肌肉骨骼康复学概.ppt

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1、肌肉骨骼康复学概论,第一节 定义与特点,一、定义Musculoskeletal rehabilitation研究肌肉骨骼系统功能障碍的原因、评定、治疗、预防等，运用物理疗法、作业疗法、假肢和矫形器技术、职业训练等手段，改善或代偿肌肉骨骼运动系统的功能，使患者能够回归家庭和社会。,二、特点（一）早期康复康复从临床处理早期开始，参与临床治疗计划。造成功能障碍的主要原因：肿胀、伤口感染、骨折畸形愈合或不愈合、组织缺损、瘢痕粘连、肌肉萎缩、关节强直等。,（二）与骨科相互渗透骨科治疗的最终目的是功能康复手术为功能恢复创造条件康复治疗实现功能的最大恢复。康复医学已渗透到康复临床各方面：从受伤到术后，从组织

2、愈合到功能恢复，从职业训练到回归社会。,康复人员要学习骨科的基础知识，掌握常见病、多发病的诊断和治疗方法，了解手术过程，了解骨科新手术方法、新技术、新材料。是开展肌肉骨骼康复的前提条件。,骨科医师要有康复医学理念，治疗最后效果不是比手术，而是看病人最终功能恢复的结果。,（三）专业性强其基础涉及运动学、残疾学、生物力学、发育学、物理治疗学、作业治疗学、假肢矫形器制作原理等。评定是治疗的基础，不同类型的骨关节损伤，康复治疗方案不同；同类型损伤，不同患者方案不同；同一患者，不同病理阶段方案不同。,（四）以治疗小组的方式工作康复治疗中的一些重要问题，常需骨科医师商量，如，停止制动和开始负重的时机。（五

3、）与其他学科的关系与运动医学、物力医学、老年医学、心理学、生物医学工程学、社会学等有密切联系，其有关内容可成为康复学的组成部分。,第二节 发展简史,（一）古代中国针灸、导引、按摩、拔罐、体操等马王堆汉墓帛书医经方导引图华佗的五禽戏，隋朝巢元方改善血循促功能恢复，唐代蔺道人仙授理伤断续方，青代吴谦医宗金鉴正骨要旨系统总结了正骨八法：摸接、端提、推拿、按摩，介绍支具、接骨药物，概括了有关骨折的诊断、复位、固定、功能治疗、药物治疗。,（二）古代西方古希腊希波克拉底公元前460-377著Corpus Hippocrates描述牵引、夹板、包扎；法国Nicolas Andey毕生解决儿童畸形，马蹄内翻足

4、，先天性髋脱位，脊恢等；16世纪Ambroise Pare用动静结合方法治疗骨折，在恢复期用运动疗法促进功能恢复；19世纪骨科治疗手段主要是支具、石膏夹板或管型、手法推拿和体操；抄袭。,二、现代肌肉骨科康复学的形成与发展1914、1916脊灰在美国流行，Ober制定肌肉训练、按摩；英国Robert JonesShepherd Bush进行职业训练；1919加拿大在安大略省汉密尔顿山顶疗养院进行作业治疗；一战后，Robert和Agnes Hunt护士正式建立了第一所康复医院，主治骨关节结核、脊灰、脑瘫、畸形，灌输希望、身心治疗，是现代作业治疗的先驱。,Robert 后,Reginald Wats

5、on JOnes继承了良好传统，重视肌肉骨骼病的康复治疗，特别强调工业损伤的康复治疗，晚年集中精力开展 成人残疾康复。成为独立学科起于二战。二战时，发现伤员手术后早期下床，比单纯长期卧床，恢复得快而好，由此开始重视应用医疗体育、物理、心理、作业、假肢矫形器等综合治疗；二战也促进骨科发展，从慢病到急伤，从骨肉到神经肌肉系统病伤。,现代康复医学创始人美国Rusk(1901-1989),在空军疗养服务处任职，发展现代康复理念：身体、精神康复；治疗对象是整个人；做力所能及工作，充分发展河利用剩余能力参与社会生活。他在美国圣路易市首建康复医学中心，从运动系统康复，扩展到心血管、呼吸、神经、泌尿生殖等；后

6、又在纽约大学建立康复医学中心，开展康复医学教育与研究，并筹集资金成立了康复基金会，开展国际学术交流和培训工作，使康复医学概念逐步完整形成，一系列现代康复疗法得以发展，从此，康复医学步入正轨，在医学领域迅速发展。,20世纪60年代后期，有专门从事受治疗的物理治疗师和作业治疗师。1977年美国从法律上规定了手治疗师的职责。1978年成立了受治疗师协会。形成手康复医学专业。,1989年，在美国骨科医师协会（AAOS）举行的年会上，约30名骨科医师成立了骨科康复协会。1994年，每年举办“专业日”Speciality Ddy。研究主题更广泛深入。,在日本，骨科和康复学会联系更紧密；在欧美肌肉骨骼康复与

