脊柱区局部解剖学.ppt

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1、主讲：刘 彬,脊柱区解剖学,学习内容,一、脊柱的境界、分区二、体表标志三、脊柱区骨性解剖四、脊柱连接五、脊柱软组织层次解剖六、脊柱区三角七、脊柱骨纤维孔、管,一、境界及分区：,脊柱区是由脊柱及其后外方的软组织所组成的区域，自上而下分为项部、背部、腰部 和骶尾部。项部上界是枕外隆凸和上项线，外界为斜方肌前缘；背部上界以第7颈椎棘突至肩 峰连线即项部下界，下以第12肋下缘与腰部为界，外侧界为三角肌后缘上份、腋后线及其向 下的延长线；腰部下界为髂嵴，两侧为背部外界向下的延长；骶尾部为两侧髂后上棘与尾骨 尖连线围成的三角区。,二、重要的体表标志、标线,重要体表标志：棘突：C7棘突、L4棘突、骶正中棘肩

2、胛骨下角：平T7棘突、七八肋间隙髂后上棘：两髂后上棘的连线平第2骶椎棘突。骶管裂孔骶角：骶管裂孔向下突出相当于骶5下关节突，是骶管内麻醉的进针定位标志。,重要标线肩胛冈内侧连线:平T棘突肩胛下角内侧连线：平T棘突髂棘最高点连线：平L4棘突髂后上棘连线：平S 2棘突菱形区：左、右髂后上棘与第五腰椎棘突和尾骨尖的连线构成，当腰、骶、尾椎骨折时，此区变形。骶正中棘：骶外侧棘：骶椎横突构成，是经骶后孔行骶神经麻醉的重要标志。,三、脊柱的骨性结构脊柱的组成由24 块分离椎骨、1块骶骨和1块尾骨，借椎间盘、韧带和关节紧密连结而成。,脊柱的弯曲,脊柱的功能 保护、支持和运动,颈曲：凸向前,胸曲：凸向后,腰曲

3、：凸向前,骶曲：凸向后,颈曲,胸曲,腰曲,骶曲,椎骨数目：,颈椎（7块）,胸椎（12块）,腰椎（5块）,骶椎（5块）,尾椎（45块）,成人,颈椎（7块）,胸椎（12块）,腰椎（5块）,骶骨（1块）,尾骨（1块）,总数26块,幼儿,总数3334块,椎体,椎弓根,椎弓板,椎孔,棘突,横突,上关节突,一对横突一对上关节突一对下关节突棘突,椎上切迹,椎下切迹,椎体（前面）,椎弓（后面）,七个突起（椎弓上）,椎骨的一般形态,椎体：为椎骨的前部，呈短圆柱状，表面为骨密质，内部为骨松质。椎骨的负重部位。压缩性骨折。,椎体,椎弓根,椎弓板,椎孔,棘突,横突,上关节突,椎上切迹,椎下切迹,椎弓：是椎体后方的弓形

4、骨板，弓与椎体连结的部分较细，其上、下缘各有一切迹，分别称为椎上切迹和椎下切迹。,椎孔：椎弓与椎体围成一孔，称为椎孔。全部椎骨的椎孔连成一管，称为椎管，椎管内容纳脊髓和脊神经根等。,椎间孔：椎骨迭连时，上位椎骨的下切迹和下位椎骨的上切迹围成一孔，称为椎间孔(主要名词)，有脊神经和血管通过。,椎上切迹,椎下切迹,椎间孔,各部椎骨的特征,第3-7颈椎椎体上面侧缘有明显向上的嵴样突起，称椎体钩，下面侧缘的相应部位有斜坡样的唇缘，两者构成钩椎关节，椎体钩的作用是限制上一椎体向两侧移位，增加椎体间的稳定性，并防止椎间盘向外后方脱出。,颈椎：椎体小，椎孔较大，呈三角形。,椎体钩,横突 颈椎横突根部有横突孔

