糖尿病患者血糖达标的困惑与出路.ppt

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1、糖尿病患者血糖达标的困惑与出路,并发症是糖尿病死亡的主要原因,1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,UKPDS：降低HbA1C，减少并发症,Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.,UKPDS10年后续研究,N E

2、ngl J Med,2008;359:1577-89,国外：仅仅1/3糖尿病患者HbA1c达标,1 Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Liebl A.Diabetologia 2002;45:S23S28,在一项针对中国30家三甲医院的研究中，88.5%的患者没有达标平均空腹血糖7.9 mmol/L平均餐后血糖11.1mmol/L 平均HbA1C 7.5,中国:88.5%的糖尿病患者没有达标,潘长玉.国外医学内分泌学分册 2005年5月第25卷第3期,“据我国2003年、2004年、2006年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（6.

3、5%）”,7,6,9,8,HbA1c(%),10,OAD 单药,饮食,OAD 联合,OAD+基础胰岛素,传统阶梯方案使高血糖不能有效控制,OAD 单药增量,糖尿病病程,OAD+每日多次注射胰岛素,Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631,2003年 中国糖尿病防治指南2006年 ADA&EASD指南2009年 ADA&EASD新指南,治疗方案（指南）的演进,2003年中国糖尿病防治指南,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或

4、格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用

5、量较大，可加用非胰岛素促分泌剂.,2003年中国糖尿病防治指南（续）,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素(最有效),加磺脲类(最便宜),加TZD(无低血糖),加TZD,强化胰岛素,加基础胰岛素,加磺脲类*,强化胰岛素+二甲双胍+/TZD,加基础或强化胰岛素,如果 HbA1c 7%*,如果HbA1c 7%,如果HbA1c 7%,Ref:Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第二步,第一步,第三步,*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%,然后至少每6个月复查一次*根据疗效和费用，胰岛素是较好的选择,2006年ADA&EASD指

6、南,2009ADA&EASD共识：尽早启用基础胰岛素,Ref：ADA&EASD共识 2008版David M.,et al.Diabetes care,2009,32(1):193-203,方案更替重点：基础胰岛素的启动时机,新方案中基础胰岛素的使用被大大提前!,基础胰岛素：降低T2DM空腹血糖和肝糖输出,Yki-Jrvinen H et al.Am J Physiol.1989;256(6 pt 1):E732-E739.,10,0,2.0,4.0,葡萄糖产生,P 0.005,umol/kg/min,mmol/L,5,0,血浆葡萄糖,P 0.001,mg/dL,200,100,0,葡萄糖的消

7、失,P 0.05,umol/kg/min,4.0,2.0,0,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,2.7,2.2,175(9.7),96(5.3),2.5,2.2,晚9时给予中效或长效胰岛素，胰岛素起始剂量为1216IU，调整剂量使空腹血糖7mmol/L,HbA1c,贡献率(%),7.3,10.2,餐后血糖的贡献率,空腹血糖的贡献率,空腹血糖为主,莫奈试验,Ref:Monnier L,et al.Diabetes Care.2003;26(3);881-5,空腹血糖：推动血糖达标A1C 7%的核心,糖尿病治疗从FBG达标开始中国2型糖尿病防治指南：糖尿病处理的更高目标是，在安全的前提下尽可能的把所有血

8、糖参数降至接近正常。2007中国2型糖尿病防治指南,以下摘自ADA&EASD指南：1：“治疗糖尿病的目的是使患者的血糖达到或接近目标”2：“胰岛素是降低血糖最有效措施。在足够的剂量下，胰岛素能降低升高到任何水平的A1C，使其降到或接近治疗目标。”3：“血糖不能达标时尽早加用胰岛素治疗，无论哪一步治疗，胰岛素起始治疗方案均选择基础胰岛素。”4：不像其他的降糖药，胰岛素没有最大剂量的限制,其他的降糖药超出了最大剂量将没有治疗效果发生。”,新指南 新观念,Ref：DIABETES CARE,VOLUME 31,NUMBER 12,DECEMBER 2008,甘精胰岛素是理想的基础胰岛素,甘精胰岛素：

9、巧妙的结构改变,独特的药理特性,甘精胰岛素：平稳释放，持续24h,通过调节甘精胰岛素的剂量，可以将基础血糖水平控制在任何期望值,Ref：Dosing of insulin glargine in the treatment of type 2 diabetes。Clinical therapeutics，2007，29（6）。,甘精胰岛素使用在国际上被广为推崇,来源：IMS NPA monthly,甘精胰岛素 vs NPH,LANMET study Endpoint,Ref:Diabetologia.2006,49(10):442-51.,甘精胰岛素：更好血糖控制，更少低血糖,甘精胰岛素：更多

