抗心律失常药物联合应用原则.ppt

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1、抗心律失常药物联合应用原则,刘 凡,抗心律失常药物历史 抗心律失常药物分类 抗心律失常药物治疗原则 抗心律失常药物疗效评价,抗心律失常药物应用已逾百年,上世纪20年代，奎尼丁用于临床治疗房颤上世纪50年代，发现了多种抗心律失常药物上世纪60年代，利多卡因治疗心梗室性心律失常上世纪80年代，普罗帕酮发展到达顶峰上世纪90年代，研发类抗心律失常药,抗心律失常药物分类方法,1972年William提出抗心律失常药物4分类法1974年Singh和Hauswirth提出Ia、Ib 亚型1985年Harrison增加了Ic 类药物William和Harrison分类法至今采用,WILLIAMS 分类法,抗

2、心律失常药物分类及代表药,注：离子流简称Na：快钠内流；NaS：慢钠内流；K：延迟整流性外向钾流；Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；to：瞬间外向钾流；CaL：L型钙电流；、M2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。表中()为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入b类。表内+表示作用强,抗心律失常药物分类及代表药,SICILIAN 分类法,机制、靶点、通道,类型、机制、靶点、药物,类型、机制、靶点、药物,总之，西西里分类法包含多种内容,CAST、SWORD等研究发现，Ia 和类药物导致心肌细胞动作电位时间延长，诱发Tdp，Ic类药物减慢传导速度造成新的折返。抗心律失常药物临床试验：悲多于

3、喜90年代中期，心律失常非药物治疗取得了重大进展。射频消融治疗折返性快速性心律失常、ICD预防心律失常猝死均显示出优良结果。药物治疗在心律失常现代治疗中的地位？,抗心律失常药物发展史,心律失常是最常见的心血管病症心律失常可以出现于任何心脏疾病心律失常可以出现于任何非心脏疾病因此，药物在心律失常治疗占主导地位,抗心律失常药物治疗原则变迁,过去明确诊断确定“量与量”决定治疗方案选择药物类别判断治疗效果,现在同前进行危险分层选择治疗手段同前同前改善预后的治疗针对并发症的治疗上游治疗,AA遵从临床治疗策略的演变,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,临床终点研究+临床经验,以证据为本的临床用药,抗心律

4、失常药物临床应用原则,诊断要明确：检测手段的可靠性？危险分层提前做：有害？潜在有害？无害？患者状况要判断：症状、体征、重要脏器状况？以往用药的经验、教训需了解使用药物治疗量很重要观察药效不忘副作用,明确心律失常诊断的方法,1.体表心电图：单通道、3、6、12导心电图2.动态心电图：24、48、72小时监测3.长程心电图：植入式心电记录仪4.电生理检查：食道调搏、心脏刺激,心律失常危险分层,Lown分级仅适用于急性心肌缺血心律失常数量、频率仍是分层的指标患者心脏基础状态、有无并发症最重要基础疾病是危险分层的重要参考指标,房颤抗心律失常治疗心脏状况评估,2008房颤治疗指南,室上速抗心律失常药物选

5、择,心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙吗噻嗪 WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、异搏定COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATPPAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、ATP,抗室性心律失常药物选用原则,急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对、成串室早心肺复苏后存在的室早持续室速频繁发作时期的室早心功能急剧恶化时的室早QT延长的室早（如心动过缓、抗心

6、律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早,室早治疗效果的判定方法,不能根据Holter中室早抑制情况估计预后 用药后电生理检查也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、QT离散度等，都未能证实其实用性 惟有循证医学的方法是可靠的,Atrial Fibrillation Treatment Options,AAD=antiarrhythmic drug;ACE-1=angiotensin-converting enzyme inhibitors;ARB=angiotensin-receptor blocker;LA=left v

7、entricle;PUFA=polyunsaturated fatty acids(fish oils);SR=sinus rhythm.Adapted from Prystowsky EN.Am J Cardiol.2000;85:3D-11D.Benjamin EJ et al.Circulation.2009;119:606-618.,抗心律失常药物联合应用,抗心律失常药物联合应用-抗栓,2010 ESC指南,室性心律失常补钾、补镁应受重视！无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。低钾、低镁时，这些治疗尤其有效无低钾

8、、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。血钾水平：应达到4.55.0mmol/L,抗心律失常药物联合应用-补钾,有利于心衰室速的非抗心律失常药物ACEI：降低MI+HF患者SCD风险30%50%醛固酮拮抗剂：降低CHF患者SCD风险30%降低总死亡风险15%，降低SCD风险21%他汀类药物：降低死亡率，包括SCD,抗心律失常药物联合应用-上游,SOME TYPICAL DOSAGES,Amiodarone:VT/VF refractory to DC shock-300 mg bolus in 20 ml 5%Glu;continuous IV infusion 0.5 mg/min Digoxi

9、n:10-15 mcg/kg 50%stat,25%in 6 h,and 25%afterwards;continuous IV infusion 0.0625-0.5 mg/dDiltiazem:0.25 mg/kg in 2 min,then 0.35 mg/kg in 5-10 min;continuous IV infusion 5-15 mg/h Lidocaine:IV infusion:1-4 mg/min;IV bolus:50-100 mg initially,can be repeated up to 3 mg/kg in 1 h(reduce bolus dose to

10、50%if elderly/CHF/hepatic disease)Metoprolol:5 mg every 2 min,max 3 doses Propronolol:1 mg in slow bolus,every 10 min,max total dose of 0.15 mg/kg Verapamil:2.5-10 mg in 2 min,then 10 mg in 30 min,max 20 mg;continuous IV infusion 5-10 mg/h,抗心律失常药物致心律失常作用,约13%抗心律失常药物发生致心律失常(proarrhythmia)作用。目前公认致心律失常

11、发生率 Ia、IcIb；Ia、Ic 类；类抗心律失常药物对于缺血心脏病远期预后有保护作用。,1.心律失常药物治疗关心的是药物的有效性和安全性2.药物治疗已初步形成了一些共识(1)单纯无危害的早搏无需治疗(2)无心脏结构异常的快速心律可选用IC类药物(3)心脏结构异常，心功能不全者宜选胺碘酮3.心源性猝死防治ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I类 药物，I类药物不宜长期用药4.阵发性室上速、AFL、特发性VT宜选消融治疗，不 宜用药物远期防治,抗心律失常药物安全性考虑,总 结,抗心律失常药物历史悠久WILLIAMS分类法仍然沿用药物治疗历史悠久、地位难撼治疗目的、方法、原则更新许多抗心律失常药物治疗有创新有挑战,THANKS,