5、，孔内有椎动、静脉和交感神经丛通过。横突末端分为横突前、后结节，第6颈椎前结节前方有颈总动脉，结节间有脊神经通过，前结节是肋骨的遗迹，有时第7颈椎前结节长而肥大，形成颈肋，可深达斜角肌间隙或第一肋上面，压迫臂丛、锁骨下动脉和静脉。,第1颈椎又称寰椎，主要特点是无椎体，横突较长。第2颈椎又称枢椎，主要特点是有齿突,棘突粗大。,椎动脉沟,胸椎：,横突肋凹,上肋凹,下肋凹,横突肋凹,椎体呈短柱状，横切面呈心形，其矢状径比横径长,在椎体的后外侧上、下缘各有一半圆形肋凹，上肋凹（大），下肋凹（小），上下位椎骨的肋凹与肋骨头相关节。横突末端前面有横突肋凹。,胸椎棘突细长向后下方倾斜,彼此掩盖成叠瓦状。,腰

6、椎,椎体粗壮椎孔呈三角形，比胸椎大，但比颈椎小。棘突短、宽，水平伸向后方棘突间空隙较大，临床上常在此作腰椎穿刺。第3腰椎横突最长，有较多的肌附着，穿行于肌筋膜的腰神经后外侧支，可因肌筋膜损伤而引起腰腿部疼痛，即第3腰椎横突综合症。第4、5腰椎横突逐渐变短，第4腰椎横突略向上翘，第5腰椎横突变得粗大。,骶骨 由5个骶椎愈合而成,呈倒置的三角形。底向上,底的前缘中份向前突，称岬。骶骨前面光滑微凹,有4对骶前孔。背面隆凸粗糙,有4对骶后孔。由骶椎椎孔连接成骶管。骶管向下开口于骶骨背面下部的骶管裂孔,裂孔两侧向下的突起称骶角。骶骨侧有耳状面与髂骨耳状面相关节。,四、脊柱的连接,相邻椎骨之间的连结包括：

7、椎间盘 韧带 关节,椎间盘,髓核纤维环终板,作用：缓冲压力，允许脊柱运动,椎间盘,终板,软骨终板 软骨终板有与其他软骨细胞一样的圆形细胞构成。软骨终板在椎体上、下各一，其平均厚度为1mm，在中央区更薄呈半透明状。软骨终板有许多微孔，是髓核的水分和代谢产物的通道，在婴幼儿软骨终板的上下面有微细血管穿过，在出生后8个月血管开始关闭到2030岁完全闭塞，故一般认为成人椎间盘是属于无血管组织。软骨终板内无神经组织，故其损伤后即既不产生疼痛，也不能自行修复。椎体上下的软骨终板如同膝、髋关节的关节软骨一样，可以承受压力，防止椎体椎骨遭受超负荷压力保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而发生吸收现象

8、。软骨终板还可视作半渗透膜，在渗透压下水分可以扩散至无血管的椎间盘。,纤维环纤维环分为外、中、内三层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨带组成。各层之间有粘合样物质，使彼此之间牢固地结合在一起。纤维环的前侧和两侧部分最厚，近乎于后侧部分的两倍。纤维环前侧部分由前纵韧带加强，纤维环后侧部分较薄弱，各层之间粘合物质也较少，不如前、外侧坚实，但也得到后纵韧带的加强。纤维环的相邻纤维层呈交叉排列，可能与髓核对其所施的内部压力有关，短纤维较长纤维更易遭受巨大的应力，不利于两椎骨间的运动，可引起放射状撕裂。纤维连接相邻椎体，使脊柱在运动时作为一个整体，纤维环甚为牢固，紧密附着于软骨终板上，保持着脊柱的稳定

9、性。脊柱外伤时，必须有巨大的力量使纤维环广泛撕裂，才能引起椎体间脱位。纤维环可使相邻椎体可以有轻度的活动，但运动到一定限度时，纤维环紧张，又起节制的作用，限制旋转运动。,髓核出生时的髓核比较大而软，位于椎间盘的中央，不接触椎体，在生长发育中髓核的位置有变化，到成年时髓核位于椎间盘偏后。髓核约占椎间盘横断面的5060%。依据年龄的不的同，水的含量可占髓核的7590%，在承受压力下，髓核使脊柱均匀地负荷，在相邻椎骨的运动中，髓核具有支点作用，如同滚珠，随脊柱屈伸向后或向前运动。髓核虽不能被压缩，但具有可塑性，在压力下可变为扁平，加于其上的力可平均向纤维环和软骨终板各个方向传布。髓核在椎体与软骨终板

