〈病历书写基本规范〉解读.ppt

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1、病历书写基本规范解读,王 萍 二零一零年七月,病历书写基本规范为什么要修订？,1、2002年，医疗事故处理条例出台后，卫生部下发了八个配套文件，其中之一就是病历书写基本规范（试行）。2、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变化。3、侵权责任法的出台。4、医改的要求。,病历书写基本规范特点,1、基本要求中增加了“规范”两字，明确要求病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术病人的查对；3、对病历书写提出了一些细节上的要求；4、承认机打病历并对机打病历做了要求。5、知情同意的内容更广泛，要求更具

2、体。,病历书写基本规范解读,一、基本要求中增加了“规范”两字，明确要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签字。（一）、病历书写基本规范第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（二）、病历修改的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医嘱修改。关于签名：坚持谁签名谁负责的原则。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。,（三）、日期与时间的写法。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。门诊急诊、日常病程记录时间应具体到分 日期的记录方法：时间的记录方法：中午12点表示为12：00，中午12点

3、30分记为12：30；凌晨12点表示为24：00，凌晨12点30分表示为0：30分。,二、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术病人的查对；,手术安全核查记录(增加)。卫生部已正式下发手术安全核查制度附有手术安全核查表。术前小结要求记录术者术前查看病人的相关情况 术前讨论要记录具体讨论意见及主持人小结意见 手术同意书中不仅要求患者、经治医师签名，同时有术者的签名,医疗机构名称,术,前,小,结,姓名,性别,年龄,科别,病区,床号,住院病历号,简要病情：,术前诊断：,手术指征：,拟实施手术名称和方式：,拟实施麻醉方式：,注意事项：,术者术前查看患者签名,:,经治医师签名,年,月,日,时,分,三、病

4、历书写基本规范对病历书写提出了一些细节上的要求。,（一）、书写格式的修改和工作内容变化。既住史中增加了食物过敏史；术前小结增加了术者术前查看病人后签名；术前讨论增加了一栏主持人小结；,（一）、书写格式的修改和工作内容的变化。,麻醉的术前、术后访视及麻醉记录有调整；麻醉、输血知情同意书增加了内容；统一了病危（病重）通知单,（二）书写内容的修改增加,门急诊病历：增加了急诊留观记录及抢救记录书写要求。并要求留观记录应注明患者去向。入院记录（原住院志，两名可通用）：对现病史、个人史，婚育史、月经史，家族史的书写做了详细的要求，1、现病史中发病以来诊治经过及结果：对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号

5、（“”）以示区别。2、辅助检查中要求分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；3、初步诊断中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。如：腹痛待查:急性阑尾炎？,（二）书写内容的修改增加,病程记录：首次病程记录增加了详细的写作要求。明确要求对诊断不明的写出鉴别诊断、并对下一步的诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排；日常病程记录书写时间改变 疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论增加了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。有创诊疗操作记录（增加）,（二）书写内容的修改增加,会诊记录明文要求单页书写。更加强调了时效性及申请医师应当在病程中记

6、录会诊意见执行情况 手术清点记录，原为手术护理记录，只改了名称。内容未变。护理记录中只保留危重（病危）患者护理记录，删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量。,四、承认机打病历。,病历书写基本规范要求：医疗机构打印病历应当有相应医务人员手写签名，统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,五、尊重患者的权利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的签字问题。,病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、替代医疗方案及预后

7、情况。病历书写基本规范的重新修订，侵权责任法实施都说明知情同意已是法律问题，而不仅仅是医疗行业内的职业问题。,五、尊重患者的权利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的签字问题。,那么，什么情况应该告知？特殊检查或者特殊治疗：1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;2、由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗;3、临床实验性检查和治疗;4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗;,五、尊重患者的权利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的签字问题。,民法通则有关近亲属的定义：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。关于近亲属签字时的授权问题。特别提醒的是：亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、手术前同样按规定程序进行谈话并签名。,谢 谢！,