醋酸奥曲肽(依普比善.ppt

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1、北 京 协 和 医 院北 京 大 学 人民 医 院第 四军医大学 西京医院天 津 总 医 院,醋酸奥曲肽(依普比善)治疗食管静脉曲张破裂出血的临床研究,前 言,奥曲肽（octreotide）是人工合成的八肽环状化合物，是生长抑素的类似物，其半衰期（1.5小时）比生长抑素长它对门静脉压力、曲张静脉内压力和奇静脉血流作用与生长抑素相似，可降低肝硬化患者的内脏血流量25-35%，减少内脏充血对心脑血管系统的血流没有影响可用于控制食管静脉曲张破裂出血,奥曲肽主要成分、分子式、分子量,主要成分:醋酸奥曲肽化学名称:D-苯丙氨酰-L-半胱氨酰-L-苯丙氨酰-D-色氨酰-L-赖氨酰-L-苏氨酰-L-半胱氨酰

2、-L-苏氨醇（27）环二硫化合物醋酸盐分子式：C49H66N10O10S2xC2H4O2 x1.52.4分子量：1019.26 x60.02 x1.52.4,奥曲肽药理作用,奥曲肽是人工合成的八肽化合物，为十四肽生长抑素类似物，药理作用与天然激素相似，但其抑制生长激素、胰高血糖素和胰岛素的作用较强。与生长抑素相似，奥曲肽也可抑制LH对GnRH的反应，降低内脏血流，抑制5HT、胃泌素、血管活性肠肽、糜蛋白酶、胃动素、胰高血糖素的分泌。,奥曲肽临床适应症,肝硬化所致食管胃静脉曲张出血预防胰腺术后并发症缓解与胃肠内分泌肿瘤有关的症状和体征经手术、放射治疗或多巴胺受体激动剂治疗失败的肢端肥大症,奥曲肽

3、与生长抑素的比较,化学名 奥曲肽 生长抑素半衰期 90120分钟 13分钟 抑制生长激素 70分钟 1分钟抑制胰高糖素 23分钟 1分钟抑制胰岛素 3分钟 1分钟给药途径 皮下、肌肉、或静脉点滴 静脉点滴不良反应 局部和胃肠道轻微反应 局部和胃肠道轻微反应奥曲肽半衰期长，药理作用强选择性佳，无反跳性高分泌,目 的,本试验的目的是观察醋酸奥曲肽(依普比善)治疗食管静脉曲张破裂出血的临床疗效和安全性,研究方法,采用随机、开放对照临床试验，将入选病例分为两组，(经SFDA同意，治疗组与对照组病例比例为2：1)治 疗 组：60例，国产奥曲肽-依普比善(20000301)生产单位：北京宝依普生物高技术有

4、限公司 用 法：100g、静脉小壶，600g/12h；静脉持 续滴注速度：50g/h对 照 组：30例，善宁（S54400，S61200）生产单位：诺华公司 用 法：100g、静脉小壶，600g/12h；静脉持续滴注速度：50g/h疗 程：48小时不得合用其他止血药物,入选标准,年龄1870岁，男女均可有上消化道出血，呕血，黑便的临床表现12小时内胃镜检查，有活动性食管静脉曲张破裂出血，或有陈旧血凝块附着破裂出血部位位于食管或食管胃交界处自愿受试者，或其法定代理人签署知情同意书,排除标准,使用双囊三腔管压迫，或入院前接受过血管活性药物治疗消化性溃疡、食管炎、门脉高压性胃病、喷门黏膜撕裂出血等其

5、他非食管静脉曲张出血者重度肝功能不全，合并肝肾综合征或期以上肝性脑病或有严重心、肾、肺疾病者妊娠和哺乳期妇女或对奥曲肽过敏者,步骤与方法,对疑似患者，在入院12h内进行急诊胃镜检查，观察出血部位和食管静脉曲张表现（按日本第12届门静脉高压症研究会标准），进行腹部B超检查，注意肝、脾、门静脉、肝静脉、下腔静脉及腹水情况用药前详细询问病史（包括呕血、黑便），进行全面体格检查检查血、尿、便常规，潜血、凝血酶原时间、活动度和血液生化（ALT、AST、TBIL、DBIL、Cr、BUN）用药后第12、24、36、48h详细记录病情、查体、查血压、脉率及血常规、治疗措施和药物不良反应用药后第24和48h重复

