呼吸道感染诊断及抗生素规范化使.ppt
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1、呼吸道感染诊断及抗生素规范化使用,北京大学第一医院抗感染病房侯芳,病例特点,间断咳嗽、咳痰、喘憋11年,5天前患者着凉后咳嗽、喘憋加重,轻微活动即出现严重呼吸困难,咳黄痰,伴发热,体温最高37.5T 37.4,端坐位,口唇紫绀,无颈静脉怒张。双肺叩诊清音,双肺呼吸音低,双肺散在呼气相哮鸣音,呼气相延长,未闻及湿性啰音。化验:白细胞总数 6.79109/L,中性粒细胞百分比 74.6%。,问题一:,问题一:是否存在呼吸道感染,需要抗生素治疗?,判断是否存在细菌感染,参考以下 3 个方面综合判断:症状:痰液变脓、发热等;体征:体温升高、肺部湿啰音等;实验室检查:血白细胞和中性粒细胞百分比升高 CP
2、 升高、PCT 升高 肺部X线:提示肺实质片状浸润影 出现黄色或绿色的脓痰-最直接、最简单的证据。,抗菌药物使用指征,慢性阻塞性肺疾病全球策略 2013年修订版GOLD2013对慢阻肺急性加重抗菌药物使用指征推荐如下:在慢阻肺急性加重时,以下 3 种症状同时出现:呼吸困难加重,痰量增加,出现脓性痰;患者仅出现以上 3 种症状中的 2 种症状但包括脓性痰;严重的急性加重,需要有创或无创机械通气,问题一:,问题二:社区获得性呼吸道感染常见病原菌?,研究显示70%80%慢阻肺急性加重是 由 感染 诱 发,其 中40%50%由细菌感染引起30%40%由病毒感染引起5%10%由非典型病原体感染引起。,问
3、题三:社区获得性呼吸道感染如何选择抗菌药物?,如何选择抗菌药物,临床上应用何种类型的抗生素需要根据当地细菌耐药情况选择对于反复发生急性加重,严重气流受限,和(或)需要机械通气的应进行痰培养,根据药敏结果合理选择抗生素。初始抗菌治疗需考虑是否有铜绿假单胞杆菌感染的可能,有相关危险者选择抗生素其抗菌谱需覆盖铜绿假单胞杆菌。对无铜绿假单胞杆菌危险因素者,主要依据急性加重严重程度、当地耐药情况、费用和潜在的依从性选择药物。,如何选择抗菌药物,A 组为轻度急性加重,不存在影响转归的危险因素(存在合并症、重度COPD、每年频繁发生急性加重 3 次、3 个月内使用抗菌药物)潜在的病原微生物:流感嗜血杆菌、肺
4、炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒推荐 口服-内酰胺类(青霉素、氨苄西林、阿莫西林),四环素,甲氧苄啶/磺胺甲噁唑,-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸),大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素),二代或三代头孢菌素,如何选择抗菌药物,B组为中度急性加重,同时存在上述影响转归的危险因素,潜在的病原微生物为A组加耐药菌(产-内酰胺酶、对青霉素耐药的肺炎链球菌),肠杆菌科细菌(肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌等)可口服:-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸),氟喹诺酮类(吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)或静脉使用:-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸、
5、阿莫西林/舒巴坦),二代(如头孢呋辛)或三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟),氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星),如何选择抗菌药物,C组为严重急性加重,同时存在铜绿假单胞菌感染的危险因素潜在病原微生物为B组加铜绿假单胞菌。有铜绿假单胞菌感染风险时可选择联合环丙沙星、氨基糖苷类抗菌药物或抗铜绿假单胞菌的 内酰胺类病情严重者可选择第三代或第四代头孢菌素类,或碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类。,是否合并铜绿假单胞菌感染,是否合并铜绿假单胞菌感染:对满足以下标准 2 条或 2 条以上者,需考虑铜绿假单胞菌感染的可能:最近有住院史(90 d 内连续住院时间2 d);频繁使用抗生素(1 年内超过 4 个疗程以上)
6、,或近 3 个月使用过抗生素;重度慢阻肺(FEV1 30%预计值);患者口服类固醇激素(过去 2 周内每日服用泼尼松 10 mg);既往慢阻肺急性加重或稳定期分离到铜绿假单胞菌,肺炎链球菌耐药率,续前表:肺炎链球菌耐药率,儿童和成人患者中肺炎链球菌对青霉素的耐药性(2012 CHINET),流感嗜血杆菌耐药率,流感嗜血杆菌对抗菌药物的的耐药率(%)(2012 CHINET),儿童株产酶率:28.5%,成人株产酶率:22.5%(总产酶率:26.3%),流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌耐药率,卡他莫拉菌,铜绿假单胞菌耐药率,铜绿假单胞菌,抗菌治疗三角,抗菌药物,合理用药一般原则,5R原则:Right Dr
7、ug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time.对适当的患者在恰当的时间按照正确的途径使用正确剂量的合适药物,问题:抗菌药物分为哪几种?每类抗菌药物各有什么特点?,问题四:常用抗菌药物分类?各类药物主要特点?,抗菌药物按化学结构分类,-内酰胺类(-lactams)氨基糖苷类(Aminoglycosides)氟喹诺酮类(FQNS,Fluoroquinolones)大环内酯类(Macrolides)-酮内酯类(ketolide)四环素类(Tetracyclines)-甘氨环素类(glycy
8、lcycline)糖肽类(Glycopeptides)林可霉素类(Lincomycins)氯霉素类(Chloramphenicols)利福霉素类(Rifomycins)磺胺、硝基咪唑类、呋喃类(Sulfasulfonamides,Nitromidazoles,Furfurans)链阳霉素类(Streptogram)恶唑烷酮类(Oxazolidinone)环酯肽类(Cyclic lipopeptide)-达托霉素其它(others),-内酰胺类,青霉素类(Penicillins)头孢菌素类(Cephalosporins)一代四代单环菌素类(Monobactams)碳青霉烯类(Carbopenem
9、s)头霉素类(Cephalomycins)氧头孢烯类(Oxacephems)-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂(-lactamase inhibitor),青霉素类抗生素共同特点,繁殖期杀菌剂对人类毒副作用小易引起变态反应,甚至过敏性休克,须作皮试易被-内酰胺酶水解、灭活。,青霉素类抗生素,主要作用于革兰阳性细菌的药物:如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。特点窄谱:革兰阳性菌:溶血性链球菌、肺炎链球菌、消化链球菌等,对厌氧破伤风杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放线菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐药临床应用:上述细菌引起的感
10、染。,青霉素类抗生素,耐青霉素酶青霉素:甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等。特点耐酶、耐酸窄谱限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。组织渗透性好,能透过胎盘,氟氯西林能渗入骨组织,难透过血脑屏障。,青霉素类抗生素,广谱青霉素-氨基青霉素:氨苄西林、阿莫西林特点不耐酶。抗菌谱广,对阳性菌的活性与青霉素类似,对肠杆菌属、李斯特菌作用优于青霉素临床应用:轻中度感染:慢支急性发作、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、脑膜炎、菌血症、心内膜炎等,青霉素类抗生素,广谱青霉素-抗假单胞菌青霉素类羧基青霉素:羧苄西林、替卡西林酰脲类青霉素:哌拉西林、阿洛西林、美洛西林特点抗菌谱广,不耐酶
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- 关 键 词:
- 呼吸道 感染 诊断 抗生素 规范化

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