10、间起液体交换的作用，直立时压力加大，其内含物中的液体可借渗透压扩散至椎体，躺下时压力消除，肌张力减小，液体经终板渗透至髓核。髓核的营养靠软骨终板渗透，软骨终板与松质骨紧密相连，椎体的松质骨内有丰富的血供。,髓核内的压力分布,寰枕前膜 位寰椎前弓上缘与枕骨大孔前缘之间的结缔组织膜，宽而致密，中部有前纵韧带加强，并与之愈合。,寰枕前膜,韧 带,位于寰椎后弓与枕骨大孔后缘之间，位于枕下三角深面，其外侧部有椎动脉和第一颈神经穿过，成人皮肤至寰枕后膜约45cm。,寰枕后膜,寰枕后膜,寰椎横韧带,寰椎横韧带位于齿突后方，较坚韧，有限制齿突向后方移动的作用。寰椎十字韧带寰椎横韧带中部向上、下各发出一纵行纤维

11、束，分别附于枕骨大孔前缘和枢椎体后面，有限制齿突后移的作用，当暴力损伤韧带时，齿突向后移位，可压迫脊髓有致命危险。,位于寰椎横韧带深面，张于齿突尖与枕骨大孔前缘之间。甚薄。可限制枢椎向下移位。,齿突尖韧带,为后纵韧带向上的延续，覆盖在齿突后方，向上附于枕骨斜坡，有防止齿突后移，保护脊髓的作用。,覆 膜,翼状韧带,翼状韧带,位于寰椎横韧带的前上方，张于齿突与枕髁之间，有限制头部过度前俯和旋转运动的作用。寰椎横韧带和翼状韧带有合称寰枢韧带复合，有稳定寰枢关节和寰枕关节的作用。,前纵韧带：,全身最长的韧带，很坚韧，位于椎体的前面，上自枕骨大孔前缘，下达第1或第2骶椎体，与椎体边缘及椎间盘结合较紧。前

12、纵韧带有防止脊柱过伸和椎间盘向前脱出的作用。,后纵韧带,位于各椎体和椎间盘的后面（椎管前壁），它较前纵韧带狭窄，起自枢椎，终于骶管前壁。它有限制脊柱过分前屈和防止椎间盘向后脱出的作用。,后纵韧带,黄韧带（弓间韧带）是连接相邻椎弓后部的弹性结缔组织膜，由弹性纤维构成，坚韧而富有弹性。参与围成椎管的后外侧壁。厚0.2-0.3cm,但其厚度和宽度在脊柱的不同部位有所差异，颈段薄而宽，胸段窄而稍厚，腰段最厚，随着年龄的增长，黄韧带可出现增生肥厚，以腰段为多见，常导致腰椎管狭窄，压迫马尾，引起腰腿疼。,棘间韧带、棘上韧带,是连于棘突尖的中长纤维束。其纤维方向为前上斜向后下。在第7颈椎以上的部分称为项韧带

13、，在第7颈椎以下是连结胸、腰、骶椎各棘突尖的纵行韧带为棘上韧带。作用：限制脊柱过度前屈,棘间韧带,棘上韧带,项韧带,项韧带起于所有颈椎的棘突，止于枕外隆突和枕外嵴，其浅层纤维连于枕外隆凸与第七颈椎棘突之间，深层附着于寰椎后结节及全部颈椎棘突。项韧带两侧有头夹肌、颈夹肌等多块肌附着于其侧面,主要限制颈部过度前屈。,横突间韧带分为内外两部，内侧部呈腱弓排列，保护脊神经后支及血管，其厚度由上向下逐渐增厚。在上腰椎横突间隙，外侧部发育不良，仅为薄的筋膜层，在下两个腰椎横突间隙，参与构成髂腰韧带，在腰5骶1之间，横突间韧带即髂腰韧带的腰骶部。,横突间韧带,上关节突的后缘，有一卵圆形的隆起称为乳突，横突根