7、骨科临床已有机地融为一体。如人工关节置换术的早期康复介入。,三、我国肌肉骨骼康复学的形成和发展20世纪初引进；1988年国务院批准“中国残疾人事业五年工作纲要”；1990年12月28日人大通过我国第一部残疾人保障法；肌肉骨骼康复仍处于起步阶段。,第三节 肌肉骨骼康复学的内容,一、基础学科肌肉骨骼康复学是一门应用性很强的临床学科，有独特的基础学科。基础学科：解、运、运动生理学、生物力学、病理生理学、医学心理学、物理学、医学工程学、相关临床的基础知识等。,二、康复评定又称功能评定，是康复治疗的基础。客观、准确地检查、判断患者功能障碍的程度、范围。三个层次。,（一）评定的目的检查判断功能障碍性质、部

8、位、范围、程度；确定尚存代偿能力和功能恢复潜力；估计功能障碍的发展、转归和预后；制定出可行的康复治疗措施；判断康复治疗效果；决定康复治疗后患者的回归及去向。,（二）评定过程1.初期评定2.中期评定3.后期评定,（三）评定的基本方法1.躯体功能评定 关节活动度、肌力、上下肢功能、平衡与协调功能、步态分析、感觉功能。2.日常生活活动能力评定 Barthel指数、Kaze指数、PULSES、修订的Kenny自理，快速残疾评定量表。FIM,3.神经肌肉的电生理检查 肌电图、神经传导速度测定、时值及强度-时间曲线诊断4.生存质量评定 WHOQOL-100 WHO生存质量量表、36-item short-

9、form 健康状况SF-365.职业能力评估,（四）康复评估特点1.评估的重点与生活自理、学习、工作有关的综合功能。2.广泛使用量表进行评估如Barthel指数，FIM这些指数和量表在方法学上具有标准化、定量化的优点。,3.重视专项的综合评估为不同的病残拟定不同的检查指标和评定标准。如关节置换术、类风关专门的功能评定量表，针对性强、能较确切地全面反应患者的功能状态。4.分析性检查与综合性评估相结合前者是单项的，只提供一个侧面的材料，如关节活动度、肌力；后者为 复杂的有目的活动功能提供依据，如手功能检查、步态检查。,三、康复治疗以康复训练为主要手段，强调主动，辅以其他（药、手术、传统）（一）物理

10、方法physical therapy运动疗法 是PT的主要部分，常用关节活动范围、肌力、本体感觉、站立行走、医疗体操、医疗运动、手法治疗、牵引、传统（太极拳、八段锦等）；理疗 主要是应用除力学因素以外的电、光、声、磁、水、冷、热等物理因子治疗。,（二）作业方法occupational therapy是针对功障，从日常生活活动、手工操作劳动、文体活动中，选出一些针对性强、能恢复患者减弱的功能和技巧的作业，让患者按指定的要求进行训练，逐步恢复功能，提高生活能力，自理生活，进行学习。包括生活，手工操作，文体等方面，配置矫形器、轮椅、自主具、辅助具，并对其进行训练。,（三）假肢和矫形器应用假肢是人工肢

11、体，弥补，代偿。矫形器以往称为支具或支架，现统称为矫形器，预防或矫正畸形，支持和协助功能运动，限制关节的异常活动，缓解神经的压迫。,（四）康复护理在护理中，通过体位处理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械指导等，促进患者康复，预防继发性残疾。,（五）心理疗法psychotherapy是通过观察、谈话、实验、心理测试（智力、人格、精神、心理等），对患者的心理异常进行诊断后，在采取精神支持疗法、暗示疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法对患者进行训练、教育、和治疗，从而减轻或消除症状、改善心理和精神状态，使患者的疾病治疗和康复得以顺利实现。,（六）中国传统疗法中药、按摩、推拿、针灸等对骨折、瘫痪、

12、肌肉关节挛缩、疼痛四肢功能障碍有明显疗效。（七）就业咨询及职前训练根据患者的职业兴趣、专长、能力和身心功能情况，对其就业潜力和可能性作出分析，对适宜参加的工种提出建议；对尚需进行专门的就业适应训练者，进行就业前训练。,四、康复治疗的层次（重点涉及的常见病）1.急性期患者预防继发性残疾康复处理如，预防关节挛缩、肌肉萎缩、压疮、骨质疏松、情绪障碍。2.住院恢复期患者的康复锻炼如，对骨折、周围神经损伤等进行ADL训练、肌肉力量和耐力的训练、关节活动范围在床旁的短期训练。,3.残疾慢性病老年病者住院积极康复治疗如：脊髓损伤、严重关节炎、截肢后的患者，要进行较长时间（3个月以上）的积极和多样的康复治疗。

