糖尿病基础培训PPT课件.ppt

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1、1,马晓萍Shirley Ma021322748485307,糖尿病基础知识,2,糖尿病的历史和发展,糖尿病学上海科学技术出版社chapter1,3,人数，亿,全球的发病率情况,糖尿病流行病学,中国糖尿病防治指南2004；chap1；3,中国的发病情况,(万人),糖尿病流行病学,中国糖尿病防治指南2004；chap1；3,5,最新的流行病学数据显示中国已跃居全球第二位糖尿病高发人口的国家仅次于印度,糖尿病流行病学,6,Green,1998,年龄(岁),65+,45-64,20-44,4,2,6,0,1995-2000,2000-2025,发展中国家,100,000/年,糖尿病流行病学,7,WH

2、O的定义糖尿病是一种多病因的代谢性疾病，主要特点是血糖水平升高，伴随因胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。,中国糖尿病防治指南2004,糖尿病漫谈,8,碳水化合物,糖异生作用,胃肠道的消化作用,血糖,肝脏和肌肉储存的糖原,非糖物质,糖原分解,脂肪蛋白质,糖原,氧化供能,其它糖及非糖物质,尿糖,糖尿病漫谈,糖尿病学上海科学技术出版社chapter4,空腹血糖正常值：3.96.1mmol/L,9,细胞,细胞,细胞,细胞（2025）胰高血糖素细胞（6065）胰岛素细胞（35）生长抑素PP细胞（2）分泌胰多肽,胰岛素 体内唯一降低血糖的激素,胰岛：胰腺的内分泌组织 存在于胰腺中能分

3、泌胰岛素的一些特殊的官能团大约有100200万个。,糖尿病漫谈,糖尿病学上海科学技术出版社chapter4,10,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,时 间,餐时胰岛素,1997 Blackwell Science Ltd,11,胰岛素的双相分泌曲线,12,胰岛素的生理作用,对糖代谢的影响：加速葡萄糖利用增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取抑制葡萄糖生成减少肝脏生成葡萄糖对脂肪代谢的影响：促进脂肪合成和贮存，抑制脂肪分解对蛋白质代谢的影响：促进氨基酸合成蛋白质，阻止蛋白质的分解,糖尿病学上海科学技术出版社chapter4,13,胰岛素缺乏或作用缺陷,糖尿病学上海科学技术出版社chapter4,14,胰岛

4、素抵抗（IR）,指胰岛素对其靶组织生物效应的敏感性降低抵抗部位：肝脏肝糖原过度产生、糖异生增加外周肌肉组织对葡萄糖的摄取、利用降低,糖尿病学上海科学技术出版社chapter8,15,胰岛素抵抗（IR）,机制：胰岛素信号蛋白遗传变异（IRS/PI-3K)胰岛素信号蛋白功能变化（PKC/PTP/IRS)细胞因子对胰岛素信号转导的抑制效应（TNF-/瘦素)代谢异常阻碍胰岛素信号转导（长期高血糖/游离脂肪酸升高）其它可能与胰岛素抵抗发生有关的因素（抵抗素/脂联素）,糖尿病学上海科学技术出版社chapter8,16,胰岛素抵抗(IR),胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病(T2DM)全过程胰岛素抵抗存在于众多心血

5、管代谢疾病这些疾病集结于一身称为胰岛素抵抗综合症-代谢综合症胰岛素抵抗还见于多种生理状态及疾病 妊娠、多囊卵巢综合症、肢端肥大症、库欣综合症,糖尿病学上海科学技术出版社chapter8,17,在诊断为2型糖尿病时，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存,糖尿病进程,2 型 糖 尿 病 的 发 病 机 制,Weyer C,et al.J Clin Invest.1999;104(6):787-94,18,2型糖尿病的发病机制,餐后高血糖Postprandial hyperglycemia,19,2型糖尿病好发人群,20,血糖调节受损中间型糖尿病,NG,21,Adapted from:Groop.

