碘造影剂之不良反应.ppt

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1、碘造影剂之不良反应,1930 Moniz和Forsman分别使用碘化钠进行心脏造影1930s 有机碘化合物造影剂问世（单碘/二碘）1950s 三碘苯环化合物问世，离子型单体碘造影剂应用于临床196080s 非离子型单体碘造影剂问世，广泛使用于心血管造影和CT增强扫描 1990s 非离子型二聚体碘造影剂问世,碘造影剂的演变,离子型/非离子型碘造影剂的特点,离子型造影剂溶液中电离成带正、负电荷离子带电离子状态导电性渗透压高毒副反应大,非离子型造影剂不被电离分子状态无导电性去掉阳离子，降低渗透压去掉羧基，降低神经毒性添加羟基，增加亲水性，降低粘度和化学毒性毒副反应小,碘造影剂以分子结构分类,R,R,

2、R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体泛影葡胺异泛影葡胺碘酞酸盐,非离子型单体碘海醇(欧乃派克)碘帕醇(碘比乐)碘普胺(优维显)碘佛醇(安射力),离子型二聚体碘克酸盐(海赛显),非离子型二聚体碘曲仑(伊索显)碘克沙醇(威视派克),举例,分子结构式,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,特点,高渗 血液渗透压的58倍,低渗血液渗透压的2倍不含有钙的螯合物,低渗血液渗透压的2倍,等渗与血液/脑脊液等渗平衡的Na+/Ca2+,1870

3、,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,碘造影剂以渗透压分类,0,500,1000,1500,2500,mmol/L,低渗造影剂（LOCM）渗透压为人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用等渗造影剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗,810,580,LOCM,高渗造影剂,低渗造影剂,等渗造影剂,碘造影剂的不良反应,过敏样反应/特异质反应 定义：接受非离子型碘造影剂血管内注射后1小时之内发生过敏样反应的病例 与剂量、注入方式、速度无关 临床表现：与型速发型变态反应（IgE抗体介导肥大细胞释放组胺等多种生物活性介质）症状相似,碘造影剂

4、的不良反应,过敏样反应/特异质反应 分型：参照美国放射学会2004年修订的分型标准 根据临床症状的严重程度又可以分为轻、中、重度三型,American College of Radiology Manual on Contrast Media.5th ed.2004.,碘造影剂的不良反应,轻度过敏样反应：,局限性荨麻疹皮肤搔痒流涕恶心呕吐多汗咳嗽眩晕,American College of Radiology Manual on Contrast Media.5th ed.2004.,碘造影剂的不良反应,中度过敏样反应：,剧烈呕吐广泛性荨麻疹头痛腹痛 面部水肿喉头水肿轻度支气管痉挛/呼吸困难心

5、动过速/心动过缓轻度和暂时性低血压,American College of Radiology Manual on Contrast Media.5th ed.2004.,碘造影剂的不良反应,重度过敏样反应：,致命性心律失常显著的低血压显著的支气管痉挛/喉头水肿急性肺水肿惊厥昏迷休克,American College of Radiology Manual on Contrast Media.5th ed.2004.,碘造影剂的不良反应,过敏样反应的发病机制 尚不明确 多因素参与的复合机制：,IgE抗体介导型速发型变态反应直接诱导细胞释放介质抗原抗体反应酶诱导补体系统激活激肽系统激活纤维溶解系

6、统激活,碘造影剂的不良反应,过敏样反应的预防原则 碘过敏试验：国外大多数医院不主张术前检查 国内仍要求术前检查,口服试验结膜试验皮内注射静脉注射,碘造影剂的不良反应,过敏样反应的预防原则 筛选高危患者：,既往发生过造影剂中、重度过敏反应哮喘有过敏性疾病需用药物治疗者1岁以下及60岁以上心脏疾患服用受体阻滞剂糖尿病肾病一般状况较差,碘造影剂的不良反应,过敏样反应的预防原则 美国放射学会建议术前用药三种方案,强的松50mg术前13、7、1小时口服，合用苯海拉明50mg术前1小时肌注/口服甲基强的松龙32mg术前12、2小时口服氢化可的松200mg术前13、7、1小时静注，合用苯海拉明50mg术前1

7、小时肌注激素药物必须在术前6小时以上使用方能起效,碘造影剂的不良反应,过敏样反应的处理原则,立即停止注入造影剂患者平卧或抬高肢体开放气道，必要时应立即气管插管或切开供氧，经面罩给氧10 L/min快速补充等张性液体给予激素、肾上腺素、组胺H1受体拮抗剂、镇静、镇痛等药物治疗呼吸、心跳骤停者行心肺脑复苏密切观察、记录体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况变化,碘造影剂的不良反应,研究对象 2004年4月2006年6月于我院介入中心接受冠状动脉造影/介入治疗的患者 17033例 男性 12844例 女性 4189例 年龄 1588岁,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良