6、查体和血、尿和大便常规，潜血、凝血酶原时间及活动度和血液生化检查,注意事项,治疗过程中如果患者病情加重，应及时采取其他必要措施，包括输血、补液，并记录终止试验的时间试验疗程结束后，可停用或继续使用奥曲肽和其他药物治疗，必要时进行内镜下、TIPS或手术治疗等将以上各项临床资料及时准确地记录到CRF中,观察项目,血压、脉率、呕血、黑便次数和数量胃镜所见出血部位及食管静脉曲张的内镜表现输血/输液数量出血停止时间实验室检查结果终止试验的时间根据临床表现确定出血程度和肝功能分级，判定出血是否停止及有无药物不良反应胃镜所见记录食管静脉曲张的严重程度分期,判定标准,出血程度少量：出血量100次/分，收缩压降

7、至100mmHg以下大量：出血量 1500ml，烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、唇绀、呼吸困难、脉率120次/分，收缩压降至80mmHg以下,肝功能分级标准,变 量 分 数 1 2 3 肝性脑病 无 12 34 腹水 无 轻度 中重度 血胆红素 51 白蛋白 35 2834 28凝血酶原时间 14 1517 18Child-Pugh标准分级：A级：58分，B级：911分，C级：1215分,食管静脉曲张内镜下分级,期：F1CwEO，F1CbEO，F2CwEO期：F2CbEO，F3CwEO，F3CbEO期：F1CR（+）EO，F2CR（+）EO，F3CR（+）EO，期：F1CR（+）E（+），F2C

8、R（+），E（+），F3CR（+），E（+）,出血停止判定标准,无继续出血或再出血征象生命体征平稳，血压下降不超过20mmHg，脉率不超过120次/分血红蛋白浓度和红细胞比积稳定，红细胞比积不低于30%,继续出血或再出血判定标准,反复呕血和/或黑便次数增多、粪便稀薄，伴有周围循环衰竭的表现，经输血、补液而血容量未见明显改善，或虽有好转而又恶化血红蛋白浓度和红细胞比积继续下降,疗效判定标准,治疗成功：应用试验或对照药品后出血停止治疗失败：发生继续出血或再出血，需用三腔管压迫、内镜下止血、TIPS或外科手术治疗或者在试验疗程期间，在采取进一步治疗措施之前死亡者,生物等效性判断标准,通过统计学分析，

9、比较试验组和对照组的下列数据资料，作为判定疗效和生物等效性的指标：开始试验治疗后12、24、36、48h的治疗成功率和相应的输血量如果试验组和对照组的患者在入选时的临床表现具有可比性，两组间上述指标及药物不良反应的发生率没有显著差异，即可从临床研究的角度说明这两种药物的生物等效性,试验终止标准,如果出现以下情况，应中止试验。中止理由应记入调查表所定栏里：治疗失败（该病例应列入观察总数中）治疗期间出现严重的并发症（该病例应列入观察总数中）治疗期间出现患者不能耐受的不良反应（该病例应列入观察总数中）患者失访。这种情况下应尽量追踪其理由及病情变化,不良反应评价标准,停药后改善，重复用药后又在出现轻度

10、：轻度不适，未影响日常生活中度：中度不适，影响日常生活重度：重度不适，明显影响日常生活,统计学分析,主要指标：24h和48h的止血率疗效评估：将在患者治疗48h后进行疗效指标：用2检验，比较两组化 验指标用检验评价副反应（AE）和药物不良反应（ADR）的出现频数和频率对于导致试验中断的严重副反应和药物不良反应单独报告数据类型：1.意向数据（ITT）2.符合方案数据（PP）,结 果 表1 病例完成情况 治疗组 对照组 合计 人民医院 例数 15 9 24%62.5 37.5 100 天津总医院 例数 15 11 26%57.7 42.3 100 协和医院 例数 16 4 20%80.0 20.0

11、 100 西京医院 例数 14 6 20%70.0 30.0 100 合计 例数 60 30 90%66.7 33.3 100,表2 基本情况 治疗组 对照组 统计量 p 年龄 49.5712.83 50.6314.22=-0.359 0.721 性别 男 43 19 2=0.468 0.421 女 17 11 身高（cm）167.317.08 168.216.90=0.562 0.576 体重（kg）63.769.84 62.738.95=0.467 0.641 SBP(mmHg)106.4215.49 109.5018.12=-0.836 0.406 DBP(mmHg)65.819.04

