连续性肾脏替代治疗罗克勤ppt课件.ppt

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1、连续性血液净化(continuous blood purification,CBP),中山大学附属第二医院急诊科罗克勤,CBP的发展史 CBP原理 CBP技术 CBP在ICU中的应用,CBP的发展史,1960年 Scribner提出CRRT的概念 1977年 Kramer开始将CAVH应用于临床 1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床 1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用 1983年 Lauer 系统论述CRRT理论 1984年Geronemus临床应用CAVHD 1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF 1992年Grootendorst提出H

2、VHF 1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT 1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA 2000年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP),CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称,CRRT(continuous renal replacement therapy)的定义采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能,CBP原理（一）,CBP溶质清除模式弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。血液透析、血液透析滤过对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液滤过、血液透析滤过吸附：血液中的物质吸附于

3、透析膜表面。血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附,影响CBP溶质清除的因素,透析器或滤器膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性溶质本身分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积治疗参数时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式病人因素,（1）CVVHD溶质清除率(k)的计算 k(ml/min)=弥散系数（E）透析液流量（Qd,ml/min）透析液中溶质浓度 E=血液中溶质浓度,CBP原理（二）,（2）后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算K(ml/min)=筛系数(S)置换液流量(Qr,ml/min)流出滤液中溶质浓度S=血液中溶质浓度,CBP原理（三）,（

4、3）前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K(ml/min)=血流量(ml/min)筛系数(S)置换液流量(ml/min)血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min),CBP原理（四）,CBP水分清除,净脱水量相当于尿量水分清除依靠跨膜压清除速度与透析器或血滤器的超滤系数有关,CBP技术模式,动力泵 无辅助循环泵的CBP 单一血泵辅助的CBP CBP专用机器 治疗模式 连续性缓慢超滤（SCUF）日间CBP 连续性高容量血液滤过(HVHF)连续性高通量血液透析(CHFD)连续性血浆滤过吸附(CPFA),低,HVHF 高通量 200300 无 100ml/kg/h,75L/dCHFD 高通量

5、 100300 50100 无SCUF 高通量 50200 无 无CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量,连续性血液净化治疗模式,CBP示意图 CVVH,补液(泵)前稀释 后稀释血液(泵)泵 滤出液(泵),血滤器,CBP示意图CVVHD,血液(泵)泵 滤出液(泵）透析液(泵）,血液透析器,CBP示意图CVVHDF,肝素泵 补液(泵)血液(泵)滤出液(泵)透析液(泵),血滤器,CBP示意图CPFA,血液(泵)泵 滤出血浆(泵）,血浆分离器,免疫吸附器,CBP的技术,滤器的选择普通透析器血滤器高通量透析器血管通路颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管

6、直接动静脉穿刺,抗凝技术全身肝素化局部肝素化低分子量肝素枸橼酸抗凝无抗凝剂置换液或透析液的配制液体平衡的控制治疗剂量的确定,血管通路,临时性血管通路直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路动静脉外瘘动静脉内瘘永久性右心导管,CBP的抗凝技术,普通肝素低分子量肝素枸橼酸抗凝无抗凝剂,抗 凝 技 术,抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用强枸橼酸：络合钙离子前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集丝氨酸蛋白酶抑制剂,肝素抗凝适应症：无出血倾向、近期无活动

7、性出血、凝血功能正常、肝功能良好优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短缺点：导致或加重出血危险性高全身肝素化肝素生理盐水预冲滤器和管道首剂510u/kg维持剂量515u/h/kg维持滤器后凝血时间在正常值的140%200%过量给予鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术,低分子量肝素抗凝适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前优点：减少出血缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵具体方法 20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器首剂1040mg维持剂量1020mg，q46h 监测Xa因子活性过量可用鱼精蛋白拮抗,

8、抗 凝 技 术,枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器20分钟启动血泵滤器前输入枸橼酸(血流量的15%)，约200ml/h滤器后输入钙剂(20 g葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液)，速度取决于血钙浓度血钙0.91.0mmo1/L，输入速度70ml/h血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h依据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度,抗 凝 技 术,无抗凝剂适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后优点：无出血危险缺点：滤器凝血具体方法5 00010 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道启动血泵引血

9、，丢弃肝素生理盐水透析中每1520分钟生理盐水100200ml冲洗管道,抗 凝 技 术,CBP的置换液和透析液（1）,要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml 原则：血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度,CBP的置换液和透析液（2）,液体剂量ml终浓度mmol/L生理盐水2000-2200钠132-1425%碳酸氢钠 150-20030-40注射用水600-7505%GS 0-1000-9.35%氯化钙203.

