渗出性中耳炎临床实践疗指南.ppt

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1、渗出性中耳炎临床实践疗指南基于循证医学的渗出性中耳炎诊治建议,美国儿科学会美国家庭医师学会美国耳鼻咽喉科头颈外科学会 包括来自上述组织和听力学、言语病理学、信息学、高级护理领域的代表的共同努力,定义渗出性中耳炎（otitis media with effusion，OME）：中耳存在积液，不伴有急性耳部感染的症状或体征。急性中耳炎（acute otitis media，AOM）：急性发作的病史、存在中耳渗出、中耳炎症的症状和体征。,OME可由咽鼓管功能差而自发发生，或者继发于AOM后的炎性反应。约90%的儿童（80耳）在学龄前曾患过中耳炎，最常见于6月和4岁间。1岁内50儿童经历过OME，到2

2、岁时超过60。,多数OME发作在3月内自发性消失，但是约30到40可复发，5到10的发作持续1年或更长。,指南并不排斥职业判断，而是应被视为对具体医生判断的相对约束。,1A鼓气耳镜（pneumatic otoscopy）,医生应该使用鼓气耳镜作为OME的初步诊断方法。由于鼓气耳镜在临床设备中是易得，性价比高和准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断OME的方法。非鼓气耳镜不建议用于初步诊断,1B鼓室图(Tympanometry)鼓室图可用于确认OME的诊断,正确诊断OME是合理治疗的基础，而且OME必须与AOM相鉴别，以避免不必要的抗生素使用。OME定义为中耳积液，不伴有急性耳部感染的体征或症状。鼓膜

3、经常是污浊的（cloudy）伴明显的活动性受损，中耳可见液平或气泡。相反AOM的诊断需要特定的病史、症状和体征。关建的鉴别点在只有AOM中有急性症状和体征。鼓膜充血不是使用抗生素的标准，因为它对AOM有很低的预测价值和约在5%的OME患儿中出现。,美国卫生保健研究和质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）系统评价9种OME诊断方法的敏感性、特异性和预测价值。鼓气耳镜具有最好的敏感性和特异性的平衡，与1994年指南相一致。Meta分析采用鼓气耳镜和鼓膜切开作为金标准的证实病例中鼓气耳镜有显示94%的敏感性和80%的特异性。由于鼓气耳

4、镜在医疗单位中是容易得到的，性价比高和在有经验的人员中准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断OME的方法。非鼓气耳镜不建议用于初步诊断,在常规的临床实践中，鼓气耳镜的准确率可能低于文献报道，这是因为临床医生有不同的训练和经验。,在OME诊断不确定的病例，鼓室图或声反射图应该考虑是鼓气耳镜的辅助手段。对大于4个月的儿童，标准226Hz探测音的鼓室图是可靠的。对小于4月的儿童需要具有更高频率探测音的特殊设备。鼓室图测试产生与设备购买、年校准和测试的费用。有谱成份分析的声反射图是一种费用低的可替代鼓室图的方法，声反射不需要耳道的封闭，但是有效性的研究主要在好发OME的年龄大于2岁的患儿。尽管没有研究表明鼓

5、气耳镜是否引起不适，专家认为这种检查不应该引起疼痛，特别是没有AOM症状时。,1C筛查（screening）不建议在健康的无症状的儿童进行基于人群的OME筛差计划。,基于人群的筛查并未发现影响短期的语言结果，且长期结果没有在随机的临床试验中进行评价。不推荐筛查是基于筛查发现OME的能力，更重要的是缺乏治疗经筛查确认的OME儿童益处超过疾病本身的有利自然病程的证据。OME筛查本身并没有害处，但潜在的危险包括不准确的诊断、过多治疗自限性疾病、父母焦虑和筛查费用以及非必要的治疗。,总的证据质量：B，有轻度限制的随机对照试验和来自观察研究的一致性证据。利：潜在提高发育结果，这在最好的当前证据没有被证实

6、。弊：不准确的诊断（假阳性，假阴性），过多治疗自限性疾病，父母焦虑，筛查费用和不必要的治疗。利弊评价：显著的弊大于利。决策级别：建议不用。,2.病史记录（documentation）医生应该在对OME儿童评价时记录患耳侧别和积液的持续时间，相关症状的存在和严重程度。病史记录的文件有助于诊断和治疗，以及与其他医生间的交流，以保障病人的安全和减少医疗差错。OME儿童治疗的决定依靠于积液的时间、侧别、相关症状的特性和严重程度。因此在所有就诊患儿中都应记录这些特征。在每次评价OME患儿时，医生应该在病史中记录侧别（左、右耳或双耳），积液的时间和相关症状的存在和严重程度。当OME的时间不确定时，医生必须