10、的患者“安全达标”,甘精胰岛素比NPH组多25%的患者实现“A1C7%同时没有夜间低血糖”的目标,20,25,30,35,患者(%),Ref：Adapted from Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,甘精胰岛素,NPH,甘精胰岛素vs地特胰岛素,Ref.Diabete care,Francesca P,2007,30(10):2447-2452,甘精胰岛素真正平稳持续24h,时间（h）,甘精胰岛素和地特胰岛素在1型糖尿病患者中稳态下的随机、双盲、交叉的PK/PD比较研究,地特胰岛素：16小时后，血糖水平逐渐升高，仅33%的患者完成

11、研究，且血糖水平180 mg/dl甘精胰岛素：24小时血糖水平始终稳定于103mg/dl，全部受试者完成研究,12-24小时，地特胰岛素的GIR降低速率显著快于甘精胰岛素(P0.001),英国THIN数据库分析：基础胰岛素治疗前后低血糖事件报告率,基础胰岛素治疗后，低血糖事件发生危险：甘精胰岛素较地特胰岛素显著降低达25%甘精胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前显著降低达30%地特胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前无明显降低,Diabetes,Obesity and Metabolism,10(Suppl.2),2008,2434,甘精胰岛素真正作用24h，显著降低低血糖风险,L2T3研

12、究,L2T3研究1：964例，头对头、随机、非劣效对照临床试验研究目的：对于初次使用胰岛素的2型糖尿病患者，比较每天一次甘精胰岛素与每天两次地特胰岛素血糖控制效果。,每天一次甘精胰岛素（晚餐后或临睡前注射）,治疗期,受试者 n=964FBG=10.52.7mmol/L HbA1c 8.70.9%,每天两次地特胰岛素（早餐后和晚餐前注射）,血糖控制目标：FBG 5.6 mmol/L HbA1c 7%,Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.,甘精组空腹降低更多,Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract

13、966.,L2T3研究,甘精组低血糖更少,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,甘精胰岛素,地特胰岛素,日间低血糖发生率(次/患者年),1.06,1.64,Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.,P=0.046,L2T3研究,甘精组所需剂量更少,减少76%剂量,0,15,30,45,60,75,90,甘精胰岛素,地特胰岛素,平均日剂量(U),P0.001,Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.,L2T3研究,甘精组顺应性更高,脱落率减少60%,0,2,4,6,8,10,

14、12,甘精胰岛素,地特胰岛素,试验脱落率(%),10.1%,Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.,P=0.001,L2T3研究,甘精胰岛素vs预混胰岛素,国际指南不推荐预混胰岛素,20062008年ADA&EASD共识：推荐治疗流程中无预混胰岛素出现；明确建议在胰岛素剂量调整期不使用预混胰岛素。2007年加拿大糖尿病治疗指南 预混胰岛素被禁用于1型糖尿病患者。,Why?,预混胰岛素：制剂中胰岛素的比例固定,无法做到胰岛素剂量的个体化。早晚注射，无法解决午餐后高血糖问题 易发生午餐前、睡前低血糖,受试者(n=364)随机接受:,每天一次甘精

15、胰岛素+格列美脲+二甲双胍,治疗期,Week 0 Week 24,磺脲类二甲双胍FBG 6.7mmol/L HbA1c 7.5%-10.5%,预混胰岛素 70/30 bid,甘精胰岛素+OADs与每天2次预混胰岛素相比,甘精胰岛素组血糖控制目标：FBG 100 mg/dL(5.6 mmol/L)预混胰岛素组血糖控制目标：FBG 100 mg/dL 且 餐前 BG 100 mg/dL,Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,LAPTOP研究：24周，随机，多中心，开放，平行组研究,甘精胰岛素更好地降低FBG,甘精胰岛素组与预混胰岛素组2

16、4周治疗后空腹血糖的比较,LAPTOP研究,Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,4,5,6,7,8,9,10,甘精胰岛素,空腹血糖(mmol/L),P0.0001,预混胰岛素组,甘精胰岛素HbA1c降得更低,LAPTOP研究,Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,预混胰岛素,甘精胰岛素,HbA1c下降(%),P0.0005,甘精胰岛素达标（HbA1c7%）率更高,LAPTOP研究,Ref：Janka HU,et al.

17、Diabetes Care.2005;28(2):254-9,0,10,20,30,40,50,60,甘精胰岛素,HbA1c7 达标率(%),P0.0001,预混胰岛素组,甘精胰岛素低血糖事件更少,LAPTOP研究,Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,0,25,50,甘精胰岛素,低血糖事件(pt/yr),P=0.0001,预混胰岛素组,长秀霖血糖安全达标的最佳选择,长秀霖（甘精胰岛素）持续24h，平稳无峰，是理想的基础胰岛素；长秀霖（甘精胰岛素）每日一次皮下注射，对于稳定全天血糖和减少低血糖风险优于地特、NPH、预混；长秀霖（甘精胰岛素）是血糖安全达标的最佳选择。,谢 谢！,