肠道准备指南解读 (2).ppt

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1、,中国消化内镜诊疗相关肠道 准备指南解读,背景：肠道准备现状,肠道准备质量直接影响消化内镜的诊疗效果 对操作时间，图像质量，治疗效果都有影响,对肠镜操作的影响,肠道准备不充分导致操作时间增加结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关清肠质量低、高和中者相比结肠镜操作时间增加（到达盲肠时间分别为16.1、11.9、14.4分钟）结肠撤出时间分别为11.3、9.8、11.1分钟，整个过程时间分别为27.4、21.7、25.6分钟,国内口服肠道清洁剂种类众多缺少统一的规范；肠道准备的方法不统一；根据临床医生各自经验选择，随意性较强口服肠道清洁剂存在不良反应的风险患者

2、个体因素;清洁剂使用不当,背景：国际指南,英国指南（安全性和管理）：Gut,2012,61:1525-1532,美国共识（结肠镜）：Gastrointest Endosc.2006;63:894-909,欧洲指南（结肠镜）：Endoscopy.2013;45(2):142-50,背景：我国首部指南,主要内容,口服肠道清洁剂适应证,胶囊内镜,CT肠道三位重建,小肠镜,外科手术,结肠镜,肠道准备的效果评价,常用口服肠道清洁剂,能短时间内排空结肠的粪便 不引起结肠黏膜的改变 不会引起患者不适，依从性好 不导致水电解质的紊乱 价格适中,理想的肠道清洁剂标准,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂（PEG）

3、舒泰清、和爽、恒康正清、福静清容积性泻剂，安全性好，适用人群广,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂的不良反应最常见：腹胀、恶心和呕吐罕见：过敏性反应如荨麻疹由于PEG是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药国外文献报道采用PEG肠道准备的11866例患者中，有298例（2.51%）出现了不良反应，主要为呕吐，腹胀，恶心，冷感，嗳气等,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂PEG的口感对于患者的依从性尤其重要近年来，国内研发了PEG的新剂型，即不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下

4、降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛SF-PEG和聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂用法 内镜检查前46 h，服用等渗溶液23 L每10 min服用250 ml，2 h内服完如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄如排便性状达不到要求，可加服溶液无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用,循证依据欧美指南建议服用聚乙二醇作为肠道准备的常规方法；2006年美国胃肠内镜学会（ASGE）、美国结直肠外科医生协会（ASC

5、RS）和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）共同发布结肠镜检肠道准备共识指出：PEG电解质溶液是一种更快速有效，耐受性更好的清肠方法，比需要禁食的大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为IA级,口服肠道清洁剂的选择,循证依据国内一项例采用聚乙二醇对比甘露醇作为结肠镜前准备的多中心随机对照研究（）结果表明，组结肠准备的总体有效率为.，显著高于对照组的（0.016），并且不良反应的发生率为，低于对照组的.,口服肠道清洁剂的选择,循证依据国内一项聚乙二醇和硫酸镁行肠道准备研究的分析共纳入项研究例患者，结果显示在饮食准备相同的亚组中，聚乙二醇的肠道清洁效果优于硫酸镁（.），且不良反应发生率低于硫酸镁（

6、.),口服肠道清洁剂的选择,口服肠道清洁剂的选择,镁盐制剂：硫酸镁，柠檬酸镁价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在国内很多基层单位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加以说明，但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，存在造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用禁忌证：第4-5期慢性肾病,口服肠道清洁剂的选择,镁盐制剂用法在内镜检查前4-6 h硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水约2 L大便呈水样并且清洁时不再继续饮水服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄,循证依据国外很少使用国内一项2640例患者的对

7、照研究结果显示硫酸镁和的肠道清洁有效率分别为.和.（.），但硫酸镁的清肠失败率（.）显著高于（.，.).*郝小蕊，卢雪峰聚乙二醇电解质散与硫酸镁清肠效果的比较中国药房，：-日本学者采用一种混合的硫酸盐溶液（oss）进行肠道准备，溶液包含硫酸钠、硫酸镁.、硫酸钾.，肠道清洁率高达.,口服肠道清洁剂的选择,磷酸钠制剂饮水量少，口感好，患者依从性好在聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况下，健康患者可选用 以下患者慎用：年龄小于18岁或大于65岁；确诊或可疑炎症性肠病；慢性肾病、电解质紊乱充血性心力衰竭、心律失常、长期高血压病史肝硬化服用ACEI、ARB、利尿剂、NSAIDs的患者,口服肠道清洁剂的