14、部的后下侧，有一小结节称为副突。副突和乳突间有乳副突韧带，韧带深面有腰神经后内侧支通过，该处韧带肥厚或骨质增生，均可压迫该神经。,乳副突韧带,髂腰韧带 位于L4、5横突与髂嵴、骶骨上部的前面之间，为一肥厚而强韧的三角形韧带，起于L4、5横突，呈放射状，止于髂嵴的内唇后半。有防止L5椎体的旋转、防止L5椎体在骶骨上超前滑动的作用，稳定了骶髂关节。骶尾后浅韧带 棘上韧带的延续，几乎封闭骶管裂孔。,寰枕关节 由枕骨髁与寰椎上关节面构成，关节囊松弛，可使头作前俯、后仰和侧屈运动。借寰枕前、后膜加强关节的稳定性。,关 节,寰枕关节,寰枢关节 包括3个关节，两侧由寰椎下关节面和枢椎上关节面构成寰枢外侧关节

15、，左右各一，相当于其他椎骨间的关节突关节。中间由枢椎齿突与寰椎前弓后面的齿突凹构成的环齿关节；枢椎齿突与寰椎横韧带之间构成的寰枢正中关节，可使头旋转。,关节突关节,各关节囊松紧不一，颈部松弛易于脱位，胸部较紧张，腰部紧而厚。前方有黄韧带，后方有棘间韧带加强，关节突关节参与构成椎间孔的后壁，前方与脊神经相邻，颈段还有椎动脉穿行。关节突关节有脊神经后支分支支配，该神经受压或被牵拉，均可引起颈背腰痛。,颈椎关节突关节与全身各种大关节一样属滑膜关节，由上、下两关节突组成。关节突与椎体平面约呈4045，关节面平滑，覆有透明软骨，关节囊较松弛。颈椎间小关节有引导和限制运动节段的运动方向的作用。如颈椎前屈时

16、，上位颈椎的下关节突在下位颈椎上关节突上向前滑动，但关节囊限制其过度前屈。颈椎小关节排列虽有利于屈伸活动，但较不稳定，易受损伤。,颈椎关节突关节,钩椎关节：又称Luschka关节，由3-7颈椎的椎体钩与上位椎体的唇缘所组成。5岁以后随着颈段脊柱的运动而逐渐形成，是由直接连结向间接连结分化的结果。,钩椎关节的重要毗邻：后方为脊髓、脊膜支和椎体的血管；后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根；外侧有椎动静脉和交感神经丛。随年龄增长，椎体钩出现骨质增生，可能压迫脊神经或椎血管。,肋椎关节 每一肋椎关节包括两个关节，即肋骨小头关节和肋横突关节。肋骨小头关节(肋头关节)由肋骨小头关节面与胸椎侧面的肋凹构成

17、。从第2到第10肋，每一肋骨小头同时接两个胸椎的肋凹。第1、11、12肋骨的小头，仅和相应的一个胸椎体上的独立肋凹相对，结构较前者单纯。肋横突关节,由肋结节关节面与横突肋凹构成。肋横突关节只限于第1至第10肋。十一、十二肋不与十一、十二胸椎构成肋横突关节。胸椎后关节突关节胸椎上关节突的关节面朝后而偏上外，下关节面朝前而偏下内。,胸椎小关节,肋骨小头关节,肋横突关节,胸椎后关节突关节,腰椎上下关节突的关节面逐渐呈矢状位，上下关节突的位置是一内一外的关系，且与躯体纵轴成15度左右夹角。因此不易发生单纯性的脱位，当脱位时往往合并一侧关节突的骨折。,腰椎关节突关节,腰骶关节,腰骶关节就是第五腰椎和第一

18、骶椎（成年人是骶骨）之间通过椎间盘和周围软组织构成的连接。腰骶角系由水平线与顺沿第一骶骨上缘，所作的直线相切而成，正常值为41.17.7度，女性略大，水平骶椎时，此角度明显增大，提示腰骶不稳。,五、脊柱区层次解剖,皮肤浅筋膜 皮神经 浅血管 深筋膜 肌层 血管神经脊柱椎管及其内容物,（一）皮肤 较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。（二）浅筋膜 致密，厚，含较多脂肪，由纤维束与深筋膜相连，项区浅筋膜坚韧。皮神经:来自同名部位脊神经后支,其中腰神经后支组成的臀上皮神经在腰部急剧扭转时易被拉伤.浅血管:主要有枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉、肋间后动脉、胸背动脉、腰动脉及臀上下动脉发出的分支。（三）

