脊柱椎弓根内固定椎间融合术.ppt

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1、腰椎椎弓根内固定+椎间融合术,汤红,病史简介：,性 别：女 年 龄：52岁 入 院 时 间：2015年08月04日14时49职 业：家务及待业 病史陈述者：患者本人主诉：腰痛6年加重21天。现病史：患者自述6年前长期重体力活动致腰部疼痛，不甚剧烈，休息可稍减轻，劳累后加重，21天前腰部疼痛加重，腰部直立困难，行走困难，在巴南区第二人民医院行MRI检查提示：腰椎退行性改变，腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘变性、轻突出。住院后予舒经通络、止痛等对症治疗后，病情时好时坏，今由家属送至我院诊治，门诊以腰椎间盘突出症收入我科住院治疗。,辅 助 检 查,体 格 检 查:T 36.8 P86次/分 R

2、20次/分 BP 123/77mmHg心肺功能正常MRI检查提示：腰椎退行性改变，腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘变性、轻突出。血常规及其他检查结果：1.血常规：WBC:9.11109/L；RBC:4.521012L；HGB：135g/L；Neu%：83.3%；Lym%：15.6%；PLT：226109/L.2.凝血像：APTT：30.6S；PT（凝血酶原时间）：11.4S；TT（凝血酶时间）：15.3S；FIB:4.04g/L。3.肝功：AST 40UL；ALT 66UL；ALP：116UL；GGT 71UL；ALB（白蛋白）35.9gL；TP 58.3gL；4.肾功：UREA；6.35

3、mmolL；UA：177umolL；Cr 62.4umolL。5.空腹血糖：4.69mmolL.6.术前全套：HBsAg（-）；抗-HBs（+）；HBeAg（-）；抗-HBe（-）；抗-HBc（-）；TP（-）；HIV（-）；HIV12抗体（-）。7.心电图：窦性心率，69次/分。,主要内容,一、名词解释二、组织解剖三、适应症四、基础操作五、手术配合六、注意事项七、护理问题,一、名词解释,椎管狭窄：临床上以退变性椎管狭窄为最多见，包括：1、椎间盘蜕变2、随之而来的是椎体唇样增生3、后方小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管4、椎板增厚5、黄韧带增厚，甚至骨化。其他原因也可引起椎管狭窄：1、腰椎滑脱

4、2、中央型腰椎间盘突出产生的椎管狭窄3、继发性，如全椎板切除后形成的瘢痕4、腰椎爆裂骨折，椎体向椎管内移位,黄韧带的增生,椎间盘突出,骨质增生,先天性的椎管狭窄,椎间盘的解剖,椎间盘由软骨板，纤维环和髓核构成(1)、软骨板即椎体的上下软骨面，作为髓核的 上下界，与相邻椎体分开，该软骨具有承力，防止椎管受压作用，只要软骨板保持完整，椎体就不会因压力发生吸收，同时软骨板具有半渗透膜作用，在渗透压下，某些物质可扩散至无血管的椎间盘。,(2)、纤维环在上下软骨板的周围由呈同心层排列的纤维组织成，纤维环各层呈斜形和环形方向走行，彼此交错，相邻两层之间借粘合物质相连，有弹性。是椎间盘负重的主要组织，与上下

5、软骨板和脊柱前，后纵韧带紧密相连,(3)髓核椎间盘中心部分为髓核，由一种富有弹性韧带性的半流体性胶状物质组成，给占椎间盘的50%-60%，髓核一般位于纤维环的中部，偏后，其形状由周围的纤维环及上下软骨板所固定，可随外界的压力改变位置及形状，髓核的特殊结构使其具有缓冲力，人体大脑震荡有保护作用，又可有一定活动度以保证具有弹性,二、组织解剖,腰椎共有5块，腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。,椎 骨,椎体,下关节突,椎板,棘突,上关节突,椎弓根,椎体,椎孔,椎板,椎弓根,小

6、关节,椎间孔,椎弓根,黄韧带,椎板,椎体后方,椎间盘,椎弓根,后纵韧带,椎管壁及马尾神经,椎管后壁,椎管前壁,马尾神经,椎弓根,椎间孔,硬膜囊,神经根,椎间盘的作用：对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用,三、临床表现：,1典型症状是间歇性跛行，即走路一段距离后，出现一侧下肢或是双侧下肢的麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，或再向前走一段距离后，上述症状又出现。多以单纯中央型椎管狭窄症多见,L4L5或L5S1是椎间盘好发的阶段坐骨神经由腰4骶3脊神经组成腰4、5 脊神经支配腰、坐骨神经、小腿前、外侧（主要）、足底（主要）

7、腰5、骶1脊神经支配小腿后侧、外侧（次要）足底、足外侧腰14脊神经支配大腿、小腿前侧及内侧,主要临床表现,脊柱手术三大原则,减压固定融合,固定原则,重新再分配脊椎载荷限制局部运动从而维持稳定在稳定的环境中，促进坚固的骨融合,脊柱融合术,原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。作用：限制运动 维持解剖 防止畸形发生,椎弓根钉内固定是通过撑开、加压、防旋转等三维矫正能力，保证融合阶段的稳定，提高骨性融合率；并与后路减压同时进行，使减压、融合、固定一期完成，同时可以恢复椎间隙的高度，调整生理弯度。椎间盘融合器（IFC）的植入保证减压的彻底性，提高融合率，