13、4.门诊康复治疗出院后尚有明显功能障碍或残疾者，须门诊康复治疗。5.社区康复治疗就地康复训练。,第四节常用检查与治疗方法,一、一般临床检查（一）视诊1.一般情况观察（1）局部皮肤有无红肿、色素斑、静脉怒张。（2）有无创面、伤口、窦道、肉芽组织、分泌物（3）有无肌肉萎缩、关节挛缩、震颤2.静态观察从前、后、侧，站、坐、卧不同体位观察躯干和肢体的姿势，两侧是否对称。3.动态观察嘱患者行走、伸展、旋转、蹲屈、站立、握拳、对掌，观察躯干和肢体有无异常活动，或活动障碍。,（二）触诊1.压痛 部位重要（1）患者指出疼痛部位（2）检查时，从周边移向疼痛中心（3）先轻后重，禁暴力、猛力（4）反复核实压痛点准确

14、部位、深浅，有无放散,2.软组织触诊（1）局部皮肤的温度、湿度、张力、弹性（2）有无肿胀，程度、性质（3）有无瘢痕，成熟程度、深部粘连（4）包块部位、大小、硬度、移动度、波 动感、与周围组织关系（5）有无异常活动、磨擦感（6）肌力、肌张力有无改变,（三）叩诊1.有局部叩击痛，常提示病变部位深2.肢体纵轴扣痛，常提示骨质损伤或 炎症3.棘突扣痛，常提示脊柱损伤或结核,（四）听诊1.肢体活动时有响声，如腱鞘炎、半 月板损伤、弹响髋2.肢体骨折时，伤侧骨传导音比对侧 减弱，（用听诊器）,（五）量诊1.肢体长度测量 两侧肢体处于对称位置，利用骨性 标志测量，两侧对比（1）躯干 脊柱中立位，枕外隆突-尾

15、骨尖（2）上肢 肩峰-桡骨茎突或中指尖（3）上臂 肩峰-肱骨大结节或肱骨大转子-（4）前臂 肱骨外上髁-桡骨茎突,（5）下肢 髂前上棘经髌骨中线-内 踝下缘或脐-内踝下缘（6）大腿 髂前上棘-髌骨上缘或 股骨大转子-膝关节外侧间隙（7）小腿 腓骨头顶点-外踝下缘或 膝关节内侧间隙-内踝下缘,2.肢体周径测量 选两侧肢体相对应的同一平面（1）上臂 肩峰下10cm（2）前臂 尺骨鹰嘴下10cm（3）大腿 髌骨上缘10cm（4）小腿 髌骨下缘10cm,二、单项检查（一）关节活动范围测定关节活动范围range of motion,ROM是指关节的远端骨朝向或离开近端骨运动的过程中，远端骨所达的新位置与

16、开始位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。用量角器、线测法、可展性金属线测法、图解描记法、电子测角仪。,ROM测量纪录采用中立位0法，即将关节的中立位置设置为01992年由美国矫形外科学会推荐（二）肌力评定徒手肌力评定机械肌力评定 等长测力仪，等张-，等速-,（三）感觉检查感觉有大小、形状、颜色、坚硬度、湿度、味道、气味、声音等评定分 浅感觉检查、深-、复合-（四）步态分析一般步态 步幅、步频、步宽，行走时站立相和摆动相步态,三、综合性评定针对不同病残制定不同的综合评定标准，对复杂的、有目的的活动，作出有参考价值的评估。全髋关节置换术后采用Harris标准和Char nley标准全膝关节置换术

17、后采用HSS膝关节评分系统。,四、特殊检查法(一)手扶患者前臂，使之于中立位前屈、上举，肩袖、大结节附着点撞击肩峰的前缘，出现肩痛为阳性。见于肩撞击综合征 impingement sign.,（二）Adson检查法患者坐位，肩关节外展90，肘关节伸直；一边摸桡动脉波动，一边嘱病人将头转向被检查的肩关节；嘱病人后伸头部的同时将上肢推向后方并旋后，同时嘱病人深吸气，并保持深吸气状态（valsalvaj检查）；脉搏消失为阳性。机制：前斜角肌紧张，将第一肋骨上移，使胸廓出口狭窄。,（三）Thomas试验病人仰卧，一侧膝关节靠近患者胸部并保持住，确认下腰椎平放在检查台，在髋关节屈曲性痉挛时，伸直的腿将会

