大脑后循环缺血的诊治原则.ppt

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1、大脑后循环缺血的诊治原则,后循环缺血纲目,一、后循环的认识历史二、后循环血液供应图解三、后循环缺血的定义和意义四、后循环缺血的主要病因和发病机制五、后循环的临床表现及常见类型六，后循环缺血的诊断和评估七、后循环缺血的治疗八、后循环取穴的预防九、后循环缺血的宣教十、关于PCI的几点认识和小结十一，中医对PCI的认识,一、后循环的认识历史,一，后循环的认识历史,后循环的认识历史,一、后循环的认识历史,BA VA ICA,一脑动脉循环图解,供血区域核磁图解,大脑前动脉供血区,大脑中动脉供血区,大脑后动脉供血区,大脑重要动脉的英文简写,ICA（internal carotid artery）颈内动脉M

2、CA(medial cerebral artery)大脑中动脉CCA(common carotid artery）颈总动脉SA(subclavical artery)锁骨下动脉ECVA(extracranial vertebral artery)颅外段椎动脉ICVA(intracranial vertebral artery)颅内段椎动脉脉BA（basilar artery）基底动脉AICA(anterior inferior cerebellar artery)小脑前下动脉PICA(posterior inferior cerebellar artery)小脑后下动脉SCA(superior

3、 cerebellar artery)小脑上动脉PCA(posterior cerebral artery)大脑后动脉,后循环解剖示意图,大脑供血系统分为:1，椎基底动脉系统(供应大脑后1/3血供）2，颈内动脉系统（供应大脑前2/3血供）,后循环对您来说将不再陌生！,1.右椎动脉 2.左椎动脉 3.脊髓前动脉 4.小脑后下动脉5.基底动脉6.小脑前下动脉7.脑桥外侧支8.小脑上动脉9.大脑后动脉10.后交通动脉11.颈内动脉,后循环图谱,三、后循环的定义和意义,1，后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血(p

4、osterior circulation ischemia，PCI)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中20%。2后循环缺血是指后循环的TIA 和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。,后循环解剖及定义,根据路径，后循环由颅内段和路外端组成，左右椎动脉颅外段分别起源于左右锁骨下动脉第一段，经过第6-1颈椎横突孔上行，出第一颈椎横突孔后绕寰枕关节，穿过内侧硬膜环后续于颅内段，在颅内汇合形成基底动脉，延脑干腹侧面中线上行，在中脑腹侧上缘分出小脑上动脉和大脑后动脉。大脑后动脉借交通动脉与颈内动脉相连，共同参与构成willis环，

5、椎动脉及基底动脉由近端至远端发出大脑后下动脉，大脑前下动脉，大脑上动脉，基底动脉向两侧发出10余条脑桥动脉及无数小的深穿支。由此可见，后循环主要供应脑干（脑桥、中脑、延髓）、小脑、枕叶、颞叶后部及丘脑、内耳前庭等血供,为了判断预后,指导临床,有人以基底动脉为标准将后循环人为分为三部分,椎动脉入颅到小脑后下动脉处为近段,小脑后下动脉至小脑上动脉处为中段,小脑上动脉以远为远段,也即“基底动脉尖”(如图1所示)。病变累及远段预后不良。,四、后循环缺血的主要病因和发病机制,后循环缺血,低灌注血栓形成动脉原性栓塞,大动脉狭窄和闭塞,动脉粥样硬化,个人生活方式（饮食、吸烟、懒动）,年龄,性别,最终病变,机

6、制,种族,遗传因素,家族史,个人史,血管危险因素（HBP、DM等）,危险因素,栓塞占40%,不可变因素,穿支小动脉病变微动脉瘤、粥样硬化（好发脑桥、中脑、丘脑）,颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因,误解,转头/颈使骨赘压迫椎动脉,导致,后循环缺血,前庭神经核对缺血敏感,传统，以假设和经验替代证据,头晕/眩晕,1.PCI患者除颈椎骨质增生还有动脉粥样硬化 2，病理研究证明，椎动脉起 始端是动脉粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄和闭塞并不严重。3,203例椎动脉动态造影中，仅有2例因骨赘引起的动脉侧方移位,颈椎骨质增生,头晕/眩晕,五、后循环缺血的主要临床表现,临床表现复杂原因,脑 干,脑神经