6、Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-156,血糖调节受损中间型糖尿病,22,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30%50%-100%50%40%-50%70%-150%40 70%150%10100%100%,2型 糖尿病 糖耐量受损 糖代谢受损 正常糖代谢,Adapted from:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-156,血糖调节受损中间型

7、糖尿病,23,流行病学现状糖尿病发病机制(IFG、IGT)胰岛素抵抗机制,糖尿病的危害糖尿病的治疗策略,24,糖尿病的特点,发病率不断增高发病年龄逐渐减轻糖尿病是慢性、进行性、终身性疾病糖尿病的病情日趋严重糖尿病无法治愈，但可以控制糖尿病需要综合治疗,25,2型糖尿病不是一种简单的疾病,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS,et al.Diabetes Care

8、2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,Death Rate due to Diabetes Is Increasing,60,70,80,90,100,110,120,130,140,1980,1982,1984,1986,1988,1990,1992,1994,1996,Year,Diabetes,Cancer,CVD,St

9、roke,US National Center for Health Statistics.,Age-adjusted Death RateRelative to 1980,Divisional Managers Meeting Shanghai Jan 26th 2002,Type 2 diabetes-a serious disease,Divisional Managers Meeting Shanghai Jan 26th 2002,218%,Cost Of type 2 Diabetes In China(CODIC):effect of complications on costs

10、,3726.36,11842.05,15373.87,38580.24,46.7,22.3,13.3,17.7,0,10,000,20,000,30,000,40,000,50,000,No complications,Microvascular,Macrovascular,Both micro-and,macrovascular,Direct medical costs(RMB),0,10,20,30,40,50,%of patients surveyed,Increase in costs versus no complications,313%,935%,Chen X et al.Chi

11、nese Health Economics 2003,in press.Tang L et al.China Diabetic Journal 2003,in press.,糖尿病是冠心病的等危症NCEP-ATP,糖尿病常见慢性并发症,ATP Final Report,Circulation 106:3163-3223,2002,主要冠脉事件10年危险与已诊断冠心病的非糖尿病患者相当,心肌梗死后死亡率显著升高,合并冠心病后预后差,糖尿病是冠心病的等危症,30,糖尿病常见的血脂异常脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变胆固醇逆转运障碍,糖尿病常见慢性并发症,31,不同BMI进展

12、为糖尿病的相对危险度,Colditz GA,et al.Ann Intern Med 1995;122:481-86,33,中国肥胖工作组建议的超重和肥胖诊断分割点,中国糖尿病防治指南2004；chap1；3,糖尿病常见慢性并发症,34,糖尿病的合并症,胆囊炎、胆石症(cholecystitis/cholelithiasis)脂肪肝(Fatty liver)(Steatohepatitis)感染(Infection of bacterial/fungus)六高(Hyperinsulinemia/hypertension/dyslipidemia/procoagulative state/hyp

13、erurecemia/obesity),35,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病低血糖症乳酸性酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征,36,糖尿病低血糖症 血糖2.8mmol/L+低血糖症状体征，及时进糖后可缓解糖尿病低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖：可能发生低血糖的药物,糖尿病急性并发症,低血糖,37,不同的血糖水平及其临床相关性,4.6 mmol/L：胰岛素分泌受抑制 3.8 mmol/L：胰高血糖素和肾上腺素

14、分泌 3.0 mmol/L：低血糖症状 2.8 mmol/L:大脑认知功能受损（如思考、学习、记忆等）1.0 mmol/L：昏迷,糖尿病急性并发症,38,糖尿病控制目标,39,糖尿病治疗策略,防患于未然-针对IGT治疗先饮食、运动，后药物治疗全方位治疗 针对高血糖的治疗 针对糖尿病并发症与合并症的治疗针对糖尿病发病的中心环节治疗胰岛素节俭增加依从性避免低血糖风险/效益价格/效果优势,40,糖尿病治疗策略,41,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分,可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整HbA1cCGMS,糖尿病治疗策略,42,糖化血红蛋白（HbA1c）,HbA1

15、c是葡萄糖与血红蛋白上的游离氨基酸发生化学反应而形成的即血红蛋白与葡萄糖形成了牢固的结合体，这种结合很慢，一旦结合就不可逆转临床意义：反映近23个月血糖控制的总体水平血糖控制未达标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次血糖控制达标的糖尿病患者应每年至少检查2次正常值：3.86.5达标值：我国6.5%ADA7.0%,血糖监测,43,不同HbA1c水平者空腹和餐后血糖HbA1c的贡献,Monnier Diabetes Care 2003;26,881,血糖监测,DCCT,糖尿病控制和并发症试验.1.Adapted from Skyler JS.Endocrinol Metab Clin N

16、orth Am.1996;25:243-254.2.DCCT.N Engl J Med.1993;329:977-986.3.DCCT.Diabetes.1995;44:968-983.,相对风险,A1C(%),15,13,11,9,7,5,3,1,6,7,8,9,10,11,12,A1C治疗达标：对减少微血管并发症的发生至关重要,视网膜病变,肾脏病变,神经病变,微量白蛋白尿,20,DCCT研究,1 型糖尿病,45,From UKPDS 33.Lancet.1998;352:837-853.,强化血糖控制导致:,0,-50,12%Lower,16%Lower,21%Lower,24%Lower

