键词颈静脉；锁骨下静脉；无名静脉；影像解剖；PICC；CVCStudyonimaginganatomyclassificationofjugularveinandsubcla

4、vianveinintoinnominateveinareaanditsapplicationincentralvenouscatheterizationXUZhi-binXUYuan2,WANGXin2DepartmentofImaging/No.lAffiliatedHospitalofHeNanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003fChina2DepartmentofCentralvenouscatheterizationclinic,No.lAffiliatedHospitalofHeNanUniversityofSciencea

5、ndTechnologyfLuoyang471003.ChinaAbstractObjectiveTostudythelocalimaginganatomyandclassificationOfbilateraljugularveinandsubclavianveinintotheinnominateveinarea,andtoexploreitsapplicationincentralvenouscatheterization.MethodsAtotalof389casesofcentralvenouscatheterizationintheFirstAffiliatedHospitalof

6、HenanUniversityofScienceandTechnologyfromOctober2020toNovember2022wereclassifiedaccordingtothelocalimaginganatomicalcharacteristicsofsubclavianveinandjugularveinintoinnominateveinarea.Therightsidewasdividedinto5types,andtheleftsidewasdividedinto4types.Thelocationofcentralvenouscatheterwasdeterminedb

7、ycombiningchestX-ray,CTexamination,intracavitaryelectrocardiogramandultrasoundaftercatheterization.Therelationshipbetweenimaginganatomicalclassificationandectopiccentralvenouscatheterwasanalyzedbystatisticalmethod.ResultsTheimaginganatomicalclassificationoftherightsidewastypeI44.7%,typeII24.7%,typeI

8、II10.3%,typeIV17.2%,andtypeV3.1%.Intheleftside,typeIwas29.3%,typeIIwas59.9%,typeIllwas9.8%,andtypeIVwas1.0%.Therewere271casesofPICCcatheterization,180casesofrightapproach,24casesofectopiccentralvenouscatheter,including3casesoftypeL5casesoftypeII,4casesoftypeIII,7casesoftypeIV,5casesoftypeV,91casesof

9、leftapproach,and3casesofectopiccentralvenouscatheter,including2casesoftypeIIand1caseoftypewasastatisticallysignificantdifferenceinPICCrightapproach（Z2=11.796,P=0.019）,andtherewasnostatisticallysignificantdifferenceinleftapproach（2=2.073,P=0.557）.Therewere118casesofCVCcatheterization,104casesofrighta

10、pproach,5casesofcentralvenouscatheterectopic,including2casesoftypeII,2casesoftypeIIIand1caseoftypeIV,14casesofleftapproach,3casesofcentralvenouscatheterectopic,including2casesoftype11and1caseoftypeIll.TherewasnosignificantdifferenceintherightapproachofCVC（2=7.403,P=0.116）andtheleftapproach（/=4.497,P

11、=0.213）.ConclusionTheimaginganatomicalclassificationofjugularveinandsubclavianveinintotheinnominateveinareaisthemostcommonintherighttypeI,andthemostcommoninthelefttype11.Thereisacertainrelationshipbetweenthelocalimaginganatomicalclassificationandtheectopiccentralvenouscatheter.KeywordsJugularvein;su

12、bclavianvein;innominatevein;imageanatomy;PICC；CVC中心静脉置管输液技术包括锁骨下静脉或者颈内静脉穿刺置入中心静脉导管（Centralvenouscatheter,CVC）及经外周置入中心静脉导管（Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICO口】。CVC与PICC虽然置管方式有所不同，但是锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静脉区形成的“三岔口”结构都是置管通路中的关键节点，局部解剖对于置管的成功与否有重要意义。本研窕整理、总结我院中心静脉置管病例的影像资料，分析双侧锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静脉区的影像解剖特点并进行分型

13、，初步探讨其与中心静脉导管异位的关系，以期为中心静脉置管前系统化影像评估提供参考。1资料与方法1.1 一般资料河南科技大学第一附属医院2020年10月2022年11月中心静脉置管病例，病例选择标准：有置管前、置管后一个月内CT资料，CT资料双侧锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静脉区局部影像解剖结构显示清晰，无病变牵拉、压迫等；有置管后胸部X线片、腔内心电及超声，中心静脉管位置明确，置管后随访资料完整；病例资料完整；下肢静脉入路及CVC锁骨下静脉入路不纳入本研究。符合标准病例共389例，男性177例，女性212例，年龄395岁，平均年龄57.9313.95701.2 研究方法1.2.1 锁骨下静脉、颈

