糖尿病合并尿路感染课件.ppt

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1、糖尿病合并尿路感染,肾病科 胡顺金,【教学目的】,1、掌握尿路感染的临床表现、诊断条件及其护理措施。2、熟悉尿路感染的治疗要点。3、了解糖尿病与尿路感染的关系以及尿路感染的常见病因、发病机制及其并发症。,2/45,【教学重点、难点】,1、尿路感染的临床表现特点、诊断条件（重点）。2、尿路感染的治疗方案、护理措施（重点）。3、尿路感染的发病机制（难点）。,3/45,【概 述】,尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起尿路感染性炎症的疾病。病原微生物：包括细菌（球菌、杆菌）、病毒、结核、真菌、衣原体等。临床上以细菌所致者为最常见。通常所称的尿路感染，指的就是尿路为细菌所感染，这是本节所讨

2、论的内容。,4/45,【糖尿病和尿路感染的关系】,有研究证实（1）糖尿病可导致急性肾盂肾炎等并发症；（2）44岁以下的人群尿路感染的发病率升高23倍；（3）44岁以上人群尿路感染的发病率则升高35倍；（4）糖尿病患者以合并上尿路感染并发症较为多见。更有资料显示（1）HbA1c大于7%合并尿感者达66%；（2）血糖控制不达标、尿糖升高者合并尿感达49%。致病菌（1）仍以G杆菌为主，占83.3%，大肠埃希氏菌为优势菌株，占60.7%；（2）耐药率较高。,5/45,糖尿病患者尿路感染发病率高的主要原因：除一般尿路感染的所见因素外，还存在着与糖尿病相关的因素（1）周围神经病变影响膀胱功能；（2）长期血

3、糖、尿糖升高使白细胞吞噬功能下降；（3）糖尿为细菌的生长提供了良好的营养与生存环境；（4）泌尿道细胞因子分泌量降低；（5）大肠杆菌对尿道上皮细胞粘附力增加。,6/45,二者的关系,糖尿病患者因上述特殊因素的存在，因而极易发生尿路感染，而尿路感染又常诱使糖尿病病情加重。二者形成恶性循环。下面主要谈论尿路感染。,7/45,【尿路感染分类】,肾盂肾炎,感染部位,下尿路感染,上尿路感染,8/45,尿路功能或结构异常与否,复杂性尿路感染,非复杂性尿路感染,（1）伴有尿路引流不畅：结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常；（2）伴有慢性肾实质性疾病：多囊肾、DN等。,不伴有上述情况者。,9/45,【病

4、因】,10/45,最常见致病菌革兰氏阴性杆菌，约占90%：大肠埃希菌最常见，约占全部尿路感染85%；其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌属等。革兰阳性球菌约占5%-15%，主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。,8版有变化,不同条件下致病菌不同大肠埃希菌最常见于：无症状细菌尿；非复杂性尿路感染；首次发生的尿路感染。粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌多见于：院内感染；复杂性尿路感染；复发性尿路感染；尿路器械检查后发生的感染。伴有尿路结石者变形杆菌、克雷伯杆菌；尿路器械检查后感染者铜绿假单胞菌；性生活活跃期妇女者凝固酶阴性葡萄球菌；血源性尿路感染者金黄色葡萄球菌。近年来，革兰阳性球菌及真

5、菌性尿路感染增多，耐药现象呈增加趋势。,11/45,8版增加,【感染途径】,1、上行性感染（95%）,2、血行性感染（3%）,3、直接感染,慢性疾病：如DM,免疫抑制剂治疗,4、淋巴道感染（罕见）,（少见）,输尿管反流,致病菌的纤毛与尿路粘膜附着并移行,12/45,【发病条件及机制】,发病条件,机体的防御功能,细菌的数量及其毒力,细菌的致病力,13/45,机体防御功能下降,正常情况下，机体的防御机制包括以下几个方面：排尿的冲刷作用；尿液中尿素浓度高、渗透压高，有机酸含量高、PH值低；尿道和膀胱粘膜有杀菌能力：分泌IgA、IgG，还能吞噬细菌；男性前列腺分泌物中含有抗菌的成分；感染出现后，白细胞

6、趋化，很快进入膀胱上皮组织和尿液中以清除细菌；输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。上述防御功能下降，易致细菌感染而发病。,14/45,机体防御功能削弱或引起细菌入侵,1、尿路梗阻：,器质性梗阻尿路畸形或结构异常 前列腺增生、膀胱颈肥厚 肿瘤等,活瓣结构或功能异常,功能性梗阻神经源性膀胱,异物梗阻结石、保留的导尿管、误入异物,肾内梗阻肾实质性病变：多囊肾、糖尿病肾病,2、膀胱输尿管反流：,3、尿路器械的使用：,插入导尿管、膀胱镜检查,易感因素,支配膀胱的神经功能异常,单次导尿致尿感12%，保留一天约50%，超过3天90%,15/45,4、机体免疫力低下：,免疫抑制剂的长期使