8、选择,磷酸钠制剂用法分2次服用，每次间隔12 h前1天晚上6时和当天早上6时各服1次每次标准剂量45m1，750 ml水稀释可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便,循证依据国外指南提示，口服磷酸钠对结肠镜检查的总体肠道清洁度与相似，但出于安全性考虑，特别是肾脏损伤的风险，并不推荐常规使用。从费用-效果比角度比较，磷酸钠的肠道准备费用要低于.国内一项关于便秘患者口服磷酸钠与的肠道准备效果比较研究表明，磷酸钠组患者肠道清洁度评分优于组（.比.，.），肠道气泡明显少于组（.，.），排便总次数多于组（.比.，.）。两组患者服药前后血压、心率变化，总体不适程度及不良反应发生率，药物口感及愿意再服率等差

9、异无统计学意义，但磷酸钠组患者药物完全服用率高于组（比，.）.认为对于慢性便秘患者，磷酸钠与标准相比是耐受性高且更为有效的肠道清洁剂.陈慧敏，李晓波，戈之铮便秘患者口服磷酸钠与聚乙二醇的肠道准备效果比较中华消化内镜杂志，：-,口服肠道清洁剂的选择,匹克硫酸钠国内尚未上市，国外聚乙二醇不耐受的情况下使用在以下患者中应慎用：血容量偏低正在使用高剂量的利尿剂充血性心力衰竭晚期肝硬化慢性肾病,口服肠道清洁剂的选择,匹可硫酸钠用法分2次服用，每次间隔12 h前1天晚上6时和当天早上6时各服1次每次标准剂量稀释后服用,同时饮水1L可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便,循证依据匹可硫酸钠制剂国内尚未上市

10、，一项由长海医院牵头的多中心二期临床研究显示匹可硫酸钠肠道清洁能力与相当，但不良反应和依从性优于。渥太华平分.，低于组的.，但两者差异无统计学意义（）。不能耐受的比例匹可硫酸钠组（.）显著低于组（.，），匹可硫酸钠组的恶心、呕吐和不适的发生率分别为.、.和.，均明显低于组（.、.和.，),国外相关的研究表明，在肠道清洁效果方 面，匹可硫酸钠与差别不大，但是耐受性更好（恶心减少、容易完成），尽管服用匹可硫酸钠可引起血镁、血氯和血钾的变化，但均不足以导致临床症状。但也有相反报道。,口服肠道清洁剂的选择,甘露醇价格便宜，国内仍有医院使用；不良反应：高渗、易致液体丢失，水电解质紊乱；胃肠道不适明显；有

11、利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用；肠内被细菌酵解产生爆炸气体(甲烷和氢气)，禁用于高频电治疗,甘露醇用法检查前4h口服20甘露醇250 ml，10min后饮水1500-2000 ml或30min内口服10甘露醇溶液1000 ml,口服肠道清洁剂的选择,循证依据国外有学者比较了吡沙可啶联合与吡沙可啶联合甘露醇的肠道准备效果。两者在肠道清洁效果方面无显著差异，但甘露醇组副作用较大。另一项研究表明，甘露醇和匹可硫酸钠的肠道准备效果类似，在耐受性方面也无显著差别，仅甘露醇的腹胀更明显。国内的研究表明，甘露醇的肠道准备效果和近似，但组的恶心、呕吐、腹痛等不良反应显著少于甘露醇，认为甘露醇结肠镜检查的肠

12、道准备效果良好，价廉物美。,番泻叶、蓖麻油某些基层医院仍使用，但不建议单独作肠道准备用；不良反应：腹痛、腹胀较常见，有时会致肠黏膜的炎症改变,口服肠道清洁剂的选择,口服肠道清洁剂的选择,番泻叶用法检查前晚20 g加400 ml开水浸泡30 min饮用3-4 h后即开始排便如4 h仍未排便，也无明显不适，再冲服200 ml,蓖麻油用法检查前6-8 h服用服药后30 min-1h开始腹泻持续2-3 h后自行停止,口服肠道清洁剂的选择,口服肠道清洁剂禁忌证,无法自主吞咽（可尝试鼻饲胃管）,回肠造口术,重度炎症性肠病或中毒性巨结肠,意识水平降低,某些成分过敏,消化道梗阻或穿孔 肠道或胃潴留,口服肠道清