7、采用各种可能的证据做出合理的估计。,3.有风险的儿童（children at risk）医生应该区分有言语、语言或学习问题的OME患儿，应该尽快评估听力、言语、语言和干预的必要性。该小组定义有风险的儿童为那些由于身体的、感觉的、认知的或行为因素而引起发育困难（延迟或疾病）风险增加的儿童，这些并非OME引起但使儿童对由于继发于中耳渗出的听力损失和前庭问题的容忍下降。,对这些病人的处理包括：（1）治疗OME的同时进行言语和语言的治疗；（2）独立于OME、针对听力损失的助听器或其它放大设备的使用；（3）通气管的插入；和（4）听力测试等。,4.观察性等待（watchful waiting）对于没有风险

8、的OME儿童医生应该观察性的等待三个月（如果渗出开始时间知道，从渗出开始起，如果不知道从就诊时间起）。该建议是基于多数OME自限性的特性，这在队列研究和随机试验的对照组有很好的文献报道。,OME的自发性消失的可能性由渗出的原因和时间所决定。大约AOM发作后残留OME病人中75%90%到3个月时自发性消失。这表明除观察外的任何OME的干预（药物或手术）都是潜在有害的。对没有言语、语言或学习问题风险儿童的特定时期的观察有很少的危害。在这三个月的观察等待中，医生可选择间断随访，用鼓气耳镜、鼓室图或两者去检测OME。,5.药物治疗（medication）抗组胺剂和减充血剂对于OME是无效的，不推荐用于

9、OME的治疗。抗生素和糖皮质激素没有长期效用，不推荐用于常规治疗。,使用抗生素，用或不用激素并没有显示OME的远期消失中有效；但在一些病例中药物治疗可以是一种选择，如父母或监护人强烈反对手术。在这样的条件下，单疗程（10到14天）的治疗可采用，但用这些药物使OME最终消失的可能性很小，强烈不推荐延长或反复使用抗生素或激素。其他非手术治疗包括咽鼓管通气、经口或鼓室内用粘液溶解剂，全身应用除抗生素、激素和抗组胺-减充血剂外的药物都缺乏足够的证据用于推荐治疗OME。,6.听力和语言（hearing and language）当OME持续3个月或更长，或怀疑OME患儿有语言迟缓、学习问题或显著的听力损

10、失时，推荐进行听力测试，有听力损失的儿童应行语言测试。传导性耳聋常与OME相伴，可能不利于双耳处理，声定位和噪声中的言语识别。,4岁以上儿童的首次听力测试可在初级保健单位安静的环境中进行。不推荐鼓室图、鼓气耳镜、监护人对听力判断、言语测听、音叉、声反射和行为观察等替代初级保健听力测试。对于不能通过初级保健检测的儿童，或小于4岁的儿童，或不能在初级保健单位检测的儿童推荐的行广泛的听力学检查。,听力学评价包括纯音气导和骨导阈、言语察觉阈和言语识别阈，如果可能测定言语理解力。评估方法视患儿的年龄而定，对6到24月的患儿可采用视觉强化或条件方向反应测听，对24到48月的患儿可行游戏测听，或4岁以上患儿

11、行常规筛查测听。听性脑干反应和耳声发射检测听觉通路结构的完整性而非听力，不应替代行为纯音测听。,听性脑干反应和耳声发射检测听觉通路结构的完整性而非听力，不应替代行为纯音测听。对伴有听力损失（平均纯音听阈大于20dBHL）儿童进行语言测听。语言延迟的检测非常重要，这是因为交流是人类功能必不可少的。语言干预可提高有OME病史儿童交流及其它功能效果。,7.监视（surveillance）不伴风险的持续性OME儿童应该以3个到6个月的时间间隔进行复查，直到渗出不再存在、确定显著的听力损失或鼓膜或中耳的功能异常被怀疑。,如果OME是非症状的和可能自发性消失，即使OME持续超过3个月，干预也是非必要的。医