17、,25%Lower,心梗危险,糖尿病相关终点的危险*,视网膜病变危险（12年）*,白内障危险*,微血管病变危险*,Percentage of Risk,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,46,From Stratton et al.BMJ.2000;321:405-412.,Adjusted Incidence per 1000Person Years(%),UKPDS 35(n=3642),Updated Mean HbA1c Concentration(%),0,40,80,120,160,6,5,60,7,8,9,10,11,100,140,20,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症

18、,平均血糖的波动情况,ADA年会2007.6,48,血糖监测,血糖波动，漂移 Excursion，swing，fluctuation血糖变异性 Glycemic Variability,49,动态血糖检测系统（CGMS）,血糖监测,糖尿病,IGT,220,180,160,140,120,100,1,2,3,200,血浆葡萄糖(mg/dL),进餐后时间(小时),Harris MI,Diab Care 1993;16:642-52,240,NGT,不同代谢状态的血糖波动,Divisional Managers Meeting Shanghai Jan 26th 2002,CGMS监测显示：T2DM

19、患者治疗期间血糖波动明显,高血糖,低血糖,52,Egi M,et al.Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients.Anesthesiology 2006;105:244-252.,7049位危重病人 168,337个血糖值 回顾性研究 多中心研究,血糖监测,53,血糖变异度和死亡率成正相关,Fig.(A and B)Relation between blood glucose control and intensive care unit(ICU)

20、and hospital mortality in the total cohort.The SD of blood glucose was used as marker of blood glucose control for A,and the mean blood glucose level was used for B.GluAve mean blood glucose concentration;GluSD SD of blood glucose concentration,Egi M,et al.Variability of Blood Glucose Concentration

21、and Short-term Mortality in Critically Ill Patients.Anesthesiology 2006;105:244-252.,54,理想的药物,55,2型糖尿病患者药物治疗的现状,Source:ISIS DM Therapy Monitor PhVPatient Interviews,56,糖尿病治疗的历史回顾,20年代初胰岛素的发现 40年代磺脲类药物的发现 50年代末双胍类，因副作用停用 90年代以来新的口服降糖药越来越多 如增敏剂、新一代促泌剂,57,治疗高血糖药物的种类,口服降糖药非口服降糖药胰岛素制剂胰岛素类似物,58,常用口服降糖药分类,

22、针对胰岛素不足的药物 1、细胞修复剂或再生剂 2、胰岛素制剂 3、胰岛素降解抑制剂 4、胰岛素促泌剂（1）磺脲类药物（2）苯丙酸衍生物（3）氨基酸衍生物（4）类胰高糖素肽-1,针对胰岛素抵抗的药物 1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）2、双胍类药物 3、胰岛素受体激动剂 4、L-酪氨酸衍生物 5、化学元素 6、11-羟类固醇脱氢酶抑制剂,针对葡萄糖产生过多的药物 1、-葡萄糖苷酶抑制剂 2、糖异生抑制剂 3、葡萄糖促用剂 4、糖原合成促进剂 5、糖原水解抑制剂 6、胰高糖素抑制剂,59,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物 格列奈类药物类胰高糖素肽1及其类似物,常用口服降糖药分类,60,磺脲类（SU）药物分

23、类,第一代磺脲类 甲苯磺丁脲TolbutamideD860（1956年)氯磺丙脲P607第二代磺脲类 格列本脲(Glibenclamide优降糖)(1972年)格列齐特(Gliclazide达美康)格列吡嗪(Glipizide瑞易宁、美吡达)格列喹酮(Gliquidone糖适平)格列波脲(Glibornuride克糖利)第三代磺脲类 格列美脲(Glimepiride-亚莫利)(1995年）,常用口服降糖药分类,61,葡萄糖,胰岛素,电压依赖Ca通道,ATP敏感K通道,刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞膜上特异性磺脲类药物受体（SURx）结合 使KATP通道关闭，膜电位改变钙通道开放，胞内钙含量 升高

24、，促使胰岛素分泌。,GLUT2,磺脲类结合位点,磺脲类降糖药的作用机理,胰外效应,62,磺脲类药物的治疗特点,非肥胖T2DM患者的一线用药降低HbA1c：12同时降低餐后和空腹血糖可与多种降糖药（促泌剂除外）联用与胰岛素联合使用可减少胰岛素的用量低血糖及增加体重,促胰岛素分泌剂,63,亚莫利与格列齐特的药代动力学特点比较,亚莫利 格列齐特,64,格列齐特缓释片达美康缓释片(天津施维雅）,上市时间：2004年（平片上市时间1979年）规格：30mg/片 30/60片/盒 价格83元左右一天一次、30mg起始、最大剂量120mg、早餐时服用,主推：强效降糖“全心保护”,65,说明书资料：恢复一相高