18、屈髋，使大腿抬起。用于髋关节屈曲性挛缩。,(四)”4”字试验评估髋关节功能障碍。仰卧，将检查腿的外踝放在伸直腿的膝关节上方，外展外旋，如引起疼痛，阳性；疼痛不明显时，可下压检查侧膝关节。主因膝关节受到挤压。,（五）Lachman试验和反检查前或后交叉韧带损伤导致的胫骨向前或向后的过度运动。仰卧或俯卧位，屈膝约30，用一手固定大腿，另一手向前(L)或向后（反L）移动胫骨，如过度活动为阳性。须与对侧比较。,（六）轴移试验检查前交叉韧带断裂。仰卧伸髋，一手握住患足向内侧旋转胫骨，另一手置于膝关节外侧施加外翻和屈曲的力，当在2530时，有突然的反跳感，感到并且看到股骨外髁在胫骨平台上向前跳动，为阳性

19、断裂；进一步屈膝，胫骨会突然复位。,（七）McMurray试验检查内、外侧半月板。仰卧、完全屈膝、足后跟抵住臀部，一手放在膝关节，拇、示指在关节线水平，另一手内旋胫骨，如痛且伴咔哒声，提示外侧半月板损伤；外旋胫骨查内侧半月板。也可在不完全屈膝时进行，膝越伸，越易查办月板靠前部分。,（八）研磨试验Apley评价膝关节内外侧疼痛是源于半月板损伤还是侧副？附韧带损伤。俯卧，屈膝90，检查者用自己的膝部固定，同时向内侧和外侧旋转胫骨，在挤压旋转时出现痛揭示半月板损伤，上提患者足跟使胫骨与股骨分离，同时，旋转胫骨，如痛，韧带损伤可能性极大。,(九)侧方应力试验检查半月板、关节软骨。膝完全伸直，然后屈至3

20、0位，分别作膝的被动外翻和内收，与对侧比较。如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围或有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。施以内翻应力，检查外侧副韧带、关节囊、内侧半月板、关节软骨。反之，同理。,（十）浮髌试验检查膝关节积液。仰卧，尽量伸膝，向下推动髌骨，髌骨有漂浮感。（十一）侧屈位椎间孔挤压试验检查颈椎病等。坐位，头稍后仰并倒向患侧，下颌转向健侧，检查者双手放在患者头顶向下挤压，如引起颈部疼痛，并向患侧上肢放射，为阳性。最常见C4、5病变，放射至前臂、手、拇指。,（十二）后仰椎间孔挤压试验坐位，头稍后仰，检查者双手交叉放在患者头顶向下挤压，如引起疼痛，并向患侧上肢放射，为阳性。（十三）椎动脉

21、扭转试验当颈椎骨质增生或椎间盘病变，使椎动脉孔相对变窄，此时，令患者仰头，并向侧方快速旋转，如出现头晕、恶心、呕吐或视物不清，说明椎动脉被牵拉，为阳性。,（十四）拾物试验主要用于腰椎病变或僵直。拾物时患者必须屈双膝、双髋儿使脊柱保持伸直位。（十五）直腿抬高试验Lasegue（3）仰卧，一手握患者足跟，保持对侧腿伸直位，将足跟抬高90左右，而无腘窝部疼痛。如椎间盘突出，压迫神经根，直腿抬高小于70时，引起放射性疼痛，可放射到足跟，为阳性;如再使踝关节背伸，放射痛明显加剧，为直腿抬高加强试验阳性。,(十六)跟臀试验俯卧位，患者屈膝，使足跟靠近臀部，股神经与股前侧肌群受到牵拉，出现股前方放射痛。腰大

22、肌脓肿、脊柱强直、股四头肌萎缩、骶髂关节病变时，也有疼痛，须鉴别。,五、常用治疗方法（一）关节活动技术目的 增加或维持关节活动范围，提高肢体运动能力。方法 1.主动运动；2.主动助力运动；3.被动运动 持续 专用器械 训练前预先设定关节活动范围、速度、持续时间等参数，进行缓慢。特点：与一般被动比，时间长、运动缓慢、稳定、可控、安全、舒适；与主动运动比，不引起肌肉疲劳，可长时间进行，关节受力小，可在关节损伤或炎症时早期应用，且不引起损害。,（二）软组织牵引技术牵伸是拉长挛缩或短缩软组织的治疗方法。目的 主要改善或重新获得关节周围软组织伸展性，降低肌张力，增加或恢复关节的活动范围，防止发生不可逆的

23、组织挛缩，预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的肌肉、肌腱损伤。根据牵伸力量来源、牵伸方式、持续时间分：手法、器械、自我牵伸三种。,（三）肌力训练技术是根据超量负荷的原理，通过肌肉的主动收缩来改善或增强肌肉的力量。方法 非抗阻力运动 主动运动、主动助力运动；抗阻力运动 等张性（向心性、离心性）、等长性、等速性抗阻力运动。,（四）关节松动技术是治疗者在关节活动允许范围内完成的手法操作技术，属于被动运动，用于疼痛、活动受限或僵直，特点 针对性强、见效快、痛苦小、易接受。手法分级（澳大利亚麦特兰德4级分法较完善、应用广）、用于治疗因疼痛引起的关节活动受限，级用于治疗疼痛并伴有僵硬，级用于治疗关节