10、010%氯化钾 0-100-4.425%硫酸镁 配成3升袋,透析液,CBP的液体平衡控制(1),速度控制：输液夹、输液泵、CBP机的泵液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称,速度控制：滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、CBP机的泵液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称,速度控制：CBP机的泵液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称,预计全天液体输入量=3000ml预计体内液体潴留量=2000ml目标k值(后稀释置换速度）=1500ml/h治疗时间24h置换液需求量=150024=36000目标净脱水量(无尿)=3000+2000=5000ml目标净脱水量(有尿)=3000+2000 尿量目标滤出液

11、总量=36000+目标净脱水量,CBP的液体平衡控制(2),注意事项根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量心功能衰竭、肺水肿患者，应在24小时解决高容量负荷，缓解肺水肿心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡CBP血容量不足者，应给予正平衡CBP治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量,CBP的液体平衡控制(3),CBP的治疗剂量(1),只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌酐、水等溶质剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d）在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在1015mmol

12、/L（2837.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。2035ml/h/kg。根据Kt/V计算.一般须Kt/V1.2，V为体重的58%60%，t为时间。（如70kg患者,V=0.670=42L,T=24h,Kt/V=1.2,则K=42 1.2 1000/24=2100ml/h）,单纯ARF，需要的治疗剂量小危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，需要的治疗剂量大 2001年，Ronco等将CBP剂量分为“替代肾脏治疗的剂量”（2035ml/h/kg）和“治疗脓毒症的剂量”（42.8ml/h/kg）高容量血液滤过（HVHF）（50L/d）才可降低血浆细胞因子国内南京军区总医院CBP

13、治疗SAP常用剂量96L/24h,CBP的治疗剂量(2),CBP在ICU的临床应用,清除体内代谢废物、毒物纠正水电解质紊乱确保营养支持促进肾功能恢复清除细胞因子、炎症介质,CBP的特点,血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者 超滤率0.35ml/min/kg，低血压 超滤率0.6ml/min/kg，低血压高达60%缓慢、稳定地纠正酸碱平衡溶质清除率高更好的营养支持和静脉用药保障 ARF需热量125146kJ/kg.d，氨基酸1.51.7g/kg.d清除炎症介质 有效清除的条件：体外清除量与总体含量相比有意义体外清除与体内清除有意义体外清除对控制疾病有意义,CBP在ICU肾脏疾病中的应用,肾功

14、能衰竭治疗性CBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害 伴心血管不稳定的ARF伴高分解代谢的ARF伴脑水肿的ARF伴MODS的ARF伴上述情况的CRF无伴上述情况的ARF？,CBP在ICU非肾脏疾病中的应用,以小分子物质为清除目标，疗效肯定清除水分，维持液体平衡纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱顽固性充血性心力衰竭水溶性毒物中毒,CBP在ICU非肾脏疾病中的应用,以中、大分子物质为清除目标维持体液平衡改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除清除炎症介质：CBP能清除大量炎症介质对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性

15、胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响影响免疫应答,CBP在ICU的应用,丁峰等13例，3脏器衰竭以上，APACHEII评分：2135滤器：F60模式：前稀释法肝素抗凝：首剂20mg，追加48mg/h低分子量肝素：首剂2500u，追加500u/h置换速度：30004000ml/hHVHF时间：12140h效果：血IL-1、IL-6、TNF-明显下降7例存活,CBP在ICU中的应用,中山一院23例，APACHEII平均评分 28.5，呼吸机18例CVVH，2-17d、置换液量（57.813.2）L/d CVVHDF，2-8d，置换量（21.39.7）L/dScr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好S

16、cr 150-500mol/L，BUN 10-30mmol/L8例存活,SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是MODS导致SIRS、MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率4080%多数患者发展为难治性休克,CBP在SIRS中的应用,炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等）补体瀑布反应(C3a、C5a)凝血瀑布反应内皮细胞活化和损伤PBMC、中性粒细胞活化 组织器官损伤,CBP在SIRS中的应用

17、,CBP在SIRS中的应用,SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡内毒素,TNF,IL-1 败血症 IL-4,IL-10,IL-11 IL-6,IL-8,NO,创伤 IL-13,PGE2,等白三烯,前列腺素 胰腺炎 烧伤 促炎症反应 抗炎症反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质 MODS Bone 1998,MODS免疫功能失调理论阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存,