8、并且维持椎间隙的高度和生理弯度，术后可以早期下床活动。,五、基础操作：,1、麻醉方法：全身麻醉2、手术体位：俯卧位，双上肢向前平放，膝、踝、胸、耻骨联合放软垫。3、手术切口：腰椎后路正中切口。4、特殊物品：脊柱包、剖腹探查包，手术衣，布类包，大腹单，电刀笔，C-臂X线透视机，负压引流，脑棉片，骨蜡，5毫升注射器，11,20号刀片。,体位摆放,满意的手术体位是手术成功的重要保证。安置体位时，躯体应保持平衡，防止旋转和扭曲，这样有利于医师在椎弓根螺钉植入时正确选择置钉方向和路径，避免误伤神经、重要血管等组织。头面部置软枕，双臂向前平放，外展至70，不超过90，取前臂稍屈并内旋位，以免臂丛神经受牵拉

9、时间过长或受压迫而损伤。肘部放置棉垫加以保护，防止尺神经受压。胫骨下放一软枕，高度以脚尖能自然悬空为准。另外，腹部悬空很重要，这样能维持正常的呼吸功能，同时减少因腹部受压导致椎管内静脉充血。才避免了术中椎管减压时因腹部受压而导致过多异常出血,体位摆放,体位摆放,器械台,专用器械,六、手术方法：,1、消毒皮肤，铺单方法，同腹部铺单：4块治疗巾，先臀部后上侧，先对侧后近侧，下方、上方各铺大方单和中单，最后铺大敷单，术野贴手术薄膜：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，干纱布擦干，贴手术薄膜，固定单双极和吸引器。,1,2,3,4,1,2,3,4,2、以病椎为中心，向上，下各2-3个棘突纵行切开皮肤，皮下及腰背

10、筋膜：递20号刀切皮，有齿镊，电刀切开，干纱布拭血，皮钩牵开暴露。,3、于棘突中线切开棘上韧带与椎房肌附着处：递电刀切开。4、骨膜下分离侧骶棘肌，于椎板与肌肉间填塞干纱布，显露椎板：递骨膜剥离子或圆头剥离子剥离。,5、探查、确认有病变的椎间隙：递扣克钳，探查有病变的间隙。6、根据Roy-Camille或Magerl定法，在病变椎间隙上、下各一腰椎的两侧椎弓根内放置定位钉：递定位针（注意分清左右侧）小骨锤（,7、确定椎弓根螺钉的位置，方向、深度、并确定探查、减压、固定椎体节段是否正确：递纱布填于切口，术野盖中单或C-臂X线机接收端罩无菌布罩，行C-臂X线透视。8、调整位置满意后，准备放椎弓根螺钉

11、：准备椎弓根钉器械，选择术者所需不同长度，直径适宜的“U”形螺钉备用。,螺钉位置不良：1、过长：穿过椎体前缘皮质，致大血管损伤2、位于椎体外侧：固定作用减弱3、角度过大：进入椎管，造成脊髓损伤4、位置过低：易损伤神经根5、加压过度：椎体前凸，椎间孔狭窄，神经管受压,（1）去除一个定位钉：取出定位钉，递吸引器头吸引，保持定位钉所在小孔干净。（2）用椎弓根锥沿定位钉的方向在椎弓根处开孔：递椎弓根锥。（3）用椎弓根探针测量进入椎体或椎弓根的深度：递椎弓根探针。（4）植入“U”型螺钉，至满意的深度：递些，后将“U”形螺钉固定在将钉上递术者。（5）同法于另外定位钉的位置，植入“U”形螺钉，配合同上。,9

12、、准备安装后方固定棍，准备相应的器械：（1）选择适当长度的固定棍，并预弯成与腰前凸一致的弧度：递术者所需长度的固定棍,递弯棍器,协助术者弯棍.（2）将固定棍放入螺钉“U”形槽内：递压棒器。（3）将锁定盖植入固定棍，“U”型螺钉间隙处：将锁定盖固定在持盖器上递术者放入间隙处，再递咬合固定钳将锁定盖完全植入固定棍与螺钉间隙处。,（4）初步旋紧锁定盖上的锁固螺钉：递“T”形内六角扳手将螺钉拧紧。（5）同法于对侧脊柱放入相同的固定棍：配合同上。（6）使用撑开钳，调整两椎体间的间隙：根据术者所需递撑开器或压缩钳。（7）调整满意后，再次锁紧锁固螺钉，以确保牢固：递“T”形内六角扳手。,10、剪除病变椎间隙