24、因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。,（五）牵引技术牵是应用力学中作用力与反作用力的原理，通过手力、机械或 电动牵引装置，对身体某一部分或关节施加牵拉力，使关节发生一定的分离，周围的软组织得到适当的牵伸，从而达到复位、固定、减轻神经根压迫、纠正关节畸形的一种物理方法。根据牵引部位分：脊柱（颈、腰）牵引、四肢关节牵引。根据动力分：手法、机械、电动。根据牵引时间分：间歇、持续。根据牵引体位分：坐位、卧位、直立位牵引。,（六）本体感觉训练技术关节运动觉和位置觉：关节位置的静态感知能力；关节运动的感知能力（关节运动或加速度的感知）；反射回应和肌张力调节回路的传出活动能力。关节本体感觉和肢体协调性

25、的训练贯穿整个康复过程。,（七）站立与步行训练技术站立训练指恢复独立站立能力或辅助站立能力的锻炼。良好的站立是行走的基础。步行训练指恢复独立或辅助下行走能力的锻炼。,第二章 上肢骨折的康复,第一节 肩部骨折与脱位一、概述最大、最灵活关节，易外伤常见锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩关节脱位（一）锁骨骨折青少年多见，常因间接暴力，一般侧方摔倒、肩部或手或肘部着地，好发部位是锁骨中段，严重骨折或移位可造成锁骨下动脉和臂丛神经损伤。,（二）肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱根据损伤程度分三型：型 仅肩锁关节囊和周围韧带拉伤；型 关节囊和韧带破裂，关节半脱位；型 肩锁、喙锁韧带均断

26、裂，关节脱位。,（三）肩关节脱位青壮年好发，向后跌倒更易常见前脱位，根据脱位后肱骨头位置，可分：肩胛盂下脱位、喙突下、锁骨下,二、临床特点自学,三、康复评定（一）一般性检查（二）测量 肌肉萎缩（三）肌力评定1.手法肌力检查 MMT(manual muscle test)2.器械检查当肌力大于3级，可用：握力计、拉力计、捏力计。,（四）关节活动度检查早期骨折脱位因痛不敢活动；后期因固定造成肩关节周围韧带软组织挛缩纤维化，功能部分丧失，可作关节活动度检查。正常肩关节屈曲0180，后伸050，外展0180。用量角器检测。,四、康复治疗（一）肩关节脱位经复位后肩关节英文制动，制动早期可进行手指、腕、肘

27、屈伸训练，可抗阻；局部冷疗，防肿胀、出血、减轻疼痛。3天后，去除冷疗可做在；1.超短波治疗 在患处双极对置，无热或微热量，1015分钟/次，1次/日，10日/1疗程。2.超声波治疗 局部接触移动方法，1015分钟/次，1次/日，10日/1疗程。,第3周 进行肩关节的前后、内收外展主动运动动作轻柔、缓慢，不要用力过猛。第46周 去除固定物，作：肩关节前后、内外摆动，内外旋运动。体操棒、高吊滑轮、哑铃应用，每项作20组，组间2030秒，每天一次。提高关节活动度和肌力肩梯、肋木训练。墙拉力器或橡皮带训练，增加肩关节的活动度和肩带肌的肌力。,关节松动术 患者仰卧位，由辅助人员协助固定肩胛，治疗师在盂臼

28、平面任何位置对关节施以牵张分离，强度为级，以患者无痛或轻微痛为限。次日，在松动术牵，询问患者局部是否有疼痛、肿胀等不良反应，相应调整手法或强度，直至关节功能恢复到最佳的活动范围。应注意在松动术应用前，对肩关节及其周围组织热疗、超声波治疗，使关节周围组织松弛、局循加快，防止“硬掰”再损伤。,（二）锁骨骨折伤后13周，肩部固定，仅进行手腕肘的屈伸和前辈的内外旋，逐渐抗阻；如未行内固定术，可电疗。伤后3天内，局部冷疗。4天后可用：超短波或超声波治疗；如有金属固定物可选红外线治疗：垂直照射患部，以有温热感舒服为准，2030分钟/次，1次/日，10日/1疗程。46周，可进行肩部全方位主动功能训练，配合器