25、峰增加二相分泌（非糖尿病患者中）降糖疗效：治疗4个月时HbA1c降低1.8%（中华医学杂志）心血管安全性：主推细胞高选择性，不影响缺血预适应（但没有人体方面的证据，只有无性卵母细胞蟾蜍模型)循证学依据STENO2研究显示心血管事件发生减少53（研究设计结果？）低血糖安全性：GUIDE研究中对格列美脲的打击（研究设计的合理性？）缺乏不增加体重的临床数据方便性：一天一次（缓释剂）,格列齐特缓释片达美康缓释片(天津施维雅）,66,亚莫利与格列吡嗪的药代动力学特点比较,亚莫利 格列吡嗪,67,格列吡嗪控释片瑞易宁（北京辉瑞）,上市时间：2002年规格：5mg/片 14片/盒 价格46元左右一天一次、5

26、mg起始、最大剂量20mg、早餐时服用,主推：长短结合 全面控糖,68,格列吡嗪控释片瑞易宁（北京辉瑞）,有效促进早相胰岛素分泌降低餐后血糖（观察的是15例2型糖尿病患者血浆胰岛素AUC）降糖疗效：治疗3个月时HbA1c降低1.3%（中华内分泌代谢杂志）低血糖安全性：产品说明书提示发生率3.4%缺乏不增加体重的临床数据方便性：一天一次（控释剂）产品说明书提示胃肠疾病患者影响疗效,69,促胰岛素分泌剂,非磺脲类促胰岛素分泌剂格列奈类,苯甲酸衍生物瑞格列奈（诺和龙)苯丙氨酸衍生物那格列奈（唐力）,70,促胰岛素分泌剂,格列奈类（Rep）作用机理,快速刺激B细胞释放胰岛素（主要针对一相分泌)与磺脲类

27、药物结构完全不同但作用机制与SU类似：作用于KATP通道结合位点不同使其作用更快，持续时间更短,71,降低HbA1c：0.91.7仅控制餐后高血糖的效果较好低血糖发生率较低三餐时服用病人依从性低,促胰岛素分泌剂,格列奈类药物的作用特点,作用依赖于血糖浓度和药物剂量，过高的或过低的血糖均不利于药物作用的发挥口服后迅速吸收，15min起效，1小时内达峰值半衰期1小时左右，4小时后作用基本消失,72,主推：餐时血糖调节剂优势：低血糖反应少恢复1相胰岛素分泌不增加体重缺点：餐前1530分钟服用、一天三次，依从性低降低HbA1c仅0.7%大部分从肝脏排泄,瑞格列奈片诺和龙（丹麦诺和诺德）那格列奈片唐力（

28、北京诺华）,格列奈类,瑞格列奈 那格列奈,73,增加外周组织摄取和利用葡萄糖,双胍类口服降糖药苯乙双胍（Phenformin，降糖灵）二甲双胍（Metformin，格华止）,74,双胍类药物的作用机理,增加外周组织摄取和利用葡萄糖,增强机体对胰岛素的敏感性加强外周组织对葡萄糖的摄取抑制肝内糖异生，减少葡萄糖输出减少肠道葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制PAI-1产生,75,双胍类药物的降糖特点,增加外周组织摄取和利用葡萄糖,肥胖患者的一线用药单独应用不引起低血糖同时降低餐后与空腹血糖降糖效果与磺脲类药物类似，可降低HbA1c12%不增加体重，可轻微降低体重降低VLDLTG,轻微降低L

29、DL，升高HDL,76,可造成乳酸酸中毒老人以及肾损害者慎用常有消化道副反应需多次服用，依从性较差与多种药物具有交叉反应服药一年有44%的病人终止治疗,增加外周组织摄取和利用葡萄糖,双胍类药物治疗的缺点,77,二甲双胍 格华止（施贵宝）,ADA/EASD2006年共识：生活方式干预二甲双胍优势：不刺激胰岛素释放 低血糖风险 小 减轻体重、降脂 降低糖尿病并发症的危险缺点:每天13次,依从性低 胃肠道不良反应发生率高 乳酸中毒的危险 大部分从肾脏排泄 禁忌证:充血性心衰及肝肾功能不全,双胍类,78,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类（TZD）罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾汀）,79,噻作烷二酮（格列酮类