12、生应该确定是否危险因素存在，危险因素使儿童产生不可预测的的后果。这种儿童必须定期评价危险因素，其存促进必要的干预。非症状性OME通常自发消失，但积液存在时间越长消失的可能降低且复发是常见的。降低OME自发性消失可能性的危险因素包括：（1）OME在夏或秋季发作；（2）好耳听力损失大于30dB；（3）有通气管安装的病史；（4）无腺样体切除。,如建议6中所提到的，持续性OME超过3月或更长的患儿应行听力测试。根据这些结果，医生确定三种水平。1.听力级大于40dB（至少中度耳聋）：广泛的听力学评估是适应的（如果先前无相关检查）。如果病案中记录到中度听力损失并保持在这个水平，手术是推荐的，这是因为持续的

13、该幅度的听力损失对言语、语言和学习成绩有影响。2.听力级在21到39dB（轻度耳聋）广泛的听力学评估是适应的（如果先前无检查）。轻度感音神经性聋与言语、语言和学校的学习成绩相关，源于OME的轻度传导性聋也有类似的影响。根据积液时间、耳聋严重程度和父母或监护人的偏好采取个性化的进一步处理，包括改善听力和学习环境的决策或手术。如果OME在随访期持续存在或通气管未安装，在3到6月间应进行反复听力测试。3.听力级小于等于20dB 只要OME在随访评估期内，在3到6月间应进行反复听力测试。,8.转诊（referral）当OME患儿由初级保健医生转诊给耳鼻咽喉学家、听力学家或言语病理学家以进行进一步的评价

14、，转诊医生应该记录渗出的时间和转诊的具体理由（评估，手术）和提供相关信息如AOM的病史和儿童的发育状态。该建议强调推荐初级保健医生与耳鼻咽喉科专家、听力学家和言语病理学家的重要性。,当患儿转给耳鼻咽喉科学家以进一步的评价，初级保健医生应该向父母或监护人解释如下信息：转诊的原因，手术需要的必要性及处理方法。当患儿转给耳鼻喉学家、听力学家或言语病理学家，应以书面传达的如下最低信息：OME的时间，侧别，以前听力测试的结果或鼓室图，怀疑的言语或语言问题，那些恶化OME效果的条件和AOM病史。初级保健医生也应提供给耳鼻咽喉科学家有关家长或监护人对手术的态度，需要手术的相关条件和儿童的总的健康状态。评估完

15、儿童后，耳鼻咽喉科学家、听力学家或言语病理学家应该告知推荐医生诊断印象、进一步评估计划、检测和治疗的意见。,9.手术（surgery）当儿童具备手术适应症时，通气管植入是首选的初始方法；除非明显的指征如鼻阻塞，慢性腺样体炎存在，腺样体切除不应该实行。反复的（repeated）手术包括腺样体切除加鼓膜切开术，伴或不伴通气管插入。单独的扁桃体切除或鼓膜切开术不应用于治疗OME。,决定是否行OME手术治疗是基于听力状态、相关症状、儿童的发育风险和自发性渗出消失机会。手术的适应症包括：（1）OME持续4个月或更长，伴持续性听力损失或其它体征和症状；（2）在有危险因素的复发性或持续性OME儿童，不考虑听

16、力状态如何；（3）OME对鼓膜或中耳的结构损伤。最后根据初级卫生保健医生、耳鼻咽喉科学家和父母或监护人的意见，手术建议应该个性化。有风险的OME儿童不管病程长短都应及早手术治疗。,建议通气管植入为首选的手术方法是基于随机试验的结果。腺样体切除加鼓膜切开（无通气管安装）在4岁及以上儿童有相当的有效性，但额外的手术和麻醉风险也使之具有更大创伤性的。同样对于3岁及以上没有通气管安装的儿童，腺样体切除增加的风险大于有限的、短期的好处。除非独立的指征存在如腺样体炎、后鼻阻塞和慢性鼻窦炎存在，腺样体切除不作为OME的首选方法。,约20到50有通气管安装的的儿童在通气管排除后复发，这需要额外的手术。当儿童需

17、再次手术治疗OME，腺样体切除是推荐的（除非病人有明显的或粘膜下腭裂）。2岁时行腺样体切除有明显的益处，3岁及以上手术是更为明显，腺样体切除的好处不依赖于腺样体的大小。鼓膜切开加腺样体切除在4岁及以上儿童是有效的，但当必须减小有风险儿童的渗出潜在的复发或当显著的鼓膜和中耳粘膜炎症存在时建议通气管安装用于更小儿童。,单独扁桃体切除或鼓膜切开（无腺样体切除）并不推荐治疗OME。扁桃体切除或者无效或者有有限的效果。除非存在扁桃体切除明显指征，扁桃体切除术出血的风险（约2%）和额外的住院超过潜在的益处。单独鼓膜切开不伴通气管安装或腺样体切除对于OME是无效的（切开在几天内关闭）。激光辅助的鼓膜切开可保