29、械，逐渐增加抗阻。8周后，增加训练强度，应用关节松动术，改善关节周围软组织、关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸展度、恢复关节活动的正常范围。应用关节松动术注意在治疗前，用腊盘制作出腊片，做肩关节蜡疗，以改善循环、紧张性，增加关节松动术的效果,（三）肩锁关节脱位不做手术的修复，早期制动是关键，固定46周，局部组织自行修复治疗以物理因子治疗为主：超声波、超短波、光疗均可功能训练以肘、腕、手为主，防止固定的肩锁关节活动。经手术修复的肩锁关节，治疗痛锁骨骨折的康复治疗。,第二节 肱骨大结节骨折,一、概述肱骨大结节位于肱骨上段外侧是冈上肌、冈下肌和小圆肌的止点，临床上常因暴力使上述肌肉强烈收缩造成撕脱骨折

30、或从止点撕脱，可合并4种类型：合并粉碎性骨折，无移位；撕脱骨折，有移位；合并肩关节脱位；合并肱骨外科颈骨折。,无移位或移位较小的骨折，初期固定或制动；合并外科颈骨折，如能复位成稳定型则首选手法复位治疗，如骨折块较大且不稳定，可手术，老年人，常导致肱骨头坏死，可人工肱骨头置换。,二、临床特点肩部疼痛明显，不活动，或活动时疼痛加剧，皮下淤血，肩部畸形常不明显；局部可触及骨擦感；注意手指活动、感觉、血循环情况，判断神经血管损伤。X线片可明确诊断。,三、康复评定可因外固定致肩关节、肘关节运动障碍，肌肉废用性萎缩、肌力下降，合并神经损伤，可出现肘、腕、手感觉运动障碍（肌电图检查），注意局部有无畸形和异常

31、活动，可作肩关节ROM检测。,四、康复治疗复位术后早期均应制动休息，用三角巾或低温板支具外固定功能位，腕、手指可作屈伸练习；34周，内固定的患者可耸肩、胸大肌、背阔肌群练习，肘关节屈伸练习，10次为1组，每次间隔2030秒，做23组，三角肌无抗阻收缩，不要做肩外展、肘伸屈；58周，渐加强度，适当抗阻，上臂内外旋，酌情去除外固定物，肩关节做无重力钟摆弧形运动；8周后，借助肋木、肩梯、高吊滑轮、墙拉力器等做肩关节的外展练习。关节松动术同肩关节脱位。手法复位者，1周后可做超短波治疗，2周后加超声波治疗。,第三节 肱骨颈骨折,一、概述可分为肱骨解剖颈 和肱骨外科颈骨折，以后者为常见。肱骨外科颈为肱骨大

32、结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，处于解剖颈下23cm，臂丛神经、腋动脉在其内侧通过。以中、老年人多见，骨质疏松者多发，骨分离性骨折常可致肱骨头坏死。依据骨折移位和骨块分离情况将骨折分为一部分至四部分骨折。,二、临床特点肩部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、活动受限，完全性骨折可触及骨擦感。X线确诊。二四部分骨折需手术复位，老年人酌情人工肱骨头置换。,三、康复评定监测肌力，测肌肉周径，了解萎缩程度，ROM测量。,四、康复治疗无移位骨折 用三角巾悬吊固定，伤后12周以休息制动为主，腕关节屈伸，上臂肌群等长收缩。可选超短波、红外线消肿治疗。手术患者 早期制动，运动训练可较上提前一周

33、，可用红外线，慎用超声波。34周，主动运动为主，辅助被动，防止过度外展、外旋、内收弯腰划弧线：用上肢自然下垂的重力，建手辅助屈肘，做顺、逆时针弧线运动，每次20个动作，每日2次。手指阶梯：主动为主，每日逐渐增加高度。肘腕手抗阻训练：每日递增时间强度。,58周，以肩关节功能恢复训练为主：主动训练，辅于被动，练习肩关节外展、外旋、内收、后伸、前屈，可用吊滑轮、肋木、手指阶梯、墙拉力器、橡皮带、体操棒等器械。物理因子治疗：蜡疗 置于肩关节处，2030分钟/次，12次/日，15日/1疗程。光疗：红外线。干扰电治疗或超声波、超短波（内无金属）。关节松动术。合并神经损伤者，对应手法训练，辅助神经肌肉电刺激

34、（12次/日，1520分钟/次，1015次/1疗程，每 23月做肌电图，评估神经生长速度）。,第四节 肱骨干骨折,一、概述指外科颈下12cm至肱骨髁上2cm的骨折。成年多见，直接或间接暴力所致。有粉碎、横行、斜行、螺旋形骨折，前两种也称“不稳定行骨折”。因许多肌肉都附着在肱骨上，常牵拉致骨折端移位、外角短缩、螺旋畸形。在中下1/3后外侧桡神经沟内有神经紧贴骨面走行，此处骨折，常致神经损伤。,二、临床特点伤后上臂立即疼痛、肿胀、畸形、瘀斑、活动障碍可触及异常活动、骨摩擦感。神经损伤可“垂指、垂腕”，不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉减退或消失（特别虎口区），常需切开复位，术中重点探查桡神

