常见肿瘤急症及其处理-lsz.ppt

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1、常见肿瘤急症及其处理,潍坊市人民医院肿瘤内科刘淑真,概 念,肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象或合并症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。,肿瘤急症分类,疾病发展引起的急症治疗引起的急症,疾病发展引起的急症,1.肿瘤压迫：上腔静脉综合征、颈部肿瘤导致气管受压、脊髓压迫等2.肿瘤导致发热和肿瘤感染 肿瘤患者死亡原因中，感染占703.出血：鼻咽大出血、消化道大出血、阴道大出血等,疾病发展引起的急症,4.穿孔：胃肠道的淋巴瘤极易穿孔5.疼痛：神经受累、骨转移6.代谢危象：高钙血症，血钙超过15mg/L应急诊处理,治疗引起的急症,1.出血：活检、化疗、放疗后

2、引起2.穿孔：内镜检查、活检引起3.抗癌药物引起的并发症 急性肿瘤溶解综合征(ATLS)骨髓抑制：以粒细胞降低最为常见,上 腔 静 脉 综 合 征(SVCS),上腔静脉综合征,概念：上腔静脉综合征（Superior Vena Caval Syndrome,SVCS）为肿瘤临床上最常见的急症，主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部静脉回流受阻、淤血、水肿，进一步发展可导致缺氧和颅内压增高，需要紧急处理以缓解症状。,上腔静脉综合征,解剖学 上腔静脉位于中纵隔，由两支无名静脉汇合而成，长约6-8cm，接受来自头颈、上肢和上胸部的血液进入右心房。上腔

3、静脉为一薄壁、低压的大静脉，周围为相对较硬的组织，如胸骨、气管、右侧支气管、主动脉、肺动脉、肺门和气管旁淋巴结。这些部位的病变都有可能压迫上腔静脉导致SVCS，在少见的情况，纵隔的其他结构如食管、脊柱的病变也可引起SVCS。,上腔静脉综合征,解剖学,奇静脉 内乳静脉 侧胸静脉 背柱旁静脉 食管静脉网 颈胸皮下静脉,上腔静脉综合征,上腔静脉侧支循环,在上腔静脉部分或完全受阻后，随着静脉压力的增加逐渐引起侧支循环，浅表静脉扩张、面部瘀血、结膜水肿、颅内压升高导致头痛、视物不清和意识障碍。,解剖学,上腔静脉综合征,病因 最常见为胸内肿瘤。在引起SVCS的各种原因中恶性肿瘤占78-86%。非肿瘤性疾病

4、引起SVCS的少见，约占SVCS总数的10左右。,上腔静脉综合征,引起SVCS的肿瘤类型 病 种 发生率 肺 癌 75%恶性淋巴瘤 1015%胸腺瘤 4.5%其它(纵隔生殖细胞瘤，转移癌等）5.5%,引自临床肿瘤学,上腔静脉综合征,引起SVCS肺癌亚型(370例)小细胞肺癌 142(38%)鳞癌 97(26%)腺癌 52(14%)大细胞癌 43(12%)未分类 34(9%),上腔静脉综合征,症状1.静脉回流障碍表现：头颈部及上肢出现浮肿,护肩状水肿及发绀,平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解,常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部甚至全身。,上腔静脉综合征,2

5、.气管、食管及喉返神经受压表现：呼吸困难、咳嗽、喘鸣、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症3.其他表现：如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高等,上腔静脉综合征,体征1.上、下肢静脉压：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为），下肢正常。2.静脉回流障碍表现：面、双上肢、上胸部水肿；紫绀；颈静脉、上胸部静脉曲张；球结膜、视乳头水肿 阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张 阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张 上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张 3.其他：,上腔

6、静脉综合征,辅助检查1.上腔静脉造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。2.影像检查：胸正侧位片、胸部CT或胸MRI 上纵隔肿块（右侧占75%），纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）3.细胞学或病理诊断：痰细胞学、气管镜、淋巴结活检、纵隔肿物经皮穿刺、纵隔镜4.血液生化检查：,诊断 症状 体征 辅助检查：CT/MRI/X线,上腔静脉综合征,治疗原则,根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且力图治愈原发肿瘤。关键：病人的机体状况 SVCS的病因和诊断 原发肿瘤的期别,上腔静脉综合征,治疗原则,1、无明显原因的SVCS患者，除一般措施外

7、，在任何特殊治疗之前力求确诊2、一旦引起SVCS的原因确定，原发灶的治疗应当立即进行 3、联合化疗时，避免注射臂静脉，特别是不可注射右侧,上腔静脉综合征,一般处理,1.半卧位、吸氧。2.限制水、盐摄入。3.利尿剂，以减轻水肿。4.糖皮质激素 5.下肢输液,以避免加重症状。6.使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适 7.抗凝或溶栓治疗(不常规应用)适应症：因静脉置管所致SVCS 或静脉血栓,上腔静脉综合征,放 疗,是治疗SVCS最常用和最有效的方法。它可与利尿,激素或化疗同时进行。在放疗的13天，SVCS可能会加重。短时间、大剂量50%患者在2周内有所改善,上腔静脉综合征,化学

