甲状腺的外科教案.ppt

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1、甲状腺疾病,解剖生理概要血液供应：甲状腺上、下动脉。甲状腺上、中、下三 根主要静脉。毗邻器官：甲状旁腺、喉返神经、喉上神经。功能及结构单位（滤泡）：合成、储存、分泌甲状腺素(T3、T4)。,形状、位置、血管、神经,甲状腺功能(合成分泌甲状腺素),甲状腺素主要作用：1.加快全身细胞利用氧的效能、加速蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解，增加热量的产生。2.促进人体的生长发育，主要是大脑和长骨。,甲状腺调节系统,甲状腺功能受大脑皮层丘脑垂体甲状腺轴控制系统与甲状腺自身调节系统控制。下丘脑（TRH）垂体（TSH）甲状腺（T3、T4）轴。甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成；缺碘甲状腺摄碘，T3、T4合

2、成。,甲状腺影象学检查,普通X照片CT检查MRI检查B超声波检查核素扫描,单纯性甲状腺肿（simple goiter）,病 因,摄入碘不足地方性(甲状腺肿）。甲状腺素需要量增加生理性。甲状腺素合成分泌障碍散发性或先天性。,病因分类,地方性 散发性（久食含有硫脲的萝卜，白菜等）生理性 先天性（缺乏合成甲状腺素所需的酶）,发病机制,甲状腺素或相对反馈使促甲状腺素（TSH）分泌刺激甲状腺增生肿大呈弥漫性（单纯性甲状腺肿）增生扩张的滤泡聚积成多个大小不等的结节（结节性甲状腺腺肿）。部分退行性变而形成囊肿、纤维化、钙化。,病理生理,1.甲状腺增生2.结节形成3.自主功能形成：继发性甲亢4.癌变,临床表现

3、,甲状腺肿大早期：弥漫性、对称、光滑；继续发展：单个或多发结节；巨大甲状腺肿：压迫症状（气管、食管、喉返神经）；胸骨后甲状腺肿：压迫症状（气管、食管、喉返神经、静脉）。,临床表现,一般无全身症状。基础代谢率正常。结节性甲状腺肿可继发甲亢、恶变。,Large goiters are prevalent in areas of iodine deficiency.(A).A woman from Switzerland operated upon by Dr.Theodor Kocher(From Kocher T:Zur pathologie und therapie deKropfes(par

4、ts I and 2).Dtsch Z Chir 4,1874)(B).One hundred years later,large goiters still occur in many parts of the world,as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam,1970.,临床表现了解居住区周围有无类似病情化验甲功（T3、T4）正常甲状腺扫描或B超发现甲状腺多发结节弥漫性肿大甲状腺穿刺结节术中冰冻切片,诊断,预防,碘盐（10-20kg盐+碘化钾或碘化钠1g)流行地区肌注碘油,治疗,青春期、妊娠等

5、生理性甲状腺肿，多食含碘丰富的食品，如海带、紫菜等。20岁以下单纯性甲状腺肿，可用小剂量甲状腺素，抑制TSH分泌，缓解甲状腺增生和肿大。,手术指征,压迫气管、食管、喉返神经引起症状。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿影响生活和工作者。继发甲亢。疑有恶变。,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗,分类,原发性甲亢：最常见，又称Graves病、毒性甲状腺肿或突眼性甲状腺肿。年龄：20-40岁。继发性甲亢：较少见，指继发于结节性甲状腺肿基础上发生甲亢。年龄：40岁以上。高功能腺瘤：少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节。,甲亢的病因,原发性甲亢：自身免疫性疾病继发性甲亢：结节本身自

6、主分泌紊乱高功能腺瘤：结节本身自主分泌紊乱,临床表现,女性发病率高：男女之比为14。甲 状 腺表现：不同程度肿大，震颤、血管杂音。眼 征：眼球突出、眼裂增宽，极少数为恶性突眼，由于球后脂肪水肿、充血、增生所致，与甲亢程度无关。交感神经兴奋：性情急燥、失眠、多汗、双手颤抖。,临床表现,代谢亢进：食欲亢进、食量大但消瘦、怕热。心血管系统：心慌、心率100次/分以上、脉压差增大。消化系统：腹泻、饥饿感。内分泌紊乱：月经失调、流产、不孕。其它,诊 断（测基础代谢率),方法：基代测定器:可靠。根据脉压、脉率粗测，简便易行。条件：清晨安静、空腹。,诊 断（测基础代谢率),判断标准：根据公式:基代=（脉率+

7、脉压）-111正常:10%轻度:+2030%中度:+3060%重度：60%意义：判断病情程度、指导治疗。不是所有基代都是甲亢，如发热、高血压、糖尿病、心衰等因素影响。,诊 断,甲状腺131摄取率正常：24h摄取总量3040%甲亢：2h 25%24h 50%高峰前移甲功全套 T3 T4、TSH、抗体（+）,外科治疗,方法：甲状腺大部切除术，切除约8090%（包括两叶腺体的大部及峡部）两叶各留成人拇指末节大小。适应症：中度以上原发性甲亢；继发性甲亢和高功能腺瘤；伴有压迫症状或胸骨后甲状腺；药物或131 治疗不适应或失败者。,外科治疗,优缺点优点:疗效确切，可使9095%中度以上原发甲亢及所有继发性