14、静脉汇入无名静脉区“三岔口”区结构影像解剖分型：右侧锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静脉区根据局部影像解剖结构特点分为5型：I型（锁骨下静脉与颈静脉夹角呈锐角，与无名静脉夹角呈钝角，如图1A）、II型（锁骨下静脉与颈静脉夹角近似直角，与无名静脉夹角呈钝角，如图IB）、Hl型（锁骨下静脉与颈静脉、无名静脉夹角均呈钝角，如图IC）、IV型（锁骨下静脉与颈静脉、无名静脉夹角均近似直角，如图ID）、V型（锁骨下静脉与颈静脉夹角呈钝角，与无名静脉夹角近似直角，如图IE）。注：A,I型；B,II型；C,HI型；D,IV型；E,V型图1右侧锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静脉区影像解剖分型Fig. 1 Imageana

15、tomicalclassificationofrightsubclavianveinandjugularveinintoinnominateveinarea左侧锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静脉区根据局部影像解剖结构特点分为4型：I型(锁骨下静脉与颈静脉夹角呈锐角，与无名静脉夹角呈钝角或近似平角，如图2A)、11型(锁骨下静脉与颈静脉夹角近似直角，与无名静脉夹角呈钝角，如图2B)、In型(锁骨下静脉与颈静脉、无名静脉夹角均呈钝角，如图2C)、IV型(锁骨下静脉与颈静脉夹角呈钝角，与无名静脉夹角近似直角，如图2D)。注：A,I型；B,II型；C,IH型；D,IV型图2左侧锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静

16、脉区影像解剖分型Fig. 2 mageanatomicalclassificationofleftsubclavianveinandjugularveinintoinnominateveinarea1.2.2中心静脉导管异位的判定中心静脉导管异位的判定由两名PICC专科护士和一名影像科副主任医师结合置管后胸部X线片、CT检查、腔内心电及超声等结果共同讨论达成意见一致。PICC导管异位包括导管进入颈静脉、导管头端顶在“三岔口”区血管壁、导管在同侧锁骨下静脉打折或成襟网；CVC导管异位包括导管头端顶在“三岔口”区血管壁、导管进入同侧锁骨下静脉、在同侧颈静脉打折或成襟、左侧入路导管在同侧无名静脉打折

17、或成褛。1.2.3统计学方法应用SPSSI9.0软件进行统计学分析，计数资料以率()表示，样本率比较采用卡方检验，检验水准为0.05,PVo.05表示差异有统计学意义。2结果1.1 锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静脉区“三岔口”结构的影像分型右侧“三岔口”区I型174例(44.7%)、11型96例(24.7%)、In型40例(10.3%)、Iv型67例(17.2%)、V型12例(3.1%)O左侧“三岔口”区I型114例(29.3%)、II型233例(59.9%)、III型38例(9.8%)、IV型4例(1.0%)。1.2中心静脉导管异位与“三岔口”影像解剖关系浅析1.1.1 PICC导管异位与解剖

18、分型本组病例PICC置管共271例，右侧入路180例，导管异位24例，总体导管异位发生率为13.3%,I型发生率为4.2%(3/72)、II型发生率为11.6%(5/43)、In型发生率为19.0%(4/21)、IV型发生率为19.4%(7/36)、V型发生率为62.5%(5/8):左侧入路91例，导管异位3例，总体导管异位发生率为3.3%,I型发生率为0(0/25)、11型发生率为3.7%(2/54)、In型发生率为9.1%(1/11)、IV型发生率为0(0/1)。PleC右侧入路各型对比差异有统计学意义(=11.796,P=0.019),其中I型与In型、IV型、V型差异有统计学意义(P0

19、.05)。左侧入路各型对比差异无统计学意义(/=2.073,P=0.557)。PIeC置管导管异位总体发生率左右两侧对比差异有统计学意义(/=60787,P=0.009)o1.1.2 CVC导管异位与解剖分型本组病例CVC置管118例，右侧入路104例，导管异位5例，总体发生率4.8%,I型发生率为0(0/49)、II型发生率为8.0%(2/25)、In型发生率为18.2%(2/11)、IV型发生率为5.6%(1/18).V型发生率为0(0/1)；左侧入路14例，导管异位3例，总体发生率21.4%,I型发生率为0(0/2)、11型发生率为20%(2/10)、In型发生率为0(0/1)、IV型发

20、生率为100%(1/1)CVC右侧入路各型对比差异无统计学意义(/=7.403,P=0.116)o左侧入路各型对比差异无统计学意义(z2=4.497,P=0.213)CVC置管导管异位总体发生率左右两侧对比差异有统计学意义(.393,P=0.020).3讨论PICC与CVC常用于肿瘤化疗或需要长期静脉营养的患者5PICC临床常选择经前臂静脉入路，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉将导管送至上腔静脉，CVC可选择颈内静脉或锁骨下静脉入路，PlCC与CVC置管方式虽不相同，但锁骨下静脉、颈静脉汇入无名静脉的“三岔口”区都是置管通路中的关键点。熟悉局部血管解剖，置管前根据影像学资料对于局部解剖结构进行详