7、,网状上行激活系统,重要的上下行传导束,症状相互叠加,PCI临床表现多样缺乏刻板及固定形式临床识别较难,PCI常见临床症状,PCI常见的临床症状,头晕/眩晕,肢体或头面部麻木,肢体瘫痪,感觉异常,步态或肢体共济失调,构音或吞咽障碍,Horner综合症等,PCI的常见类型,PCI常见类型,TIA,小脑梗死,延脑外侧综合症,Weber综合症,闭锁综合征,大脑后动脉梗死,腔隙性梗死,不同的病名具有不同的症状,下面简单介绍前四种,TIA,短暂性脑缺血发作：脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局灶性脑功能障碍，亦即尚未发生脑梗死的一过性缺血，亦称小卒中。病因：动脉粥样硬化（最重要）发病机制：微栓子、血流动

8、力学障碍、脑血管痉挛、颈动脉受压、心功能障碍及高凝状态灯。临床特点：多见于50岁以上，具有高危因素及颈椎骨质增生者，安静或活动时发病，症状于2-5min内达高峰，持续时间短暂，24小时完全恢复，不留后遗症，常反复发作。,临床表现,颈内动脉系统TIA：常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。特征性症状：眼动脉和horner证、交叉瘫。可能出现症状：对侧单肢或半身感觉异常。椎基底动脉系统TIA：常见症状：眩晕及平衡失调。特征性症状:跌倒发作和短暂性全面遗忘症。可能出现症状:吞咽困难、共济失调等。,延髓外切综合症,延髓外侧综合征又称Wallenberg 综合征、小脑后下动脉血栓形成或橄榄体后综合征。其临床表

9、现特殊,大多数病人可确定为椎动脉第四部分,即椎动脉穿过寰枕后膜,经枕骨大孔入颅,与基底动脉段的动脉粥样硬化斑合并血栓形成,仅约25%的病例是由小脑后下动脉血栓形成所致。典型病例的病灶位于延髓近背面处,相当于橄榄核中1/3 的水平。延髓外侧损害在临床上可有以下表现:(1)眩晕,眼球震颤一前庭神经核受损;(2)病灶同侧共济失调一脊髓小脑束和绳状体受损;(3)病灶同侧软聘,咽喉肌及声带麻痹,咽反射消失,吞咽及构音障碍一疑核或舌咽,迷走神经根受损;(4)病灶同侧或对侧面部痛温觉障碍一三叉神经脊髓束或三叉丘系受损;(5)病灶对侧偏身痛温觉障碍一脊髓丘脑束受损;(6)病灶同侧Horner氏征一延髓内交感神

10、经下行纤维受损。,小脑梗死,小脑梗死的发病率较低，早期发病症状较轻，但随后发生的病情恶化却很严重，病死率较高。小脑的供血主要来自椎基底动脉的3对血管：小脑后下动脉（PICA）、小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）；受累部位多见于PICA、SCA，病因主要是心愿性栓塞，而非动脉粥样硬化，有人认为我国高血压动脉粥样硬化很可能是小脑梗死的主要原因。,临床表现,小脑梗死早期症状（头痛、眩晕、恶心、呕吐、平衡感消失）和体征（共济失调、构音障碍、眼球震颤）与梗死部位有关，PICA动脉闭塞最常见的症状是头痛、头晕、不太不稳。SCA闭塞的主要症状是意识障碍、共济失调和眩晕。小脑梗死可以没有或只有轻微