18、CBP在SIRS中的应用,抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRS、MODS的预后对抗已生成的炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等）阻断SIRS的持续和强化临床试验28项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性NO合成酶抑制剂、可溶性TNF受体、抗内毒素单克隆抗体,CBP在SIRS中的应用,CBP在SIRS中的应用原理（1）,尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒 清除毒性产物，机体可以维持生存,CBP在SIRS中的应用原理（2）,SIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与MO

19、DS的病理生理过程 两者临床状态可用“体液理论”来解释，故推测SIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对SIRS可能有利,CBP在SIRS治疗中的应用目标,改善败血症和SIRS的预后清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子,阻止补体活化,CBP对炎症介质的清除的动物研究,1992年Grootendorst et al（Intensive Care Med,1992,18:235）：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h明显改善动脉血压、心输出量HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症提示HVHF可清除有毒的可溶性物质1993

20、年Lee et al(Crit Care Med 1993,21:914)：葡萄球菌性败血症动物模型HVHF改善血流动力学,CBP对炎症介质清除的临床研究（1）,1984 Coraim et al铜仿膜 心肌抑制因子，对流清除1993 Pascual et alPAN/AN69 D因子 80%：吸附占95%PMMA D因子50%：吸附占85%醋酸纤维素膜 D因子10%1996 Gasche et alPAN（CVVH）D因子，吸附PA D因子无变化,CBP对炎症介质清除的临床研究（2）,1997 Slivester et alPAND因子，吸附PSD因子1993 Lonnemann et al

21、 PANTNF，吸附PSTNF，吸附1993Millar et alPANTNF、IL-8，吸附或对流PSTNF，吸附对流；IL-8，对流,CBP对炎症介质清除的临床研究（3）,1997 Silvester et alPANIL-6,IL-8，吸附PS同PAN2000 季大玺PS、PAN初期降低1998 丁峰等PS膜IL-1，对流清除IL-6无变化TNF，对流清除,*P0.05,Time(hours),TNF(pg/ml),Mean serum TNF levels in survivors and non-survivors of shock over time.,CVVH-AN69*,CV

22、VH-AN69*,CVVH-polyamide,Factor D(ug/ml),Time(hours),Plasma levels of factor D(ug/ml)during CVVH with small AN69(AN69*)and polyamide filters in patient 1.,CBP在ARDS中的应用,清除炎症介质，改善预后 减轻肺水肿 补充碳酸氢盐,纠正酸中毒，减轻高碳酸血症 效果气体交换改善机械通气缩短,CBP在心肺旁路中的应用,减少术后肺内分流 清除过多容量负荷 减少炎症介质释放 效果CBP可改善血流动力学死亡率CVVHD 62%IHD 71%血压 CVVH

23、D 轻度上升 IHD 平均下降4.2mmHg,CBP在肝性脑病中的应用,清除氨、假神经介质、游离脂肪酸、硫醇、芳香族 氨基酸 精确地控制液体容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质,改善SIRS 为肝组织再生提供时间 为肝移植创造条件 提高存活率?,CBP在难治性心衰的应用,适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥 精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间,CBP在急性坏死性胰腺炎中的应用,常采用CHVHF治疗模式，选用AN69膜和聚砜膜治疗剂量75L/d，治疗时间72小时，每隔24h换一次膜清除细胞因子和炎症介质纠正水、

24、电解质、酸碱平衡改善紊乱的免疫调节功能,CBP在药物或毒物中毒中的应用,能够通过对流和弥散清除毒物能够通过吸附清除毒物和药物（与蛋白结合率高）,其他一些疾病中的应用,治疗代谢产物蓄积：高尿酸血症、高钙血症、高镁血症、高磷血症、严重酸中毒等治疗先天性代谢障碍：枫糖尿病等治疗急性肿瘤溶解综合征,结 语,维持脑灌注控制高分解代谢维持水电解质和酸碱平衡为营养支持创造条件 重症ARF已首选CBP,结 语,CBP为危重病人的治疗提供平台 CBP对炎症介质水平影响的机制尚未明确 CBP清除炎症介质对预后的影响尚未明确 SIRS、MODS患者免疫功能评价尚未明确 CBP对SIRS、MODS免疫功能重建的影响？新的血液净化技术连续性血浆免疫吸附持续性高容量血液透析,谢谢,