8、治疗,对化疗敏感的恶性淋巴溜、肺小细胞未分化癌以及生殖细胞肿瘤可先采用化学治疗，注意首程化疗剂量要大。化疗可避免放疗开始时的暂时性水肿致病情一过性加重。,上腔静脉综合征,手术治疗,良性肿瘤良性病变引起，内科治疗无效恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治。,上腔静脉综合征,放置静脉支架,适应证：化放疗后复发或无效者。经皮下放置可自行扩张的金属支架，扩张腔静 脉。可在放化疗前、中或后进行。途径:颈静脉,锁骨下静脉或股静脉 疗效：7595 显效时间：2448小时,上腔静脉综合征,预 后,取决于原发病变的性质、治疗效果及侧支循环的建立情况。,上腔

9、静脉综合征,恶性脊髓压迫症(MSCC),脊髓压迫,概述 脊髓压迫在转移性肿瘤的神经系统并发症中占第二位，多见于乳癌、肺癌、前列腺癌。,脊髓压迫,发病机理 1.椎体变形或压缩 2.椎管内肿瘤侵犯 3.脊髓梗塞：脊髓广泛受累或肿瘤在 椎间孔压迫根动脉所引起的 4.髓内转移,引起脊髓压迫常见肿瘤,病 种 例数 发生率(%)乳腺癌 333 20.6 肺癌 276 17 淋巴瘤 149 9 前列腺癌 123 7 肉瘤 106 6.6 骨髓瘤 99 6 肾癌 90 6 其它 435 27,Devita VT et al.cancer:Principles&Pracitice of Oncology.199

10、7,脊髓压迫,脊髓压迫,临床表现 胸椎受累最为多见（59-78%），而后依次为腰椎（16-33%），颈椎（4-15%）和骶椎（5-10%）脊髓压迫的表现在初起时虽较隐匿，但呈渐进性发展并有一定的特点：相关部位的背痛；感觉和运动障碍；自主功能障碍,诊 断,常见症状和体征：背 痛 感觉改变一麻木、烧灼、针刺 样。运动障碍一无力、行动困难、瘫痪。缺乏特异性早期症状，早期诊断困难。影像检查：首选MRI一明确病变部位、范围。骨CT，骨扫描，Pet,脊髓压迫,治 疗原则：迅速控制肿瘤，减轻压迫；恢复、保留神经功能。目的：恢复神经功能；控制局部 肿瘤；保持脊椎稳定性；缓解疼痛,脊髓压迫,激素的应用,一项随机

11、研究显示：放疗前给予大剂量地塞米松（100mg IV bolus+24mg po q6h)与没有给予地塞米松相比，治疗3个月时病人能行走的比率明显增高（81%vs63%，p=0.046);一项随机对照研究证实，大剂量地塞米松与中剂量地塞米松（10mg IV bolus+4mg po q6h)相比，严重毒副作用明显增加（14%vs0%）国内常用剂量：地塞米松10-20mg/天3天减量,脊髓压迫,放 疗：是最常用、有效的方法,适应症：放疗敏感肿瘤如淋巴瘤、乳腺癌、骨髓瘤、SCLC。它可使70%人减轻疼痛，4560%人恢复行走功能。放疗同时给予大剂量激素可缓解疼痛，改善神经功能。放疗后再次出现骨髓压

12、迫症状，如果距上次结束6月以上，可以根据情况考虑再次放疗或手术。,脊髓压迫,脊髓压迫,手 术 肿瘤切除术，椎板切除术。适应症：1.放疗不敏感肿瘤 2.诊断不明，手术可缓解压迫，明确组织学诊断。3.对椎体严重破坏、塌陷者，手术可切除病灶，固定脊柱。手术治疗常不彻底，术后需加放疗。,脊髓压迫,化 疗 常作为放疗、手术后的合并治疗，单独应用效果不理想。但对一些儿童化疗敏感性肿瘤，如神经母细胞瘤，尤文氏瘤等，由于放疗影响儿童生长发育，也可首先化疗。,Devita VT et al.cancer:Principles&Pracitice of Oncology.1997,脊髓压迫,颅内高压症（ICP）,

13、颅内高压症,正常与异常颅内压的界定 颅腔是一相对密封固定的、由骨性结构围绕形成的空腔，成人后颅骨无法伸缩。正常成人的颅内压维持在80180mmH2O，超过200mmH2O为颅内高压症。多数的情况下，当颅内压超过250300H2O时就需要积极的治疗；颅内压超过500mmHg时病情已非常严重，随时危及患者的生命。,颅内高压症,病因 原发性颅内压增高：创伤性脑损伤、脑肿瘤、出血性脑卒中、缺血性脑卒中、颅内感染等继发性颅内压增高：气道阻塞性疾病、低氧或高碳酸血症、癫痫发作等神经外科手术后：占位病变（血肿）、脑水肿、脑血流量增加（血管扩张）,颅内高压症,治疗原则 颅内高压症的治疗取决于病因、颅内高压的程