30、)的作用机理,减轻外周组织对胰岛素的抵抗减少肝中糖异生作用激活PPARr(过氧化物酶体增值物激活受体)PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢 基因的转录促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取,胰岛素增敏剂,80,格列酮类作用特点,适用于肥胖/超重的T2D与磺脲类、胰岛素合用疗效优于单独应用降低空腹及餐后血糖，降低A1c0.51.7极少引起低血糖,胰岛素增敏剂,81,95%经过肝脏代谢,定期检测肝酶起效时间较长24周，612周出现明显疗效可引起贫血和红细胞减少可加重水肿部分患者体重增加,胰岛素增敏剂,格列酮类治疗的缺点,82,罗格列酮文迪雅（葛兰素史克）,主推：持久控制血糖从文

31、迪雅开始优势：改善胰岛素抵抗 低血糖安全性好缺点：常需联合用药 起效慢,6-8 周不良反应:水肿，体重增加充血性心衰 肝酶正常2.5倍禁用、需检测肝酶水平女性患者骨折风险增加心血管安全性？,格列酮类,罗格列酮 匹格列酮,83,文迪雅（TZD）近期的心血管事件争议和影响,2007 ADA/EASD penal discussion（esto教授的综述：多个不同研究，背景差异，评估方式，去除了项无心血管事件研究，缺乏完整性和循证依据，具有局限性，仅提示关注点），研究的结果提示罗格列酮与相比风险无统计学差异FDA comments:（说明书增加相关描述，处方前权衡临床疗效和安全性）China SFD

32、A comments:（处方前权衡临床疗效和安全性）China Diabetes Society comments:（处方前权衡临床疗效和安全性）,84,延缓葡萄糖吸收的药物,糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖苹）伏格列波糖（倍欣）米格列醇,85,延缓葡萄糖吸收的药物,86,竞争性抑制糖苷酶减慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低,寡糖,小肠细胞,作用机理,糖苷酶的作用特点,食物淀粉多糖双糖 糖苷酶AGI（小肠绒毛）单糖（葡萄糖）,减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减少餐后胰岛素分泌节省胰岛素单独应用不引起低血糖不增加体重，可降低体重,拜唐苹,延缓葡萄糖吸收的药物,87,单独应用减低A1c仅1，常需要联合用

33、药常有消化道副作用，排气现象与多种药物有交叉反应服药频繁，依从性欠佳治疗一年有51%的病人中断用药少部分病人肝酶升高，停药后消失,延缓葡萄糖吸收的药物,糖苷酶治疗的缺点,88,阿卡波糖 拜唐苹（德国拜耳）,主推：消峰去谷优势：降低餐后血糖 没有低血糖反应的危险 不增加体重缺点：单药疗效差，长需要联合用药胃肠道不良反应发生率高慢性消化道疾病患者禁用一天三次，依从性低定期肝酶检测,-糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格波糖 米格列醇,89,各种口服降糖药单药治疗效果比较,90,亚莫利与其它口服降糖药（OAD）的区别,91,From UKPDS Study 16.Diabetes.1995;44:1249-

34、1258.P0.0001,significant decrease in-cell function.,磺脲类药物并未加速-细胞功能衰竭,Sulfonylurea,Diet,Metformin,肥胖病人,Years,n=110,Years,n=511,非肥胖病人,-Cell Function(%),0,25,50,75,100,n=159,n=376,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,UKPDS 16,6-年随访,92,饮食、磺脲类、二甲双胍和胰岛素控制血糖作用的比较,*Statistically significant versus metformin and diet(P0.001),

35、UKPDS 49中超重病人取得HbA1c 7%的,From Turner et al.JAMA.1999;281:2005-2012.,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,93,2007 ADA,ADA 2007 关于胰岛素/OAD,94,2004 中国指南 2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服

36、药间联合治疗,95,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,2004 中国指南 2型糖尿病的治疗程序（续）,96,类胰高糖素肽1（GLP-1）由肠L细胞产生的肠道促胰岛素分泌肽进餐后高血糖及营养料促使GLP-1分泌GLP-1刺激胰岛细胞分泌胰岛素GLP-1增加胰岛细胞的数量GLP-1抑制食欲及摄食，降低体重在体内讲解迅速需要皮下注射延缓胃内容物排空,促胰岛素分泌剂,97,Source:,98,Source:,99,DPP4抑制剂,作为一种新疗法，需要注意的：长期应用是否能持续降低血糖及对细胞功能的影响还有待明确；DPP4被抑制后有潜在可能性出现某些不良反应，如：血压变化；神经源性炎症及免疫反应等,