13、洁剂禁忌证,慢性肾脏疾病不建议使用磷酸钠制剂1-3期：聚乙二醇制剂，匹克硫酸钠和镁盐制剂均可4-5期：若患者不接受透析治疗且对较大液体量能耐受，首选聚乙二醇制剂 禁止使用匹克硫酸钠和镁盐制剂,口服肠道清洁剂禁忌证,血液透析 聚乙二醇可能引起无尿患者的液体负担；必须入院观察其透析方法;接受透析患者可能会继发血容量不足，引起低血压，增加血栓形成风险，建议住院观察；镁盐制剂和匹克硫酸钠可作为安全的口服肠道清洁剂,腹膜透析 建议使用聚乙二醇制剂，且不必入院，但应密切观察，避免因血容量不足而损害残余肾脏功能,口服肠道清洁剂禁忌证,肾移植受者不建议选用磷酸钠制剂;使用口服肠道清洁剂影响免疫抑制剂吸收时，建

14、议入院观察 肝硬化合并或不合并腹水肝硬化是急性磷酸盐相关肾病的危险因素之一;首选聚乙二醇制剂 充血性心力衰竭纽约分级或级，或左心室射血分数50，严禁使用磷酸钠盐制剂；首选聚乙二醇制剂,口服肠道清洁剂禁忌证,服用某些特定药物,口服肠道清洁剂禁忌证,肠道准备的辅助措施,饮食限制检查前1天开始低纤维饮食 项研究对结肠镜检查前天食用流质和低纤维饮食 的影响进行比较，均采用同种泻药进行肠道准备，发现低 纤 维饮食较流质患者具有更好的耐受性。此外，低纤维饮食 组中的患者较流质组的患者达到满意肠道清洁度的比例更高饮食限制的时间不建议超过内镜检查前 24 h,肠道准备的辅助措施,肠道清洁的时机理想的清洁肠道时

15、间不应超过24 h最后服用清洁剂至检查开始的时间，最好不超过4 h无痛肠镜，延长至6h.,肠道准备的辅助措施,促胃肠动力药物不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度不推荐常规使用,祛泡剂有效消除肠道准备过程中气泡的产生可以辅助使用，尤其在胶囊内镜检查中更必要,肠道准备的辅助措施,慢性便秘患者分次服用泻药2-3天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、果导等）联合使用促胃肠动力药饮食控制、清洁灌肠 慢性便秘患者，磷酸钠是耐受性高且更为有效的肠道清洁剂。此外，高 龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，保持水和电 解质平衡。,肠道准备的辅助措施,患者的宣教住院患者效果好肠道准备指导折页电话指导

16、,复方聚乙二醇的宣传折页,患者宣教,患者的自我判断,结肠镜宣传折页的效果,Tae JW,et al.Gastrointest Endosc 2012;76:804-811,结肠镜宣传折页的效果,Tae JW,et al.Gastrointest Endosc 2012;76:804-811,传统折页组文字指导,卡通折页组新颖设计,卡通折页组的波士顿量表评分优于对照组老年人和未使用可视化帮助是肠道准备差的两个独立危险因素,肠道清洁剂PEG,结肠镜检查前电话宣教的作用,Liu X,et al.Gut 2014,63(1):125-30,肠道清洁剂PEG或磷酸钠,电话指导组的渥太华评分（3.0）显著

17、低于对照组（4.9）电话指导组的结肠息肉发现率（38.0%）显著高于对照组（24.7%）,电话指导组肠道准备满意度81.6%,对照组肠道准备满意度70.3%,肠道准备不充分的应对措施,Hassan C et al.Bowel preparation for colonoscopy:ESGE Guideline，Endoscopy 2013;45:142150,2014年9月，美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）推荐建议：优化结肠镜检查肠道清洁的充分性。1、分次剂量的准备标准2、患者宣教的重要性，所有患者必须了解充分肠道准备的重要性。3、清洁的程度决定了检查的质量4、准备不充分需重新安排检查

18、时间，如果已经完成盲肠检查且准备不充分，需一年内重新检查肠镜。5、85%的阈值应该是新的最低标准。,Gastroenterology 2014;147:903924,2015 ASGE（美国胃肠内镜学会）指南提出了一些新的建议：1、分剂量法能普遍提高准备质量，提高腺瘤检出率和患者耐受性。2、磷酸钠盐口服剂不再使用-肾损害和电解质紊乱。3、甲氧氯普胺不再使用。4、肠道准备前低残渣饮食，而不是全流质饮食5、强调使用经验性评分系统记录肠道准备质量的重要性。对曾有肠道准备不充分迹象的患者，应加强教育，并给与更积极的肠道准备。回顾以前的结肠镜检查报告或指导患者获取以前充分肠道经验应成为一项常规流程。6、85%的最低标准。,Bowel preparation before colonoscopy，2015,GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY,谢 谢！,