14、度和持续时间，颅内高压的程度与颅内病变的部位和范围密切相关。因此，应尽快弄清病因，从根本上解决颅内高压问题。,颅内高压症,颅内高压症的治疗目标 应将颅内压至少控制在250300mmH2O以下；避免一切能够加重或促发颅内高压的不利因素。一般措施：绝对卧床休息；抬高床头位置：头抬高1530(降低脑静脉 压和脑血容量),颅内高压症,一般措施 保持气道通畅，防止气道阻塞、低氧血症和高碳酸血症；每日进液量在2000ml左右，宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化钠混合的低钠糖盐水，补钠量控制在5.6g为宜；注意监测水、电解质和酸碱平衡；严重的高血压、低钠血症、贫血和癫痫发作都能引起颅内压增高，应给予相应的处理

15、。,颅内高压症,减轻脑水肿 高渗药物使血液渗透压升高，脑细胞内外水分迅速进入血液，通过尿液排出体外，从而缩小脑组织的体积，达到降低颅内压目的。高渗脱水剂 20%甘露醇，疗效肯定、应用最为广泛；主要引起渗透性脱水，缩小脑容积降低颅内压。,颅内高压症,甘露醇应快速滴注。250ml在3060min内滴完，15min起效，2060min作用达高峰，持续1.56h，可46h重复滴注。一般用量0.251g/kg，紧急情况1.4g/kg。密切注意水及电解质的平衡，及时补液及钾、钠等电解质。记录出入水量，尿量减少，需要减药或停药，不宜长期使用，,颅内高压症,甘露醇长时间应用效果不佳，还可加重充血性心力衰竭、循

16、环血量不足、低钾血症，出现急性肾小管坏死等。甘油果糖 疗效确切的降颅压药，无甘露醇的副作用。适宜心、肾、肺功能不全者，但作用相对缓慢，不宜紧急时使用。,颅内高压症,髓袢利尿剂 常用药物为呋塞米（速尿），促进肾脏排尿、排钠，能抑制脑脊液生成；与甘露醇有协同作用，可减少后者的用量与延长用药间歇时间；是颅内高压症伴有心、肺、肾功能障碍者的首选药，与甘油果糖注射液联合用于有心、肾、肺功能不全的颅内高压症患者。,颅内高压症,心功能不全者忌用高渗脱水剂；肾功能衰竭时不宜应用脱水疗法；休克者应先提高血压再用脱水剂；伴低蛋白血症者应先给予白蛋白或浓缩血浆后，再酌情用脱水剂。,颅内高压症,激素：减少血脑屏障的通

17、透性、减少脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞冲击剂量，0.51mg/kg/次，每6h一次静脉注射，24次病情好转后，可迅速减至0.10.5mg/kg/次,颅内高压症,高涨盐水应用镇静止痛药适当控制血压 巴比妥类药物麻醉 仅用于难治性颅内高压症的患者，可能的作用机制与脑血流量和脑氧代谢降低有关。手术治疗,代谢性急症,肿瘤溶解综合症*高钙血症*高尿酸血症*高磷血症/低钙血症*高钾血症*,肿瘤溶解综合征(ATLS),概 念,由于肿瘤细胞的大量溶解破坏，细胞内物质的快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列

18、代谢紊乱，进而导致严重的心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命。,肿瘤溶解综合症,ATLS促发因素,1.肿瘤细胞增殖快，瘤负荷大。2.肿瘤对化疗高度敏感(高度恶性淋巴瘤、白 血病、少数实体瘤）3.接受大剂量化疗。,肿瘤溶解综合症,1 易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、对化疗及放疗敏感。2 患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH增高及肾功能不全等因素。3 常发生于化、放疗早期，化疗后天，亦有11天后发生。4 典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭。5 血清LDH是肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、治疗敏感重要指标，它的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志

19、。,临 床 特 征,肿瘤溶解综合症,临 床 表 现,1.多以突发高热起病（3940）2.高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全，偶有痛风发作。3.高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停。4.高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害。5.代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。6.氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。,肿瘤溶解综合症,诊 断 标 准,实验室ATLS:在治疗的最初4天内，同时出现以下2项异常：血钾、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25以上 血钙下降25以上 临床AT

20、LS:除上述2项外，同时具备以下1项：血钾大于6mmol/L，血肌酐大于22lumol/L，血钙小于1.5mmol/L,肿瘤溶解综合症,肿瘤溶解综合症,ATLS重点在预防：1.凡具备发生ATLS的肿瘤病人，首次化疗应减少化疗药物剂量。2.化疗前、后应充分水化，保证足够尿量(2000ml/24h)。碱化尿液(口服或静脉给予NaHCO3),尿PH6.5。3.口服或静脉给予别嘌呤醇，以减少尿酸的产生。4.化疗期间密切监测血电解质变化、及时纠正。,监 测,1.出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值等 2.潜在危险病人：化疗前及期间3.高风险病人：24-48小时,肿瘤溶解综合症,1.水化、碱化尿液，保

21、证足够的尿量(2000ml/24h)2.纠正电解质紊乱：高钾血症胰岛素、高渗葡萄糖、碳酸氢钠、速尿。高磷血症碳酸铝或氢氧化铝凝胶30ml口服，日4 次。高尿酸血症别嘌呤醇200-400mg/m2/天，低钙血症可自行纠正，不需补钙。,治 疗,肿瘤溶解综合症,3.血液透析治疗 对出现严重的肾功能不全电解质紊乱及符合下列条件之一者应尽早进行血液或腹膜透析:血钾6.5mmol/L 持续性高尿酸血症0.6mmol/L 血磷0.1g/L 血尿素氮21.428.6mmol/L 血清肌酐442umol/L以上 少尿两天以上伴有体液过多、血钙低者 4.并发症处理,肿瘤溶解综合症,展 望,近年来由于对发生ATLS