11、症状，也可能症状和体征和其他疾病相似，因此容易被忽略或者误诊。,Weber综合症,一侧中脑大脑脚脚底损害可出现大脑脚综合征（Weber syndrome），损伤动眼神经和锥体束，又称动眼神经交叉瘫，是指中脑腹侧部，即大脑脚内侧出现病灶，损害了同侧动眼神经与位于脚底中部3/5的锥体束，而出现的动眼神经麻痹与偏瘫同时存在的一种特殊症候群,临床表现,1.动眼神经根损伤除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。2.皮质脊髓束受损对侧上下肢瘫痪。3。皮质核束损伤对侧面神经和舌下神经核上瘫,闭锁综合症,其典型症状是:面部肌肉及四肢瘫痪,仅保留有清醒状态,能依嘱垂直方向的眼球运动以及瞬目约半数的病例发病前有眩

12、晕、偏瘫、头痛、构音障碍等前驱症状。这些症状被认为是椎基底动脉系统的一过性脑缺血发作所致,多数于发病前日发生,也有的发生于发病前数日、数月。闭锁综合征的临床特点是意识清楚,(须注意的是如不仔细观察,可能误诊为意识障碍),睡眠周期存在,有双侧中枢性面瘫,球麻痹,水平方向眼球运动障碍,但垂直方向的眼球运动及上睑提肌功能存在,多数病例的眼前庭反射、头眼反射、咽反射减弱或消失,但角膜反射、瞳孔对光反射、调节辐辏反射多正常,多数病例四肢瘫、腱反射亢进,也有呈减弱或消失,有的腭肌痉挛,牙关紧闭,感觉方面表现多种多样,Martin Acierno，男，49岁，美国人,后循环缺血症状误区,脑干结构的致密和血管

13、支配和神经结构并非一一对应关系,PCI呈多重重叠的临床表现而非单一症状,单一的症状体征，如头痛、头晕、晕厥 跌倒发作、短暂意识丧失等多为全身性疾病、循环系统疾病，前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致,六、后循环缺血的诊断和评估,详细病史（详细询问症状的发生、形式和持续时间演变过程及可能的诱发原因 体格检查和神经系统检查（包括脑神经和共济失调的检查）影像学检查（包括MRI、CT、CTA、MRADSA）颅脑彩色多普勒，心点图和心脏彩超是发现心脏和主动脉原性栓塞的重要检查,PCI,共济失调量表,眩晕量表,眩晕量表,七、后循环缺血的治疗,急性期：对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA

14、溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。,Description of the contents Description of the contents,八、后循环缺血的预防,对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。鉴于约40的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效除非明确颈椎骨质增生

15、与PCI的关系，否则不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。,九、后循环缺血的宣教,应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念，更新观念，更新知识，不再使用VBI概念。应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断。应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观。,十，关于PCI的几点认识，小结,1 PCI包括后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死。2PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要病因。3头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI。4转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。5对PCI的诊断检查、

16、治疗和预防应与前循环缺血一致,十一，中医对PCI的认识,中医辨证标准：根据后循环缺血症状，将其归属于中医“眩晕”“中风”范畴，以眩晕为主而无肢体活动障碍者，多以眩晕辨证，中医内科中眩晕分型为：1，风阳上扰；2，肝火上炎；3，痰浊上蒙；4，气虚血瘀；5，肝肾阴虚；6，瘀血阻络。在眩晕基础上出现肢体麻木无力、言语不清，口眼歪斜着辨证为“中风”全国脑病协作组第2次会议于93年将中风病分为6型：1，风证；2，火热证；3，痰证；4，血瘀证；5，气虚证；6，阴虚阳亢证；综合分析后循环缺血中医证型可分为如下证型：,PCI分型,痰证,火证,虚证,血瘀证,阴虚阳亢,风证,中医辨证及治疗,后循环缺血的中医证型以风证最多，其次为痰证、火热证阴虚阳亢证。但是单一症候较少，多种症候合并居多，以风证+阴虚阳亢证，风证+痰证，痰证+火热证居多。中医治疗中无论眩晕和中风，滋阴平肝、熄风潜阳，清热化痰将逆均为常用治疗方法，常用方剂包括镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、温胆汤、旋复代赭汤。,针灸治疗,针灸治疗后循环缺血，主要以后颅凹排刺为主，再取天柱、完骨、风驰、翳风，然后辨证加减，如痰湿加丰隆，足三里；肝肾阴虚加太溪，照海，三阴交等。,Thank You!,