19、深筋膜 脊柱区的深筋膜按部位分为项区深筋膜、胸腰部深筋膜。,1、项区的深筋膜 分为浅、深二层，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌的深面，称项筋膜。位置：斜方肌的深面，包裹夹肌，半棘肌上方：附于上项线下方：移行为胸腰筋膜后层内侧：附于项韧带,2 胸腰筋膜 在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。,第二腰椎,后层：覆于竖脊肌后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。中层：位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌

20、外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚，形成腰肋韧带。前层：又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖，向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。,3、骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。,肌肉的层次,由浅至深大致分为四层：第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第四层有枕下

21、肌、横突棘肌和横突间肌、腰大肌、腰方肌、斜角肌等。,上斜方肌：起于上项线、项韧带和15颈椎棘突；止于锁骨外1/3.中斜方肌：起于第6颈椎棘突到第3胸椎棘突；止于肩胛骨肩峰和肩胛冈的上部。下斜方肌：起于第412胸椎棘突；止于肩胛嵴的内侧缘肩胛提肌连接处的下方。功能：提高肩胛骨（和肩胛提肌一同作用）；向上方旋转肩胛骨（向上移动关节盂）；使肩胛骨回缩；压低肩胛骨；伸展头和颈（双侧活动）；旋转头和颈（单侧活动）血液供应：颈横动脉 神经支配：副神经,第一层：1、斜方肌,2、背阔肌位置：背下部和胸外侧部皮下。起点：下6个胸椎、全部腰椎的棘突，骶正中嵴、髂嵴后部。止点：肱骨小结节嵴。作用：使肩关节后伸、内收

22、和旋内。参与引体向上。神经支配：胸背神经（C6C8）,第二层：,1、头夹肌 位置：项部，斜方肌深面。起点：项韧带下部、第7颈椎和第1-3胸椎棘突。止点：枕骨上项线外侧份。2、颈夹肌 位置：头夹肌的外下方 起点：第3-6胸椎棘突。止点：第1-3颈椎横突后结节。功能：两侧同时收缩伸展头部；一侧收缩使头转向同侧转动。血液供应：主动脉的肌支 神经支配：脊神经后支,肩胛提肌 位置：项部两侧，斜方肌深面。起点：第1-4颈椎横突后结节。止点：肩胛骨上角及内侧缘上部。作用：上提肩胛骨。肩胛固定，一侧收缩，使颈屈向同侧。两侧同时收缩，使颈后伸。神经支配：肩胛背神经（C5神经根）,菱形肌 位置：斜方肌中部的深面，

23、纤维斜向外下。起点：第6-7颈椎棘突（小菱形肌）、第1-4胸椎棘突（大菱形肌）。止点：肩胛骨内侧缘中、下部。作用：使肩胛骨靠近脊柱，并向上移动。神经支配：肩胛背神经。,上后锯肌 位置：菱形肌的深面，纤维斜向外下。起点：起于项韧带下部、第6、7颈椎，第6-7颈椎和第1-2胸椎的棘突。止点：第2-5肋骨肋角的外侧面，呈锯齿状。作用：上提肋骨，助吸气。神经支配：T14肋间神经。,下后锯肌 位置：背阔肌中部的深面，纤维斜向外上。起点：第11-12胸椎和第1-2腰椎棘突。止点：第9-12肋骨肋角的外侧面，呈锯齿状。作用：下降肋骨，助呼气。神经支配：肋间神经,第三层：,1、竖脊肌 位置：脊柱棘突两侧的纵沟