35、经损伤程度，要完整修复神经外膜或神经束膜，在固定过程要将神经显露清晰，并牵拉保护，避免损伤。X线片可明确骨折类型、部位、移动方向,三、康复评定伤后3周内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌萎不显，肌力可达级。肩部固定46周，肩关节可运动障碍，肌力下降，肌萎明显，常累及肘关节活动受限。累及桡神经，可“垂腕、垂指”，手背部桡侧半皮肤感觉异常或消失。1.肌电图 明确损伤部位、程度。,2.用软尺测量肌肉周径3.手法检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌4.ROM检查 用量角器测肩关节前屈、后伸、外展、内收、内（80）外（90）旋，肘关节屈（150）伸（0）,四、康复治疗 内固定术后，1周内主要

36、是休息、制动有利于组织的修复，可手指、腕屈伸，上臂前臂等长收缩；可红外线或紫外线治疗。23周，站立位，主动耸肩，肩关节放松自然下垂，10次为1组，持时30秒；做胸大肌、背阔肌练习；三角肌保护性无阻力收缩练习，以无痛为准；肩部摆动练习，10为1组，做23组为宜；前臂内外旋练习，10次为1组，做23组；肘关节屈伸练习，主动收缩为主，不抗阻，以患者感觉疲劳为限。,46周，增加肩、肘、腕抗阻，加强前臂内外旋。68周，上肢自然下垂，以肩关节为轴心，做主动全旋练习，借助肋木、高吊滑轮、橡皮带、体操棒。必要时，关节松动术。因有内固定物，可用：1.蜡疗 置于肩、肘、腕，1次/日，2030分钟/次，15日/疗程

37、；2.光疗 红外线、紫外线，慎用电疗；,手法复位者 可感扰电、超声波、超短波等，促进骨愈合；制动时间长一些，2周后可做手、腕主动训练，配合作业治疗，增强手肌的灵活性；46周后，三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌主动训练，手、腕抗阻；812周，全关节练习，肌力恢复训练。绕神经损伤者，加强伸指、伸腕训练，辅助腕、手支具、经皮神经电刺激或神经肌肉电刺激（低频脉冲电疗），1次/日，10次/疗程，23月做一次肌电图，评估神经生长速度和肌肉功能恢复情况。神经损伤的禁忌浸腊治疗，防止烫伤。,第五节 肘部骨折与脱位,一、概述（一）肱骨髁上骨折指肱骨干与肱骨髁交界处骨折，最常见，多因间接暴力，常10岁以

38、下，常跌倒时手撑地、身体前倾长生剪力，在骨皮质和骨松质交界区断裂。根据肘关节受伤的体位不同分：伸直型（近折端向前下移位，远折端向后上移位）；屈曲型（近折端向后下移位，远折端向前移位）。伸直位常合并肱动脉、正中神经损伤。成人常因直接暴力、粉碎骨折。,（二）肘关节脱位青少年多发，发病率仅此于肩关节，跌倒时暴力通过手掌达肘关节使之过度伸直，可使肱前肌、关节囊撕裂，部分韧带损伤，尺骨鹰嘴突后移，重度后移可损伤正中、尺神经。,二、临床特点（一）肱骨髁上骨折肘痛、肿胀、瘀斑、张力性水泡、肘部向后突成半屈位，压痛明显、可触及骨擦音、骨折端，严重屈曲型骨折端可穿透皮肤，成开放性骨折。要注意手的颜色变化、脉搏跳

39、动、感觉、运动，判断肱动脉、正中神经损伤。X线可定骨折类型、移位程度。,（二）肘关节脱位诊断依据：手着地跌倒外伤史；肘关节处于半伸位不能运动，患处肿胀；局部触痛明显，肘后空虚，有凹陷；肘后三角关系完全破坏；X线明确。,三、康复评定（一）肱骨髁上骨折长期固定肩肘关节障碍，肌肉萎缩；正中神经损伤，拇外展障碍，大鱼际肌肉萎缩，掌侧拇、示、中指、环指桡侧皮感绝障碍。（二）肘关节脱位可有肿胀、疼痛、活动受限，复位前后X线片。,四、康复治疗（一）肱骨髁上骨折固定后1周内，要注意肘关节的固定是否牢固，肿胀、颜色、感觉，并保持制动；可做手指、腕屈伸，伸直型可加强二头肌，屈曲型可加强三头肌的等长收缩，旋前圆肌、