18、持通气几星期，但无同期随机对照以确认其有效性。相反，通气管可保持中耳通气12到14个月。,当考虑到手术治疗对渗出流行情况、听力情况、随后的AOM发病率、腺样体切除后再手术的需要等的影响，其利显著大于弊。但对于小于4岁的腺样体切除的信息仍是有限的。尽管手术和麻醉有一定的费用，这被通气管安装后降低的OME和AOM以及降低腺样体切除后再手术的需要所抵消。,10.补充和可替代药物（complementary and alternative medicine，CAM）关于补充和可替代药物没用制定推荐。缺乏关于补充和可替代药物的充分证据以判断如些取得的治疗OME结果不同于观察等待和自发性消失的结果。,11

19、过敏治疗（allergy management）关于过敏的处理作为治疗OME的一种方法是没有推荐的。OME和过敏的相关性长期以来被推测，但目前位置仍未确认。长期以来推测过敏会引起OME，但其主要引起咽鼓管功能不良。OME和过敏的相关性已被广泛报道，但是没有前瞻性的研究判定免疫治疗的效果与单纯观察或其它治疗选择的差别。,进一步研究要求（research need）诊断，包括进一步标准化OME的定义；评价鼓气耳镜的功能特征；确定教住院医生和内科医生试验鼓气耳镜的最好方法和形成简单、可靠客观OME诊断方法等。有风险儿童，包括更好定义那些使有风险儿童；进行大的多中心观察队列研究以确定那些有风险儿童易患

20、OME不良后果；进行大的多中心观察队列研究以分析其它方法治疗有风险OME儿童的结果。观察等待，包括定义婴儿和小儿OME自发性消失的概念；进行大样本前瞻性的队列研究，获得目前新诊断OME自发性消失的资料；立诊断性指征以确定那些应该观察等待等。药物治疗，括阐明那些病人需要抗生素、激素或两者治疗OME；进行有关抗生素治疗，伴或不伴同时口服激素的有效性的随机、安慰剂对照的试验避免有OME适应症患儿的手术治疗和没有接受目前的抗生素；调查粘膜表面生物膜在难治性或复发性OME中的作用，形成针对性干预。听力和语言，包括进行与OME相伴听力损失自然病程的纵向研究；建立更好的方法，以描述OME儿童听力随时间的变化

21、；进行前瞻性对照研究，明确与OME相关听力损失与以后听觉、言语、语言、行为和学习结果的关系；建立可靠、简单和客观的方法，以评估OME相关的听力损失；建立可靠、简单和客观的方法，以评估OME相关的言语或语言延迟；评价初级保健医生行语言测试的益处和管理负担。,监视，包括寻找适合常规医疗中监视OME患儿的最好工具；评价检测OME新策略的价值；提高我们确认那些将得益于及早手术而非延长监视的能力；促进与OME相关的鼓膜结构异常的早期发现，这需要手术以防止并发症；阐明和确定父母或监护人在教育、社会经济电位和监护环境的作用；建立OME监视过程中随访减少的方法。手术，包括确定在3岁或更小患儿中腺样体切除作为特

22、别OME治疗的作用；进行对照试验，确定通气管安装对伴耳聋、其它症状或言语延迟儿童发育结果的影响；进行手术和非手术治疗随机对照试验，强调除客观方法（渗出流行情况、听力、AOM发病率和再手术）也基于病人的结果方法（生活质量、功能健康状态）；确定最好方式，使父母或监护人的偏好融入手术决定。补充和替代药物，包括进行有关CAM治疗OME有效性的随机对照试验；形成确认用CAM治疗儿童OME的父母或监护人的方法，鼓励初级保健医生监视。过敏处理，包括评价OME中特应性的作用等。,结论该建立在循证医学基础上的实践指南提供诊断、检测和处理渗出性中耳炎的建议。该指南强调恰当的诊断和提供不同处理策略的选择，包括观察、药物干预和手术干预。这些建议为初级保健人员和其它卫生保健人员处理渗出性中耳炎提供帮助。,The endThank you！,