21、细、系统化的评估，对于减少中心静脉导管异位、提高置管的成功率有重要的意义。本研究根据锁骨下静脉与颈内静脉、无名静脉的夹角及相对位置关系，对双侧“三岔口”区影像解剖结构进行分型，389例患者中右侧“三岔口”区I型最多见，占44.7%,H型、IV型、In型依次降低，分别占24.7%、17.2%、10.3%,V型最少见，占3.1%。左侧“三岔口”区11型最多见，占59.9%、I型次之，占29.3%,In型占9.8%,IV型最少见，占L0%。本研究PlCC右侧入路导管异位发生率按照分型由低到高的顺序为：I型（4.2%）、II型（11.6%）、In型（19.0%）、IV型（19.4%）、V型（62.5%

22、）,【型In型锁骨下静脉与无名静脉夹角均呈钝角，与颈静脉夹角由锐角至钝角逐渐增大，理论上当导管从锁骨下静脉送入无名静脉时，I型最容易成功，II型导管头端有可能顶在与锁骨下静脉垂直的血管壁，也有一定的几率进入颈静脉，III型导管异位进入颈静脉的可能性增高，IV型因锁骨下静脉与颈静脉、无名静脉夹角均近似直角，与11型相似导管头端有可能顶在血管壁，进入颈静脉的几率较【型增高，V型锁骨下静脉与颈静脉夹角呈钝角，与无名静脉夹角近似直角，导管头端顶在血管壁或进入颈静脉的几率最高。左侧“三岔口”区锁骨下静脉与颈内静脉、无名静脉的夹角关系I型HI型与右侧相似、IV型与右侧V型相似，本研窕PICC左侧入路导管异

23、位发生率由低到高的顺序为：I型（0）、II型（3.7%）、HI型（9.1%）,IV型仅1例发生率为0。因左侧锁骨下静脉与无名静脉近直接延续阴，二者夹角基本都为钝角（I型III型，占99%）,且角度多大于右侧，而右侧“三岔口”区锁骨下静脉与无名静脉夹角偏小的IV型、V型共占20.3%,因此PICC导管异位的总体发生率右侧高于左侧（下=60787,P=O.009）。CVC锁骨下静脉入路导管经过“三岔口”区与同侧PlCC为同一路径，本研究未纳入相关病例。本研究CVe右侧颈静脉入路导管异位发生率由低到高的顺序为：I型（0）、IV型（5.6%）、11型（8.0%）、III型（18.2%）,V型仅1例发生

24、率为0。CVC右侧颈静脉入路，因右侧“三岔口”区I型、IV型颈静脉与无名静脉近上下垂直走行，发生导管异位的可能性较低，II型、V型、【II型随着颈静脉与无名静脉夹角的减小、颈静脉与锁骨下静脉夹角的增大，导管异位的可能性增加。CVC左侧颈静脉入路I型导管头端异位进入锁骨下静脉的可能性低，11型导管头端可能顶在血管壁或进入锁骨下静脉，IH型、IV型导管进入锁骨下静脉的几率增加，但是因同侧颈静脉与无名静脉夹角相对右侧偏小，且左侧无名静脉走行距离长、弯曲及变异相对多IK）L导管异位的发生率高于右侧（*=5.393,P=0.020）,临床应用相对较少，本研究仅收集14例，其中I型及III型发生率为0、1

25、1型发生率为20%（2/10）、IV型发生率为100%（1/1）。临床上，PICC或CVC置管前，应参考患者近期CT检查资料，尤其增强CT检查资料，对两侧“三岔口”区三支静脉的解剖结构和相互关系进行充分评估并进行分型，评价导管异位风险，并在置管的过程中通过改变患者体位”或调整操作手法皿降低导管异位的发生率，本组研究资料PICC和CVC两侧“三岔口”区I型导管异位的发生率均较低，可以通过患者颈部向置管侧偏斜、置管侧上肢抬高向等方法，改变11型、HI型锁骨下静脉与颈静脉、无名静脉的夹角关系，使之与I型趋近，从而降低导管异位发生率。但是应当注意的时，本组研究资料，仅PICC右侧入路I型与In型、IV

26、型、V型差异有统计学意义（P0.05）,尚需要更大样本资料做进一步研究。综上，两侧颈静脉、锁骨下静脉汇入无名静脉“三岔口”区的局部影像解剖分型与PlCC、CVC导管异位发生率存在一定关系，熟悉局部解剖，提高对其认识和理解，将其纳入置管前系统化影像评估内容，对于提高置管成功率有重要的意义。参考文献：1韩明炜,范晓燕,周华,等.中心静脉导管置管术后导管异位的超声及临床分析J.中国超声医学杂志,2022,38(10):10.3969/j.issn.l002-0101.2022.10.016.邱亚敏,唐棠.预防经外周静脉置入中心静脉导管术中颈内静脉异位的研究J.当代护士(上旬刊),2020,27(10

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