8、反应,使用的非离子型造影剂 碘普胺（优维显 Iopromide Ultravist）碘海醇（欧乃派克 Iohexol Omnipaque）碘帕醇（碘必乐 Iopamiro）碘佛醇（安射力 Ioversol Optiray）碘克沙醇（威视派克 Iodixanol Visipaque）,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,入选对象临床分型标准统计学方法 SPSS10.0软件包 对过敏样反应发生率进行卡方检验和多元回归分析 对过敏样反应轻、中、重度构成百分比进行卡方检验,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,结 果,过敏样

9、反应 217/17033例（1.27%）男性 176例（1.37%）女性 41例（0.98%）轻度过敏样反应 37例（0.22%）中度过敏样反应 136例（0.80%）重度过敏样反应 44例（0.26%）死亡 3例（0.018%）,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,不同年龄组性别之间过敏样反应发生率的比较,*：P0.05，男性患者的发生率高于女性患者各年龄组过敏样反应发生率随年龄增加而呈下降趋势,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,各年龄组过敏反应发生率logistic多元回归分析呈线性关系,慕朝伟,等.中国循环

10、杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,Lieberman等报道造影剂的不良反应最常见于2050岁年龄的患者研究结果与之相似，40岁以下组的过敏样反应发生率最高，并随年龄增加而发生率呈下降趋势，多元回归方程呈线性关系，男性患者群尤其明显,Lieberman PL,et al.Clin Rev Allergy Immunol,1999,17:469-96.,碘造影剂的不良反应,冠脉造影正常组内男、女性患者间过敏样反应发生率有显著性差异（1.53%vs 0.56%，P0.05）冠脉不同病变组内男女性之间过敏样反应发生率均无显著性差异冠脉不同病变组间的过敏样反应发生率进行比较无显著性

11、差异,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,冠脉不同病变组的过敏反应发生率无明确线性关系,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,依据性别分组轻、中、重度三型过敏样反应的构成比,整体检验有显著性差异（P0.05）,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,Lang等报道女性患者发生严重过敏样反应的风险远大于男性本研究结果显示男性患者的过敏样反应发生率高于女性，但女性患者的重度反应所占比例(29.3%)要明显高于男性(18.2%),Lang DM,et al.J Allergy Clin

12、Immuno,1995,95:813-7.,碘造影剂的不良反应,依据冠脉病变分组轻、中、重度三型过敏样反应的构成比,整体检验有显著性差异（P0.05）,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,差异的原因：人种的不同?患者群的构成不同?,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,未发现造影剂过敏样反应的发生以及反应严重程度与使用的不同造影剂品种有明确的相关性,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,结论 非离子型碘造影剂过敏样反应发生率为1.27%，总体安全性良好 男性患者的发生率高于女性患

13、者（1.37%vs 0.98%,P0.05）过敏样反应发生率随患者年龄增加而呈下降趋势 女性患者、冠脉多支病变尤其是病变累及左主干的患者人群中发生重度过敏样反应的比例较高 成功治疗的关键在于预防和早期干预,慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.,碘造影剂的不良反应,物理化学反应/非特异质反应 与剂量、注入方式、速度有关 其发生率和严重性随造影剂剂量及给药速度的增加而增加 与造影剂的高渗透性、电荷和粘滞度有密切关系 表现为迷走神经反应、造影剂肾病、心血管反应、造影剂外渗和迟发反应,碘造影剂的不良反应,正常内皮细胞有抗血栓形成作用，分泌的前列环素（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂，

14、还具有明显的纤溶作用内皮细胞受损后，内皮下的结缔组织（胶原）暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受损的内膜处形成血栓,造影剂对血管内皮细胞的损害,造影剂造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加内皮细胞受损后可导致脂质的沉着高渗造影剂造成血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常，造成血管舒张功能异常上述损伤均促进血栓的形成,碘造影剂的不良反应,碘造影剂的不良反应,造影剂对红细胞形态的影响,正常红细胞,棘细胞,碘造影剂的不良反应,碘造影剂的不良反应,生理盐水,非离子型低渗造影剂,高渗造影剂,等渗造影剂,离子型低渗造影剂,碘造影剂的不良反应,白细胞释放趋化因子和细胞因子，可以促

15、进炎症和血栓形成造影剂渗透压作为MAP激酶和NFkB的主要刺激物，可能会加剧局部炎症和血栓形成造影剂的渗透压和电离度在局部水平的作用价值如何有待深入研究和探讨,造影剂对白细胞的影响,高渗造影剂与血管壁、血液成分的相互作用,红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍造影剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损，组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加,造影剂与介入安全性的循证医学研究证据,降低PCI术后死亡、心肌梗死、紧急CABG、脑卒中发生率的关键是预防血栓形成造影剂的选择可能影响血栓并发症的发生率,碘克沙醇的分子结构,碘克沙醇：六碘、非离子