22、的高危因素及临床表现的高度警惕和采取积极有效的治疗措施及密切观察有关的指标，ATLS的死亡率已大大减少。因为发生ATLS的患者，其肿瘤对治疗反应良好，故肿瘤消退快，只要对ATLS采取积极治疗措施，患者的ATLS得到控制后，还可以下一步的治疗，还可以获得CR及PR。可以说，只要及早发现ATLS、及早治疗，患者总的预后是好的。,肿瘤溶解综合症,高钙血症,是常见且危及生命的肿瘤代谢急症,当骨骼中动员 出的钙水平超出了肾脏排泄的阈值就会发生高钙 血症。恶性肿瘤常伴高钙血症。除由于骨骼转移造成破坏而引起外，肿瘤本身就可产生升高血钙的体液因子。如实体瘤可分泌甲状旁腺素及相关蛋白（PTHRP），其最初(1-

23、34)氨基酸序列与人甲状旁腺素(PTH)相同,故可与PTH受体相结合，并且具有PTH的生物活性。,高钙血症,临床表现：高钙血症的临床表现几乎包括各个系统，极易 与药物的不良反应或晚期患者的衰竭症状，特 别是中枢神经系统转移的表现相混肴。对所有高钙血症患者应进行一系列有关的检 查，包括血清钙、磷酸盐、碱性磷酸酶、电解 质、肝肾功等。心电图表现异常。,高钙血症,治疗 1、一般措施：针对原发病的治疗是最理想的治疗病因治疗 促进钙的排泄或减少骨的重吸收（1）尿液排泄（2）停用抑制尿钙排泄的药物（如噻嗪类）或使肾 血流减少的药物及H受体拮抗剂。（3）尽量做些最低程度的活动，如果完全不活动可 加剧高钙血症

24、。（4）停止高钙饮食。,高钙血症,2、特殊处理:生理盐水水化-增加尿钙的排泄 尿中钙清除率和钠是平行的,当血钙高至威胁生命时,应进行大量的水化并静注呋塞米来减少钙的重吸收。,高钙血症,糖皮质激素:（1）阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收。（2）大剂量地塞米松还可以通过尿中钙的排 泄，抑制维生素D的代谢，减少钙的吸收发挥，降钙作用。（3）是治疗多发性骨髓瘤、淋巴瘤、乳腺癌和白血病引起的高钙血症的有效药物,高钙血症,双磷酸盐类药物：又称骨溶解抑制剂（1）主要用于治疗高钙血症，减少和预防溶骨性骨折等相关骨事件的可能性。（2）由于其不良反应少，是目前治疗高钙血症的最常见药物，同时也适用于预防肿瘤骨转移

25、发生不良事件的基本药物。,高钙血症,降钙素：降钙素可以迅速抑制骨的重吸收，给药后 数小时内血钙降低，虽然可以获得快速的 降钙效果，但应用降钙素的同时应配伍应 用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。,高钙血症*,普卡霉素:是治疗高钙血症的有效药物,它主要是通过降 低溶骨细胞数目和活性而减少骨的重吸收。,高尿酸血症,高尿酸血症：高尿酸血症TLS患者发生肾衰竭的最重要的信号 尿酸是人体呤嘌呤代谢的终末产物，在肝脏内经过嘌呤的氧化而产生。生理PH时，98%的尿酸为离子形式。急性尿酸性肾病可发生于远曲小管和集合尿酸结晶沉着。,高尿酸血症*,常用药物：别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，200-300mg/m2，

26、po qd，应在化疗前24-48小时 开始使用。不良反应包括斑丘疹、消化不良、恶心呕吐、发热、嗜酸细胞增多等。乙酰唑胺为抑制碳酸脱氢酶，增加肾脏Na+、K+、碳酸和水的排泄。5mg/Kg，口服，tid。不良反应包括厌食、肌无力、金属味和腹泻。,高磷血症/低钙血症,高磷血症是TLS的另一个代谢并发症，低钙血症通常是一个伴随情况，继发于高磷血症对破骨细胞的作用，即骨吸收和钙磷复合物的形成，这些复合物沉淀于肾实质和集合管,导致急性肾衰竭。高磷血症可用磷酸结合剂治疗。另外，应尽可能用不含磷的药物，避免进食高磷食物。,高磷血症/低钙血症*,一般通过调节血磷水平，低钙血症可自行校正。当患者出现症状时应予以

27、葡萄糖酸钙治疗。常用药物：1、氢氧化铝 延缓磷酸盐从肠道吸收。500-1800mg，tid。2、醋酸钙 与消化道食物中的磷酸结合成不可 溶性磷酸钙排出体外。2片，tid。,高钾血症*,高钾血症也是TLS的常见代谢异常，通常发生 于化疗开始后的1248小时内。高钾血症是细 胞内钾离子快速释放的结果，最明显的影响 是心律失常，也可伴有神经肌肉异常。,小 结,除了上述肿瘤急症外，其他诸如出血、呼吸道阻塞、肠梗阻、血液学急症等也是常见的肿瘤急症，。肿瘤的发生、发展和治疗过程中，任何新的不适症状的出现，都要引起高度重视，这可能使疾病恶化或复发的征兆，要及时诊断和处理，防止引发急症。,肿瘤的其他治疗*,肿