24、内。由三列肌束组成，从内到外分别是髂肋肌、最长肌、棘肌。髂肋肌 起点：骶骨背面、骶结节韧带、髂嵴后部。止点：肋骨。最长肌 可分为头、颈、胸最长肌 起点：骶骨背面、腰椎棘突、胸颈椎横突。止点：胸椎、颈椎的横突，颞骨乳突。棘肌 可分为头、颈、胸、腰棘肌 起点：下位椎骨棘突。止点：上位椎骨棘突。作用：使脊柱后伸和头后仰。单侧收缩则侧屈。神经支配：脊神经后支,第四层：,(1)椎枕肌 包括以下四肌 头后大直肌 纤维向外上方斜行 起点：枢椎棘突。止点：枕骨下项线外侧份。作用：与夹肌相同 头后小直肌 纤维向上直行 起点：寰椎后结节。止点：枕骨下项线内侧份。作用：使头部回旋和后仰。头上斜肌 纤维斜向内上方 起

25、点：寰椎横突。止点：枕骨下项线。作用：使头后仰。头下斜肌 纤维向外上方斜行 起点：枢椎棘突。止点：寰椎横突。作用：单侧使头转向同侧，双侧使头后仰。神经支配：枕下神经,横突棘肌 居竖脊肌深面，多起自横突，斜向内上升短距离后，止于棘突。由浅至深分为三组：半棘肌 多裂肌 回旋肌 功能：单侧收缩，使脊柱转向对侧；双侧收缩，使脊柱后伸。神经支配：脊神经后内支,(3)腰方肌 位置：腹后壁，腰椎两侧。起点：髂嵴。止点：第12肋，第1-4腰椎横突。作用：下降肋骨，使脊柱侧屈。神经支配：腰丛,腰大肌,起点：第12胸椎到第5腰椎椎体和椎间盘及腰椎横突。止点：与髂肌至股骨小转子。神经支配：腰丛神经。,斜角肌,前斜角

26、肌：起于第36颈椎横突前结节；止于第1肋骨的上缘的里面。中斜角肌：起于第27颈椎横突后结节；止于第一肋骨上缘的外面。后斜角肌：起于第57颈椎横突后结节；止于第2肋骨的侧面，有时也止于第3肋骨。功能：使颈椎侧屈的主要肌肉；前斜角肌双侧作用帮助颈部屈曲；后斜角肌使颈部稳固，参与呼吸运动，在举高和搬运物品时参与抬高胸廓。神经支配：C5-6脊神经前支,椎管及其内容物,1、椎管 概念：由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成。通向：向上与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。内容物：脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织。,2、椎管壁的构成：前壁：椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带 后壁：椎弓板、黄韧带和关节突关节 两

27、侧壁：椎弓根和椎间孔。骶段：骶椎的椎孔连成，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。,3、椎管腔的形态（不完全相同）颈段上部：（近枕骨大孔处）近似圆形，往 下为三角形。胸段：大致呈圆形 腰段：上、中部呈三角形，下部呈三叶形 骶段：呈扁三角形。椎管以第46胸椎、第7颈椎、第4腰椎较小。,4、脊髓被膜和脊膜腔被膜：由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。脊膜腔：各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。,（1）硬膜外腔：位置：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙

28、。特点：不是空的，呈负压。内容物：填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并 有脊神经根及其伴行血管通过。注：此腔上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔，硬脊膜上端附于枕骨大孔边缘，故此腔不通颅内。,临床硬膜外麻醉：这是一种在麻醉的广度、深度和持续时间上更有灵活性的一种麻醉方法。几乎所有的局麻药均可以用于此种麻醉。概念：将药物注入硬膜外间隙处，对脊神经根进行麻醉。穿刺点的选择：根据手术部位，一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙。硬膜外间隙的确定：穿刺针到达黄韧带后，有阻力突然消失、出现负压、无脑脊液流出等现象。因硬膜外间隙血管丰富，穿刺针误入血管并不罕见，尤其是足月妊娠，硬膜外间隙静脉弩张，发生率更高