16、型二聚体、等渗性碘造影剂 表面均匀被覆有亲水的羟基基团以遮盖碘苯环,碘克沙醇的特点,等渗性避免高渗造成的红细胞/内皮细胞变形避免血管扩张造成的疼痛/热感模拟生理环境的Na+/Ca2+，保持电解质平衡，避免对心脏电生理/收缩力的不良影响避免高渗造成心功能受损对肾脏的损伤可能性显著低于非离子型低渗造影剂,高危PTCA中应用造影剂的随机试验COURT研究,Davidson CJ et al.Circulation 2000;101:2172-7,目 的,比较非离子型等渗性造影剂（IOCM）碘克沙醇（威视派克）与离子型低渗性造影剂（LOCM）碘克酸盐（海赛显）对高危患者的住院期间主要心脏不良事件（MA

17、CE）发生率的影响。,Davidson CJ et al.Circulation 2000;101:2172-7,高危患者入选标准,48小时内有静息性心绞痛 Braunwald IIIB或IIIC类不稳定型心绞痛72小时内有新发的心肌梗死（MI）MI后的2周内出现心梗后心绞痛,Davidson CJ et al.Circulation 2000;101:2172-7,研究人群随机分组（1485 例）,248例 608例 629例 PTCA 诊断性导管检查和PTCA 注册的诊断性导管检查 856 例符合条件 碘克沙醇 碘克酸盐 421例 435例 16 无法评价 25 无法评价 10 ACT 目

18、标的15%14 ACT 目标的15%1 非研究造影剂 3 非研究造影剂 5 违背入选标准 8 违背入选标准 碘克沙醇 碘克酸盐 405例 410例,Davidson CJ et al.Circulation 2000;101:2172-7,主要终点：住院期间的主要临床事件,碘克沙醇碘克酸盐事 件 n=405 n=410 P值 NN急诊再次造影检查51.292.20.29再次血运重建管41.082.00.25住院期间血管急性闭塞30.7102.40.05卒中/TIA10.210.20.99血栓栓塞事件20.541.00.42心源性死亡51.210.20.10非致死性心梗82.0184.40.05

19、急诊CABG20.530.70.66联合终点225.4399.5 0.027,Davidson CJ et al.Circulation 2000;101:2172-7,主要终点,Davidson CJ et al.Circulation 2000;101:2172-7,次要终点,主要血管造影/介入术并发症两组相似血管造影/介入术终点碘克沙醇明显较好(p=0.004)30天时的总体临床事件累计结果表明碘克沙醇组有减少趋势(p=0.07)阿昔单抗使用：结果相似不使用：碘克沙醇组结果较好(p=0.001)高危患者获益更大，MACE事件相对降低80%,Davidson CJ et al.Circul

20、ation 2000;101:2172-7,结 论,与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%碘克沙醇组的手术成功率明显较高,Davidson CJ et al.Circulation 2000;101:2172-7,PCI患者中使用碘克沙醇或碘帕醇的随机比较研究VICC研究,Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):abstract 1660,目 的,比较非离子型等渗造影剂（IOCM）碘克沙醇（威视派克）与非离子型低渗造影剂（LOC

21、M）碘帕醇（碘必乐）对接受PCI的患者的住院期间和30天主要心脏不良事件（MACE）发生率的影响。,Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):abstract 1660,研究对象,1276例接受PCI的患者碘帕醇（碘必乐）非离子型单体低渗 796 mmol/L碘克沙醇（威视派克）非离子型二聚体等渗 290mmol/L,Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):abstract 1660,主要终点：住院期间的MACE,Harrison JK et al.Circulation 2003

22、;108(Suppl IV):abstract 1660,主要终点,住院期间发生率%,p=0.003,9.0,4.8,0,2,4,6,8,10,碘帕醇,碘克沙醇,MACE的发生率下降45%,Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):abstract 1660,结 论,与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间/48小时的PCI术后主要心脏不良事件减少本研究中碘克沙醇组的病人PCI术后心梗发生率较低(相对危险性降低45%)，本研究中，78%的患者接受了糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂治疗,Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):abstract 1660,小 结,COURT和VICC两项前瞻性随机试验都表明：在急性冠脉综合征的患者人群中，与低渗性造影剂相比，非离子型等渗性造影剂可以降低PCI术后患者住院期间缺血并发症和血栓的发生率，安全性更好高危患者应该选择非离子型等渗性造影剂，有利于降低PCI术后血栓事件,