28、瘤的中医治疗*肿瘤的介入治疗*肿瘤的热疗*,肿瘤的中医治疗,一、中医治疗肿瘤的原则二、中医治疗肿瘤的机制三、中医治疗肿瘤的临床应用,中医治疗肿瘤的原则,早期治疗治病求本标本缓急扶正祛邪调整阴阳因人因时因地制宜,中医治疗肿瘤的机制,提高机体免疫功能抑制肿瘤新生血管生成抑制肿瘤细胞的侵袭逆转肿瘤多药耐药细胞毒作用,中医治疗肿瘤的临床应用,提高机体机能状态 减轻放化疗毒副作用促进骨髓造血功能提高食欲增加体力改善睡眠促进手术康复增加放化疗效果,中医治疗肿瘤的临床应用,中西医结合治疗恶性肿瘤 既重视西医对肿瘤的诊断，又重视中医辩证论治的特 色；既注重整体与局部的结合，又兼顾了宿主与肿瘤的 关系，使诊断更

29、加完善和客观，使治疗方案比较全面和 合理，充分发挥中医药在肿瘤综合治疗中的作用。与化 疗配合、与放疗配合、与手术结合、与生物治疗结合、与热疗配合。中医药单独治疗肿瘤 中医药用在晚期肿瘤的治疗上有优势。这类患者约占全 部癌症患者的1/3。中医药治疗可以明显减轻症状、改善 生活质量。,中西医结合治疗肿瘤的原则和要求,1、中西医的特点：中医以阴阳五行为理论基础，按五脏六腑、经 络理论进行疾病的诊治，注重功能，强调整体。西医以细胞分子生物学为理论基础，认识疾病 具体，深入，强调疾病的解剖概念，对疾病的分 子生物学机制研究的清楚。,中西医结合治疗肿瘤的原则和要求,2、原则：中医药治疗占有重要的辅助地位。

30、在正规的西医治疗的基础上应用中医疾病诊治规律对患者进行辩证治疗。,中西医结合治疗肿瘤的原则和要求,3、要求：西医有手段先进的优势，中医在调节脏器功能、提高生活质量方面有优势，对部分肿瘤的生长有抑制作用。中医药治疗应成为肿瘤综合治疗的一部分。,中西医结合治疗肿瘤的手段,一、与化疗的配合：1、对化疗药物的增效作用：如茯苓提取物（多糖）对动物肿瘤无明显抑制作用，但联合CTX，抑制率明显提高。参一胶囊可提高NSCLC化疗有效率。2、减轻消化道反应：恶心、呕吐、食欲下降、腹胀腹痛、口腔溃疡等是化疗常见的消化道反应，采用理气健脾、和胃降逆的方法，可以起到减轻化疗引起消化道的作用，保证化疗、放疗顺利完成。,

31、中西医结合治疗肿瘤的手段,3、加强骨髓保护作用：放、化疗常引起骨髓抑制，导致白细胞、血小板下降，影响化疗周期的顺利进行，所以在化疗间歇期运用益气养血、补肾养阴的方法，可以减轻放、化疗引起的骨髓抑制，保证治疗顺利完成。4、防止肝功能损伤：绝大多数化疗药物在肝脏代谢，肝功能损害是常见的化疗毒副作用。运用疏肝理气、养阴柔肝等可较好的减轻肝脏损害，减轻患者痛苦。,中西医结合治疗肿瘤的手段,5、减轻心脏毒性：蒽环类药物是肿瘤化疗的常用药，心肌毒性是限制其运用的主要原因。现代药理实验研究抗氧化、抗自由基药物可以减轻其心肌损害，活血化瘀的中药如川芎、丹参、当归等具有很好的抗氧化和抗自由基作用，可以减轻蒽环类

32、药物的心肌毒性。我们在运用含有蒽环类药物化疗时配合活血化瘀药物，可以很好的降低心肌毒性。,中西医结合治疗肿瘤的手段,二、与放疗的结合：1、防治放疗的毒副反应和后遗症：放疗是治疗恶性 肿瘤的主要方法之一，但放疗可引起一系列副作 用及后遗症。在放疗期间同时应用中医药治疗，可达到局部与全身兼治的目的，取得更好的疗效。在放疗后，继续服用中药攻补兼施，以防止复发 和转移。对于放射治疗引起的放射性肺炎、放射 性肺纤维化，可予养阴润肺中药。而对于放射性 肠炎导致粘连性肠梗阻，可予中药灌肠减轻症状。,中西医结合治疗肿瘤的手段,2、配合放疗的增敏：部分肿瘤细胞由于处于 乏氧状态而进入休眠，故对放疗不敏感。乏氧细