8、甲亢及高功能腺瘤获痊愈。解除压迫症状。缺点:手术有并发症。部分病人出现术后复发（4 5%），极少数出现甲减。,术前准备（一般准备）,安慰、镇静。全面检查了解病情：颈部摄片：了解气管、食管受压情况。心脏：仔细查体、心电图等检查有无甲亢性心脏病。喉镜检查：确定声带功能。测定基础代谢率：了解甲亢程度，确定能否进行手术。,术前准备（药物准备）,抗甲状腺药物治疗甲亢症状基本控制（情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率90次/分、基代+20%）服碘（卢戈氏液）3d tid，逐日逐次增加1d至16d tid维持（约2-3周）手术。服碘（2-3周）症状基本控制手术。硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉充血因此必须加

9、用碘剂使腺体变硬，减少术中出血。,术前准备（药物准备）,心得安20-60mg q6h 连用47天，使甲亢症状控制，术前12h口服1次手术，术后继续服用47天。碳酸锂0.5 tid 710天 手术。,术前准备（药物准备）,服碘剂注意事项 碘剂抑制甲状腺素释放，不能抑制合成，一 旦停用，大量激素释放入血，加重亢甲，只有手术病人才能服用。服碘后，注意观察甲状腺变化，表现为变小变硬、血管杂音减小等（血流量减少），有利于手术。碘剂对粘膜有刺激作用，不可直接服用。服碘剂前应计算好手术日期，服碘时间不宜超过3周。术后继续服用，方法与术前用量相反。,术后并发症,呼吸困难和窒息原因：出血、喉头水肿，气管软化。表

10、现：进行性呼吸困难，烦躁、青紫、窒息。处理：术后常规床旁备气管切开包。出血者拆除缝线、止血。喉头水肿药物治疗无效或气管软化应紧急行气管切开。紧急情况来不及气管切开行粗针环甲膜穿刺。,术后并发症,喉上神经损伤原因：术中损伤，处理甲状腺上极时离腺体太远。表现：内支为呛咳，外支音调降低。治疗：理疗、营养神经药物，治疗后多可恢复。,术后并发症,喉返神经损伤原因：术中处理甲状腺下极时损伤，血肿或瘢痕压迫、牵拉所致。表现：单侧损伤声音嘶哑双侧损伤失音或室息治疗：牵拉、血肿压迫等为暂时性，经理疗药物治疗3-6月可恢复，永久性不易恢复。,喉的神经正面观,喉的神经背面观,术后并发症,手足抽搐原因：术中损伤、误切

11、甲状旁腺使血钙下降。表现：术后1-3天发生，双手面部麻木、手足 抽搐，严重者发生喉和膈肌痉挛而窒息。治疗:限制肉乳旦食品(含磷高,影响钙吸收)。轻者口服葡萄糖酸钙等。抽搐发作时静脉推注10%葡萄糖酸钙 10-20ml可缓解症状。长期不能恢复,可加用Vit D3或口服双氢 速固醇，能提高血中钙含量。同种异体甲状旁腺移植。,术后并发症,甲状腺危象原因：不明，可能与术前准备不够有关。表现：术后12-36小时发生高热(39)、大汗、脉快(120次/分)、腹泻、呕吐、烦躁等，死亡率高。,术后并发症,治疗：重点血中甲状腺素的浓度，预防和治疗并发症。碘剂:口服卢戈氏液3-5ml或静脉应用碘注射液。氢考:20

12、0-400mg/日。肾上腺素能阻滞剂利血平或-受体阻滞剂心得安等。镇静降温大量葡萄糖、吸氧。心衰者用毛地黄制剂。,甲状腺癌（Thyroid carcinoma),病理类型及特点,类 型 发病率 年龄 恶性程度 转移 预后 来源其他 其他 乳头状癌 60%3045 低 淋巴 好 滤泡 多中心 上皮 双侧滤泡状癌 20%50岁 中 血行 稍差 滤泡 侵犯血 上皮 管倾向未分化癌 15%70岁 高 血行 极差 滤泡 早期出 淋巴 上皮 现压迫髓 样 癌 少见 中年 中 淋巴 差 滤泡旁 家族史 血行 细胞 低血钙,临床表现,甲状腺肿块：质硬固定，表面不平，生长迅速。侵犯、压迫周围组织的表现：声音嘶哑、呼吸、吞咽困难、交感神经受压至Horner综合症等。转移的表现：颈淋巴结肿大，远处器官转移至骨、脑、肝、肺等。,诊 断,高度怀疑：有以上临床表现者。儿童、年轻男性甲状腺单发结节。原有甲状腺结节短期内迅速增大。甲扫为冷结节，B超为实质性肿块，界限欠清者。,诊 断,确诊：穿刺细胞学检查术中冰冻石腊切片病检,治疗,乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌：行甲状腺患侧及峡部全切、对侧大部切除，有淋巴结转移者，同时行颈淋巴结清扫，术后服用甲状腺素片。未分化癌：外放射治疗。,谢谢,