40、旋后肌等长练习视情况而定；可蜡疗、紫外线，未做内固定可做超短波，促进消炎、消肿、切口愈合。,24周，肩关节前屈、后伸、外展、内收，主动，辅以抗阻；肱二、三头肌等长收缩；手腕伸展、抗阻，旋前园肌、旋后肌抗阻；光疗；作业治疗。4周后，内固定和小儿骨折可去除外固定，继续上述治疗，主要进行肱二、三头肌等长训练。手法复位的小儿可在4周后去外固定做功能训练，成人至少在6周后功训。训练前做X线查愈合情况，防止愈合不良而移位，发现骨不连。,812周，全方位功能训练，用吊轮、墙拉力器、肋木、腕关节训练器、橡皮带练习，伸直型侧重屈曲，屈曲型侧重伸直肘关节功能训练；同时物理因子治疗。骨化性肌炎 局部肿胀，触之硬韧，

41、关节明显障碍；X线骨折周围组织中有一片白色云雾状阴影，可骨样密度。此时，应将肘关节制动，三角巾或石膏托固定于胸前，不要做肘关节的功能训练，待局部疼痛消失，X线骨化缩小边缘清晰，可做无痛的关节功能训练、主动训练，须在关节活动区域进行，不要过度牵拉。,（二）肘关节脱位脱位后关节囊、软组织损伤，很难恢复到正常，康复特别重要。复位后1周，肘关节制动，肩腕手主动训练；可光疗、电疗、蜡疗。23周，肩腕手抗阻；肱二、三头肌等长；物理因子、作业治疗。36周，去除外固定，肘关节主动屈伸；前臂旋转、抗阻；辅助吊轮等器械；物理因子治疗；关节松动术应用，手法轻柔，防骨化性肌炎。,（三）肱骨髁骨折肱骨外髁骨折，儿童多见

42、，成人多见外上髁骨折。由于骨折时暴力传导的不同，可造成肱骨内髁或肱骨髁间骨折，均为关节内骨折，不稳定，需手术。特别内髁骨折，要注意尺申经损伤（环、小指伸直、外展内收障碍，骨间肌萎缩，小、环指尺侧半 掌侧皮肤感觉障碍、手背尺侧两个半指皮障）。复位前，暴露尺神经，损伤修复。复位后尺神经沟不适应尺神经走行时，可将尺神经前移至内髁外上方，缓解屈肘时过度牵拉。,临床特点、康复评定同上，康复治疗基本同上。合并不同神经损伤，采用不同的康复训练方法。,第六节 前臂骨折,一、概述前臂有较好的旋转功能，腕和手的屈伸肌肉、肌腱都在前臂，极易损伤。最常见尺骨骨折、桡骨远端骨折，常造成部分或全部功能丧失。发生在不同平面

43、上的尺桡骨双骨折，在肌肉牵拉下，折端移位明显，手法复位非常困难。,二、临床特点（一）尺桡骨干双骨折青少年多见。前臂肿胀、疼痛、活动受限，严重畸形；局部压痛可触及骨擦感、骨折端；X线片可明确骨折部位、类型、移位程度。可见尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位。,（二）桡骨远端骨折多因跌倒时手撑地，直接暴力也可。常发生在远端23cm松质骨内，远端向背侧桡侧移位，称Colles骨折，远端向掌侧尺侧移位，称Smith骨折，多发于中老年人，女多于男；伤后腕部疼痛、肿胀、瘀斑关节活动障碍；可见枪刺状畸形，可触及骨擦感，前臂旋转受限；X线 明确,三、康复评定（一）尺桡骨干双骨折测量肢体周径，测定肌力，肩、肘、腕、

44、手的ROM测量，有神经损伤检测运动、感觉。（二）桡骨远端骨折评测同上，着重腕关节旋前旋后、屈曲背伸功能评定。,四、康复治疗（一）尺桡骨干双骨折复位1周内，制动为主，手法复位者要经常检查外固定是否松动，以防畸形愈合；手、腕可主动屈伸（手法复位适当延迟），不要做旋转练习；光疗、超短波（无金属固定物）；注意手指血循、感觉，防止骨筋膜室综合症。,23周，肩关节屈伸、外展内收，肘关节、腕、手主动，前臂旋前后，要轻柔进行。46周，增加肩、腕、手抗阻，自主的前臂内外旋；内固定的可去除外固定物，器械、作业训练，增加ADL。79周，去除外固定，进行肩肘腕手关节训练，着重练前臂内外旋，器械、抗阻、作业；物理因子治疗。必要时，关节松动术。,（二）桡骨远端骨折复位后1周内，制动；辅助光、电疗（无金属），肩、肘主动练习。24周，增加肩肘抗阻，手指屈伸，局部物理因子。46周，去除外固定，开始腕关节屈伸，局部蜡疗、光、电、作业治疗。68周，增加前臂旋转并逐渐增加抗阻。严重腕关节功能障碍，关节松动术。,