12、66.8310.54=-0.475 0.636 脉率(次/分)91.4814.77 92.4313.66=-0.295 0.769 Child分级 A 24 13 2=2.096 0.351 B 28 10 C 8 7 两组之间无统计学差异,表5 两组治疗前实验室指标的比较 项目 例数 Mean p ALT（u/L）60 39.00 30.98 0.709 0.480 30 34.60 19.56 AST（u/L）59 55.27 47.95 0.734 0.465 30 48.23 29.87 TBIL（mg/L）57 18.10 12.40-1.023 0.309 25 22.50 26.

13、40-GT（u/L）56 64.48 63.57-0.466 0.643 30 74.76 141.11 ALB（g/L）59 29.80 6.70 0.120 0.905 30 29.70 7.20 ALP（u/L）55 93.52 64.34-0.947 0.346 30 108.56 79.31 BUN（mg/L）59 221.80 132.40 0.295 0.769 30 213.40 111.50,项目 例数 Mean p,Cr（mg/L）59 9.70 4.10 0.345 0.731 30 9.40 3.30 GLU（mg/dl）46 144.80 87.79 1.125 0.

14、264 27 123.42 58.60 Hb（g/L）60 74.41 25.95-1.254 0.213 30 82.60 34.84 RBC（1012/L）60 2.58 0.79-0.890 0.376 30 2.74 0.85 WBC（109/L）60 5.93 3.59-1.954 0.054 30 7.91 5.98 PLT（109/L）60 87.81 59.04-1.539 0.127 30 116.46 118.08 RBC比积（%）50 24.71 7.28-0.301 0.765 26 25.26 0.765 两组之间无统计学差异,表6 终止病例情况 中心编号 医院 住院

15、号 组别 脱落时间 原 因 1 人民医院 72648 治疗组 24h 继续出血且量大而停药 2 天津总院 168871 对照组 36h 继续出血改三腔管止血 2 天津总院 463758 治疗组 12h 继续出血改内镜下止血 2 天津总院 473778 对照组 24h 继续出血改内镜下止血 3 协和医院 544931 治疗组 24h 继续出血自行退出 3 协和医院 547549 对照组 24h 出血增加、血压下降,表7 两组不同时间出血情况比较（ITT）例数 Mean p 治疗前 治疗 60 882.67 593.36 0.275 0.784 对照 30 850.00 373.01 治疗后 12

16、h 31 449.03 379.62 0.704 0.485 20 375.00 344.70 24h 21 247.62 131.79-2.149 0.040 9 577.78 690.61 36h 11 236.36 109.75 0.262 0.797 6 216.66 204.12 48h 7 235.71 254.48 0.667 0.523 3 133.33 57.73 两组之间无统计学差异,表8治疗组治疗前后出血差值（ml）治疗后 例数 Mean p 12h 前-后 31 633.23 643.38 0 24h 前-后 21 909.52 679.09 0 36h 前-后 11

17、927.27 457.91 0 48h 前-后 7 978.57 683.65 0.009,表9 对照组治疗前后出血差值（ml）治疗后 例数 Mean p 12h 前-后 20 610.00 414.09 0 24h 前-后 9 411.11 596.75 0.075 36h 前-后 6 816.67 376.39 0.003 48h 前-后 3 766.67 230.94 0.029,表10 两组治疗前后出血差值（ml）治疗后 组别 例数 Mean p 12h 治疗组 31 633.23 643.38 0.887 对照组 20 610.00 414.09 24h 治疗组 21 909.52

18、679.08 0.067 对照组 9 411.11 596.75 36h 治疗组 11 927.27 457.91 0.622 对照组 6 816.67 376.39 48h 治疗组 7 978.57 683.65 0.624 对照组 3 766.67 230.94,表11 同时间出血人数（ITT）治疗前 12h 24h 36h 48h 例数 例数%例数%例数%例数%治疗组 60 31 50.2 21 35.0 11 18.3 7 11.7对照组 30 20 66.6 9 30.0 6 20.0 3 10.0 2 1.8326 0.225 0.363 0.014 p 0.176 0.635 0