33、胞是根治性放疗失败的根本原因。中药活血化瘀药物具有改善血液供应、增 加血流量、减少乏氧细胞数量的作用，故 对肿瘤放疗起到增敏作用。,中医药治疗肿瘤的临床应用*,中药的抗肿瘤作用越来越得到国际社会的承认，它的新进展很多，而且作用机制还有很多有待于去发现、探索。,肿瘤的介入治疗,随着介入医学的发展，肿瘤的介入治疗近几年取得了迅速的发展。介入治疗肿瘤有以下几个特点：1.损伤小，安全易行；2.定位准确，疗效发生快而确定；3.副作用和并发症少；4.适应症广。,肿瘤的介入治疗*,一、血管内介入治疗 1、经导管动脉内化疗术*2、经导管动脉栓塞术*二、非血管内介入治疗 1、肿瘤消融术*2、125I置入术*3、

34、局部注射治疗肿瘤*4、管腔扩张及支架置入术*,血管内介入治疗,血管内介入技术是选择性或非选择性血管造 影，明确病变部位、性质、范围和程度，依 据不同病变的适应症，通过引入血管内的导 管选择性的进行栓塞、血管腔内血管成形术 和灌注药物等单一或综合治疗。血管内介入 具体又可分为：一、经导管动脉内化疗术 二、经导管动脉栓塞术,血管内介入治疗,（一）经导管动脉内化疗术 经导管动脉内化疗术指经导管在肿瘤供养 动脉内注入化疗药物，与常规静脉给药途 径相比，IACH可使肿瘤局部化疗药物浓度 明显增高的同时，外周血浆最大药物浓度 和浓度曲线下面积降低，从而达到在提高 疗效的同时，使全身副作用减小。,血管内介入

35、治疗-经导管动脉内化疗术,1.技术和方法：行动脉穿刺并插管至靶动脉。常规血管造影后即可行动脉内化疗灌注。穿刺入路的选择与灌注方式有关。一次性灌注可选择股动脉入路，中长期灌注选择锁骨下动脉、腋动脉或肱动脉入路较好，尽管其穿刺技术难度稍大，但不影响患者行走等活动。,血管内介入治疗-经导管动脉内化疗术,一般化疗药物的灌注方式有：（1）一次冲击性动脉内化疗灌注：指采用动脉插管技术，一次将化疗药物注入靶动脉，然后将导管撤出的方法。本方法常用于肺癌、头颈部癌、脑部恶性肿瘤等。也可与栓塞疗法并用于肾癌、胃癌、肝癌和盆腔恶性肿瘤等。一般注药时间为30分钟或数小时，此治疗需间隔一定时间（20天30天）重复进行数

36、次，否则疗效不稳定。,血管内介入治疗-经导管动脉内化疗术,（2）长期间断性动脉内化疗灌注：是将导管置于靶动脉内，按计划行长期间断性化疗药物注射的方法。本方法适用于大多数手术难以切除的恶性实体瘤，特别全身用药效果不佳者。主要方法为一次性插管将导管保留3天5天或行导管药盒系统植入术。,血管内介入治疗-经导管动脉内化疗术,2.并发病症及处理原则 并发症主要与导管及用药对血管及灌注区域组织刺激有关。（1）血管狭窄及闭塞：常发生在长期化疗灌注的靶动脉，由于留置管等的长期刺激和化疗药物的损害使动脉内膜增生，常发生在肝动脉、支气管动脉等。预防措施为留置导管尽量不要置于管径过细的靶动脉；尽量少用对血管内膜刺激

37、较大的药物（如MMC）或减少其用量和将其稀释至较低浓度再灌注。,血管内介入治疗-经导管动脉内化疗术,（2）神经损伤：可发生在脊髓动脉、支气管 动脉及脑动脉化疗灌注时，可能与化疗 药物和造影剂直接损伤神经组织或刺激 血管痉挛有关。发生在脊髓动脉时可表 现为截瘫或阶段性肢体感觉或运动障碍。在脑动脉时，可造成视网膜损害，严重 者可有脑水肿甚至脑疝形成造成死亡。,血管内介入治疗-经导管动脉内化疗术,此类并发症的预防措施包括：尽量超选择性插管，避开眼动脉或脊髓动 脉使药物仅进入靶动脉。插管时动作轻柔，以避免刺激血管痉挛。使用毒性小及渗透压低的非离子型造影剂。化疗药物应充分稀释并匀速注入。灌注前可经静脉注

38、入5mg10mg地塞米松，认为可提高神经组织对化疗药物的耐受性。,血管内介入治疗-经导管动脉内化疗术,一旦并发症已发生，治疗措施包括：立即给予地塞米松30mg肌注。给予低分子右旋糖酐500ml快速静脉滴注并 配合血管扩张和营养神经药物。必要时对症治疗，包括应用脱水剂治疗 脑水肿，吸氧或高压氧治疗等。一般此类 并发症经上述治疗在一周内多可痊愈，不 可逆的神经损伤较少。,血管内介入治疗-经导管动脉内化疗术,（3）消化道反应：反复大量的化疗药物直接进入胃肠 道动脉可能造成胃肠道反应。主要为消化道黏膜苍白、水肿或点状糜烂，造成胃肠道出血，腹泻和呕吐。在 肝动脉灌注化疗则形成胆管硬化、狭窄和药物性肝 炎