29、；误入血管会因鲜血滴出而被发现，少数病例因导管开口处被小凝血块阻塞而不易被发现，当注射药时，小凝血块被推开，局麻药直接注入血管内而发生毒性反应。行硬膜外阻滞时，如果穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞，产生全脊麻。患者短时间表现全部脊神经支配区域无痛觉，低血压，意识丧失及呼吸停止，处理不及时可能发生心脏骤停。,（2）硬膜下腔：位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。（3）蛛网膜下腔：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑脊液，向上经枕骨大孔与颅内相通。此腔末端高度扩大，称终池，池内有马尾

30、和软脊膜向下延伸的终丝。成人脊髓下端平第1腰椎下缘，故在第34或45腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉。腰穿时刺针经过层次：皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧带，黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜达终池。小脑延髓池：是颅内的蛛网膜下腔。临床进行穿刺是在项部后正中线上枕骨下方或第2颈椎棘突上方进针，经皮肤、浅深筋膜、项韧带、寰枕后膜、硬脊膜和蛛网膜而达该池。成人由皮肤至寰枕后膜的距离为45cm，刺针穿寰枕后膜时有阻挡感，当阻力消失时刺针即已进入小脑延髓池。穿刺时避免损伤延髓。,椎静脉丛：是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。包括椎内静脉丛和椎外静脉丛。椎内静脉丛：密布于硬膜外腔内，贯穿椎管全长。椎外静脉丛：位于

31、脊柱外面，在寰椎与枕骨之间较为发达，称枕下静脉丛。特点：两丛互相吻合交通，无瓣膜，收集脊柱、脊髓及邻近肌肉的静脉血，椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉。向上与颅内交通，向下与盆腔等的静脉广泛吻合。,六、脊柱区的三角,听诊三角：内上界:斜方肌的外下缘外侧界:肩胛骨脊柱缘下界：背阔肌上缘底：脂肪、深筋膜和第6肋间隙面：皮肤和浅筋膜,枕下三角,内上界:头后大直肌外上界:头上斜肌外下界：头下斜肌底：寰枕后膜和寰椎后弓浅面:夹肌、枕大神经、半棘肌内容：枕下神经和椎动脉,腰上三角,内侧界：竖脊肌外侧缘外下界：腹内斜肌后缘上界：第12肋、下后锯肌底：腹横肌起始部的腱膜内容:肋下神经髂腹下神经髂腹股沟神经

32、肾腰方肌,腰下三角,下界：髂嵴内上界：背阔肌前下缘外上界：腹外斜肌后缘底：腹内斜肌面：皮肤和浅筋膜内容:阑尾和盲肠(右侧)此三角为腹后壁的又一薄弱区，也可形成腰疝。腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。,骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上：上位点在第l腰椎平面后正中线外侧2.3cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。,骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与

33、副突间的骨沟处，自外上斜向内下。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，有时后壁韧带骨化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上：上位点在第 l 腰椎平面后正中线外侧约2.1cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。管内有腰神经后内侧支通过。腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小，周围结构坚韧缺乏弹性，且腰部活动度大，易拉伤，或因骨质增生使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，而

34、导致腰腿痛。,七、脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管,骨纤维孔 上外侧界：横突间韧带的内侧缘 下界：下位横突的上缘 内侧界：下位上关节突的外侧缘 内容：腰神经后支,脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管,骨纤维管 前壁：乳突副突间沟 后壁：上关节突副突韧带 上壁：乳突 下壁：副突 内容：腰神经后内侧支,体表投影：连接L1平面后正中线外侧2.1cm与L5平面后正 中线外侧2.5cm两点，骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上。,脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管,骨纤维孔上外侧界：横突间韧带的内侧缘下界：下位横突的上缘内侧界：下位上关节突的外侧缘内容：腰神经后支,投影：连接L1平面后正中线外侧2.3cm与L5平面后正中线外侧3.2cm两点。该 孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。,椎间孔和椎间盘的关系：由于颈神经自相应椎骨上方穿出，当椎间盘突出压迫颈神经时，受压的颈神经序数应为突出的椎间盘序数加1。而胸、腰神经根丝在椎管内下行一段至相应椎骨下方汇成胸、腰神经穿出，故当腰椎间盘突出时，压迫的神经为突出椎间盘序数下12位的胸、腰神 经。如第4、5腰椎间盘突出，被压迫的是第5腰神经或第5腰神经和第1骶神经。,谢谢!,