19、.849 0.906 治疗后两组不同时间出血人数比较无统计学差异,表12 不同时间出血人数（PP）治疗前 12h 24h 36h 48h 例数 例数%例数%例数%例数%治疗组 57 29 50.9 21 36.8 11 9.3 7 12.3对照组 27 19 70.4 7 25.9 6 22.2 3 11.1 2 2.8428 0.9825 0.0970 0.0425 p 0.091 0.3216 0.7554 0.8367 治疗后两组不同时间出血人数比较无统计学差异,表13 不同时间止血成功率（ITT）治疗前 12h 24h 36h 48h 例数 例数%例数%例数%例数%治疗组 60 29

20、49.8 39 65.0 49 81.7 53 88.3对照组 30 10 33.4 21 70.0 24 80.0 27 90.0 2 1.833 0.225 0.363 0.014 p 0.176 0.635 0.849 0.906,表14 不同时间止血成功率（PP）治疗前 12h 24h 36h 48h 例数 例数%例数%例数%例数%治疗组 57 28 49.1 36 63.2 46 80.7 50 87.7对照组 27 8 29.6 20 74.1 21 77.8 24 88.9 2 2.843 0.983 0.097 0.043 p 0.091 0.322 0.755 0.837,表

21、15 不同时间止血成功患者的输血量（PP）组别 例数 Mean p 输血12h 治疗组 9 311.11 145.30 0.134 0.808 对照组 4 300.00 115.47 24h 治疗组 14 314.26 129.24 1.868 0.075 对照组 10 460.00 250.33 48h 治疗组 23 445.22 312.95 1.830 0.076 对照组 13 661.54 386.30,止血成功患者在12、24及48h的相应输血量，对照组与试验组在统计学上无显著差异。,不良事件,治疗组3/57例、对照组3/27例在用药后出现ALT、AST、TBIL不同程度的升高，停药

22、后1周基本恢复正常经四家医院中心讨论认为，以上指标的变化在肝硬化大出血病人中经常出现，一般都在出血1-2周后恢复正常。该事件与药物无关,总 结,治疗组与对照组对食管静脉曲张破裂出血在12、24、36、48小时的止血率分别为49.8%、65.0%、81.7%、88.3%与33.4%、70.0%、80.0%、90.0%，两组无统计学差异（p 0.05)两组在24、48小时的输血量分别为醋酸奥曲肽组(314.3129.5)ml和(445.2 312.9)ml;善宁组(416.0 250.3)ml和(661.5 386.3)ml,两组无统计学差异（p 0.05)整个试验过程中无主观症状不良反应少数患者

23、实验室检查指标异常，属个体差异与药物无关,典型病例一,患者于x x，男性，50岁。编号001因呕血400ml伴黑便2002年2月20日入院。胃镜检查见食管静脉曲张级伴红色征，有血痂，胃、十二指肠未见溃疡。符合入选标准，并签署知情同意书后入组。予国产奥曲肽100g，静脉小壶入，600g/12h；静脉持续滴注速度：50g/h。未合并其他止血药。12h出血停止，没有输血，血压平稳在90 110/60mmHg，脉率84次/分。Hb130g/L左右。观察三天未再发生出血。未发现不良反应，患者依从性好。,典型病例二,患者王xx，男性，27岁。编号020因呕血伴黑便1000ml于 2002年5月6日入院。胃

24、镜检查见食管静脉曲张级，有渗血，胃、十二指肠未见溃疡。符合入选标准，并签署知情同意书后入组。予国产奥曲肽100g、静脉小壶入，600g/12h；静脉持续滴注速度：50g/h。未用其他止血药。12h药物开始起效，血压稳定在90/50/mmHg，脉率84次/分。出血减少为100200ml，36h出血停止。血压110/70mmHg，脉率80次/分，Hb80 90g/L左右。没有输血。观察三天无出血。未发现不良反应，患者依从性好。,结 论,本试验表明，醋酸奥曲肽（依普比善）能有效、安全地治疗食管静脉曲张破裂出血，其疗效与善宁基本相同。,依普比善产品规格,1ml:0.05mg 国药准字H200523971ml:0.1mg 国药准字H200404071ml:0.3mg 国药准字H20040406,谢 谢！,