39、，表现为黄疸、腹胀和转氨酶升高。为避免或减少 消化道化疗灌注的副作用，应尽量超选择性插管防止 大量化疗药物直接进入非肿瘤供养动脉。术前及术后 给予消化道黏膜保护药物，如氢氧化铝凝胶和洛塞克 等抑制胃酸的分泌，必要时应用枢复宁等抑制恶心呕 吐。FudR（氟苷）可诱发胆管硬化应慎用于动脉内化疗 灌注。可采用适当的护肝措施使药物性肝炎尽快恢复。,血管内介入治疗-经导管动脉内化疗术*,3.适应症 脑原发性和转移性恶性肿 瘤；颌面部原发恶性肿瘤；胸部恶性 肿瘤；腹部恶性肿瘤盆腔恶性肿瘤 骨骼和软组织恶性肿瘤。4.禁忌症 严重出血倾向；通过适当 的治疗难以逆转的肝肾功能衰竭；严重 恶病质。,血管内介入治疗

40、,（二）经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术是指导管插入靶动脉并注入栓剂以达到治疗目的的介入技术。1.技术方法 经导管动脉栓塞术的穿刺插管方法与经导管动脉内化疗术大致相同，但对靶血管的超选择要求更高。根据不同部位的肿瘤、不同的栓塞要求选择不同类型的栓塞剂和栓塞剂量。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术,2.常用栓塞剂（1）明胶海绵（Gelfoam,GF):为中期栓塞剂，适用于良恶性肿瘤的术前栓塞和多次重复栓塞，与其相似者有泡沫聚乙烯醇，为永久性栓塞剂。（2）微粒栓塞剂：是指直径为50200的颗粒性栓塞剂，可制成颗粒或含化疗药物的微球，用于栓塞血管。此类栓塞剂必须超选择插管至供养动脉，否则可造成严重并

41、发症，注射时应使微粒良好悬浮于液体中，否则成团的微粒会严重阻塞导管造成操作失败。此类栓塞剂主要应用于肿瘤的栓塞治疗，亦可用于动静脉畸形。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术,（3）大型栓塞剂：主要用于3mm-10mm口径动脉的栓塞，有不锈钢圈和海螺状温度记忆合金弹簧圈，以前者最常用。主要用于栓塞各种动静脉瘘和动脉瘤。对于恶性肿瘤仅栓塞大口径的供血动脉，其侧支循环极易建立，无法造成肿瘤缺血坏死，所以大型栓塞剂主要用于阻塞严重的肿瘤动静脉瘘。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术,（4）液态栓塞剂：包括一组栓塞剂 主要有医用胶类，如二氰基丙烯酸异丁基（IB-CA），这 类栓塞剂均为高分子聚合物，呈液态，

42、当与离子性液体（盐水，血液等）相遇时产生快速聚合反应成为固化物，其主要用 于动静脉畸形的栓塞治疗，也可用于恶性肿瘤的栓塞，但其为 永久性栓塞剂不利于重复治疗。血管硬化剂，主要包括无水乙醇，鱼肝油酸钠。注入靶动脉后 引起血管内膜和血液成分的广泛破坏，并继发靶血管及其末梢 血管广泛血栓形成，可造成永久性血管栓塞和靶器官严重坏死。此类栓塞剂注入时必须超选择插管并在注入过程中严密监视，以防出现反流性误栓。主要用于肝癌、肾癌、动静脉畸形的 栓塞治疗。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术,碘油是目前应用最广泛的栓塞剂，注入动脉后可引起暂时性的轻微血管栓塞，但其可携带药物选择性滞留于恶性肿瘤的血窦内，使其具有

43、导向化疗作用，最近的研究表明加热到120时注入血管后可造成血管栓塞。主要用于肝癌的化疗性栓塞治疗，也可用于其他肿瘤的栓塞治疗。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术,3.栓塞的部位和程度 恶性肿瘤和动静脉畸形的栓塞治疗原则：尽可能的彻底栓塞肿瘤血管床，以造成最大限度的肿瘤缺血坏死。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术,（1）肿瘤血管床的栓塞：在可超选择导管至病变供养 动脉，无明显的动静脉瘘，病变所在器官功能状态 良好的情况下进行。栓塞剂可选择无水乙醇、各种 微粒、碘油化疗乳剂加用GF颗粒等。（2）病变供养小动脉栓塞：为常用的方法，适应范围 广，可用于增强碘油化疗栓塞的效果；阻断小动静 脉瘘，防止化疗

44、药物流失；肿瘤的术前治疗；肿瘤 的出血治疗等。常用GF颗粒进行栓塞，但因未堵塞肿 瘤血管床，肿瘤坏死不彻底，侧支循环易形成，治 疗需多次重复进行。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术,（3）动脉主干栓塞：适用于出现明显肿瘤动静 脉瘘的情况。由于栓塞后肿瘤侧支循环极易 建立，肿瘤坏死常不明显，且闭塞了再次插 管的入路，目前一般不采用。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术,4.并发症和栓塞后综合症（1）误栓：主要发生于插管不到位，栓塞剂的选择和释放不适 当，操作者经验不足等情况，其严重程度视误栓的程度和具 体的器官而定。可发生于神经、肺、胆道、胃肠道、脾脏、肢体末端、皮肤等梗塞。严重者可致残或致死。正