13、上、下各一腰椎的棘突，递双关节园咬骨钳去除棘突，充分暴露椎板（注意：剪下的棘突用咬骨钳咬下附着在上面的软组织，并用湿纱布保存好，修整后将植骨用）。11、切除椎板间韧带及黄韧带：递11或20号刀在近中线切开黄韧带。,12、探查硬膜囊有无粘连：递神经剥离子2根，将黄韧带下的粘连分开，递细吸引器头吸血（注意：吸引器头上套一长为1.5cm的细橡皮管，避免在吸血时误伤神经根及硬膜）。13、将上、下椎板各切除一部分，扩大椎板间隙：递术看所需要的椎板吸骨钳，咬除椎板，递神经剥离子，边吸边探查，并用纱布接取咬下的骨块，保存好。,14、暴露椎管，在神经拉钩的保护下，切开后韧带：递神经拉钩1把，保护号神经根，递1

14、5号刀切开后韧带和纤维环。15、摘除髓核：递术看所需的髓核钳，并用纱布接取咬下的髓核，装入小杯，以备术后称重。,16、植骨：（1）根据融合器试模大小选择相应的Cage,，填塞骨块后使用配合之器械完全植入椎体间。外螺纹咬合上、下椎体，通过侧孔为植骨块提供良好的融合作用，使椎体间沿承重轴达到骨性融合：递放Cage所需的专用器械、锤子，后行C-臂透视。,17、在两棒之间放横联杆，增加内固定的稳定：递T型内六方改锥、横联杆18、冲洗、止血、清点器械、放置引流：递庆大盐水冲洗、单、双极电凝，点数，,19、（1）缝合肌肉及筋膜，递9X28圆针7号线间断缝合。（2）缝合皮下：递9X28圆针4号线间断缝合，再

15、次清点数目。（3）缝合皮肤：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，9X28角针4号成丝线缝合。（4）对合皮肤：递有齿镊2把。20、覆盖切口：递组织钳夹持酒精纱球消毒皮肤，纱布或敷贴覆盖。,注意事项,1、摆放俯卧位时，勿使突出处受压，注意保护男性患者的会阴部，防止受压2、缝合前、后逐一清点棉片数量及完整性3、进入椎管后，改用细吸引器头，头端套一橡皮胶管，以免损伤神经4、剪下的小骨块保存好以备植骨,针对这位患者我们提出哪些护理问题呢？,护理问题,（一）恐惧、焦虑：与环境改变、惧怕手术、麻醉意外、担心劳动能力丧失等有关。护理措施：1.术前访视病人，评估病人恐惧程度给予适当的指导帮助。2.向病人简要介绍手术相关

16、知识，帮助其树立信心3.鼓励病人提出问题、疑虑，给予解释说明4.鼓励家属陪伴在病人身边，使其感受家庭温暖,（二）有感染的危险：与消瘦体弱、手术时间长、手术间环境温度低等原因有关。护理措施：1.严格无菌技术操作，手术间彻底消毒2.术中严格管理器械，保持器械的持续无菌状态3.认真做好术前准备，术中默契配合，尽量缩短手术时间4.术中注意给病人保暖5.术中注意支持疗法。遵医嘱及时给予输血或应用抗生素等药物,（三）皮肤完整性受损的危险：与病人皮肤抵抗力差、手术时间长局部受压过久、电外科设备使用不当有关。护理措施：1.术前认真评估病人体型和皮肤情况，准备好安置体位的物品2.保证皮肤及床单干燥平整.安置合适

17、体位，避免引起并发症3.术中加强巡视受压部位，1-2h按摩一次4.正确使用电外科设备，防止灼伤5.与病房护士做好交接班，保证持续、恰当的护理,（四）有坠床的危险：与病人神志不清躁动、无自主照顾能力、手术床窄、术中约束带使用不当有关护理措施：1.术前评估病人，高危人群加强防范措施2.术中正确使用约束带3.麻醉危险期(全麻诱导或苏醒时）需守护在病人身旁4加强与病人的沟通，取得合作,总结,熟悉椎弓根内固定器械的特点 手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医

18、生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。,总结,随着手术技巧的不断提高，越来越多的胸腰椎爆裂性骨折的患者得到合理、科学的手术治疗。此类手术具有操作相对简便、灵活、应用范围广、复位效果好、固定可靠等特点，从而改善了患者的预后和生活质量，值得推广。手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。,总结,严格无菌操作 脊柱外科对无菌操作要求极为严格，一旦出现感染则导致整个手术失败。在术前、术中可应用抗菌的药物预防感染，术前应检查各项消毒是否合格，尤其在进行急诊手术时更应做好手术间和器械的消毒。由于手术时间较长，手术器械不用时及时用无菌单敷盖，以免在空气中暴露过久，注意观察手术台周围的无菌状态及手术医生的操作，如有违反无菌原则者应及时告知并及时更换无菌物品，同时还应严格控制参观人数，减少人员的流动。,总结,做好术中管理 认真清点纱布、器械、脑棉、缝针等物品。根据手术需要随时间调整灯光、电刀、电凝的强度以及C形臂X光机的照射位置，准备好各种抢救药物。加强输液、输血护理，保持静脉通畅，配合麻醉师准确用药，确保患者生命体征平稳。,谢谢,