45、确选择栓 塞剂和适当的释放技术，特别在栓塞术的后期小心释放栓塞 剂，并充分了解病变的血流动力学改变如有无动静脉瘘和潜 在的侧支通道等，有利于减少误栓的发生，一旦发生误栓，应采用适当的保护措施，如给予激素、吸氧、疏通和扩张血 管药物，以减少组织梗死的程度及范围。（2）栓塞后综合症：与肿瘤和组织坏死有关，可发生在大多数 TAE术后的病例。主要表现为发热，局部疼痛及伴随恶心、呕吐、腹胀、食欲下降，处理措施包括吸氧，给予适当镇痛 剂和对症处理等。对于术后发热，只要患者能够耐受，可不 给予降温处理，以利于坏死物的吸收。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术,5.适应症（1）各种实体性富血管性肿瘤的术前辅助性

46、栓塞：如脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、富血管性肾癌、盆腔 恶性肿瘤、肝脏恶性肿瘤等进行适当的术前栓塞，有利于减少术中出血、术中转移及肿块完整切除。（2）姑息性栓塞治疗：适于不能手术切除的恶性富血 供肿瘤，可以改善患者的生存质量及延长患者的生 存期。部分患者肿瘤栓塞后，病情改善肿块缩小，可获得手术切除的机会。,血管内介入治疗-经导管动脉栓塞术*,（3）相对根治性栓塞：适于少数良性富血管肿 瘤如子宫肌瘤、鼻咽血管纤维瘤、肝血管 瘤及极少数恶性肿瘤。6.禁忌症（1）不能超选择性插入靶动脉或靶动脉有重要 器官附属支者；（2）栓塞后可能造成某重要器官功能衰竭者；（3）体质弱预计难以承受术后反应者。,肿瘤的非血

47、管介入治疗,（一）肿瘤消融术 肿瘤的消融包括物理消融和化学消融，物 理消融包括射频、微波，高度聚焦超声、激光、亚氦刀等，其中以射频应用较为普 遍；化学消融包括无水酒精、醋酸等瘤内 注射消融，目前国内外多用无水酒精。,肿瘤消融术-射频消融,射频治疗技术为一项新兴的微创介入技术，对手术 无法切除的恶性肿瘤具有很好的疗效，安全，微创，操作简便的特点，术后并发症发生率低。（1）基本原理：射频治疗机使用被称为射频刀的穿刺 针，在影像设备的监视下，借助介入技术，植入肿瘤 内，通过热原理，直接消融肿瘤组织，它不同于体外 热疗技术，由于肿瘤组织丰富的血供，血流的急速流 动，体内难以聚集热量，达不到临床治疗效果

48、，带射 频刀的射频机解决了此问题。,肿瘤消融术-射频消融,与手术切除相似，热能毁损的范围不应只局限于肿瘤组织，还应包括周围1cm的正常组织。术后常规行CT检查，可发现较术前囊状肿物，随时间进展肿物逐渐缩小。（2）设备：射频治疗机、影像引导设备（多用超声或CT）。（3）并发症：出血；肺部气胸的发生；穿刺道器官的损 伤；大血管的损伤；空腔器官穿孔腹膜炎发生；胆 汁性腹膜炎发生；（4）适应症：肝癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌等实 体瘤；某些特殊部位的肿瘤：手术难度大，但冷循环射频 针能到达而不直接穿过重要血管或胆管；不愿手术、化疗、放疗者：如心衰、糖尿病、免疫力低等病人身体状态欠佳；多个病灶：如

49、肝脏有多发肿瘤。手术不适合；肝功能差 或门静脉癌栓患者；妇科：子宫肌瘤等。（5）禁忌症；严重心肺功能不良患者；有严重出血倾向者。,肿瘤消融术-化学消融,肿瘤的化学消融是通过影像设备的引导下向肿 瘤进行经皮直接穿刺（一般选用2022G的细穿 刺针）并注入组织坏死剂等药物，使肿瘤组织 发生坏死的过程。目前多用于对实体脏器肿瘤 特别是肝癌进行直接注射治疗，常用的有经皮 无水乙醇注射疗法（PEIT），和经皮醋酸注射 疗法（PAIT），下面以PEIT为例进行介绍。,肿瘤消融术-化学消融,PEIT是向病变注射无水乙醇，使癌组织脱水并凝固坏死。目前已成为肝癌局部治疗的公认方法之一，临床报道最多。由于无水乙醇

50、凝固组织的效力为1：1，对于较大肿瘤很难注射相等体积的乙醇，肿瘤内药物分布不均匀，难以达到预想的凝固效果，造成肿瘤的残留。,肿瘤消融术-化学消融,虽然PEIT需要相当的操作技巧，但是近来适应症有所扩大。对于肝功能不良、不能手术治疗和不能进行动脉栓塞治疗的病例可以考虑PEIT治疗。目前文献报道PEIT治疗小肝癌的1、3、5年生存率分别为91%、61%、36%。对于肝功能较差的患者，无水乙醇的一次用量受到一定限制，注射过量会造成肝功能受损。为提高疗效，PEIT在技术上作了一些改进如注射针的针尖改为盲端呈锥状三角形，利用3个侧孔注射使药物分布均匀或将无水酒精加热后注入肿瘤内，使其具有更大的破坏力。注