7、用、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病、艾滋病,5、妊娠：,孕期输尿管蠕动功能减弱，暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全，妊娠后期子宫增大,6、性别与性生活：,性别女性：尿道宽而短，开口位于阴唇下方；避孕药可破坏阴道正常微生物环境。男性：细菌性前列腺炎、包茎、包皮过长。,性生活将尿道内或尿道口周围的细菌挤压入膀胱。,7、遗传因素：,遗传尿路粘膜局部防御能力降低：尿路上皮细胞P菌毛受体的数量增多。,4cm,16/45,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,17/45,细菌致病力细菌对尿路上皮细胞的吸附能力。引起尿路感染的最常见致病菌大肠埃希菌，并不是其所有菌株都能引起症状性尿路感染，能引起者仅为其中的少数菌株如

8、O、K、H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。具有特殊致病力的菌株，往往能引起非复杂性急性肾盂肾炎。,细菌致病力的强度,细菌附着于特殊的上皮细胞受体分泌IL-6、IL-8 诱导上皮细胞凋亡、脱落。细菌产生溶血素、铁载体抵抗机体的杀菌作用。,18/45,发病率占尿感60%；局部表现尿路刺激征、下腹部疼痛等，部分可出现排尿困难。全身表现无全身感染症状。尿液表现常混浊，并有异味，约30%可出现血尿，可见肉眼血尿（5个/HP。亚硝酸盐还原试验阳性（球菌感染可出现阴性）。尿细菌学检查（尿涂片细菌检查或尿细菌培养）阳性，多为大肠埃希菌，约占75%。,【临床表现】,急性膀胱炎,19/45,分为急性单纯性膀胱炎

9、和反复发作性膀胱炎。,8版变化,急性、慢性？,临床表现与感染程度关系密切，通常起病较急骤。泌尿系表现（1）下泌尿系症状：膀胱刺激征、下腹部疼痛等表现可有可无，要视是否伴有下尿路感染而定。（2）上泌尿系表现：腰痛明显，输尿管点压痛，肋脊点压痛，肾区叩击痛。全身症状寒战、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐，体温多超过38，多为弛张热。尿常规白细胞5个/HP，红细胞可有可无，尿蛋白少许。尿细菌学检查阳性，多为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌等，革兰阳性球菌约占5%如粪链球菌等。亚硝酸盐还原试验阳性（球菌感染可出现阴性）。,急性肾盂肾炎,20/45,特点 有真性细菌尿；无尿路感染的症状，属于隐匿性

10、尿路感染；可由症状性尿路感染演变而来或无急性尿路感染病史；好发人群老年人和孕妇：发病率，60岁以上女性和男性可达40%-50%、孕妇约占5%；致病菌多为大肠埃希菌，尿常规可无明显异常，但尿细 菌学检查有真性细菌尿。危害性 细菌尿对老年人的寿命无影响！孕妇如不治疗，有约20%的人会引起急性肾盂肾炎，因此产 前检查要包括尿细菌学检查。,无症状细菌尿,21/45,8版变化,8版删除,导管相关性尿路感染,8版增加,定义：留置导尿管或先前48h内留置导尿管者发生的尿路感染。美国感染病学会国际临床实践指南：导管相关性尿路感染在全球范围内最常见。重要发病机制：导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件。

11、治疗：无有效方法，包括全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部消毒均不能清除其细菌。最有效的预防方式：避免不必要的导尿管留置，需要留置者尽早拔除。,【常见压痛点】,季肋点：第10肋前端，相当于肾盂位置。,上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。,中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第2狭窄处。,肋脊点：背部第12肋与竖脊肌的交角顶点。,肋腰点：第12肋与腰大肌外缘的交角顶点。,22/45,尿路感染如能及时治疗，其并发症很少发生。但伴有糖尿病和/或存在复杂因素的急性肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当的情况下，则可出现较为严重的下列并发症。,并发症,肾乳头坏死,常发生于有糖尿病或尿路梗阻的急性肾盂肾炎。主要

12、表现寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等。伴随表现可伴发G杆菌败血症和/或急性肾衰竭；当有坏死组织脱落从尿中排出、阻塞输尿管时，可发生肾绞痛。影像学特点静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征”。治疗原则应积极治疗原发病，加强抗感染治疗等。,23/45,肾周围脓肿,多为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易发因素存在。致病菌常为革兰阴性杆菌，特别是大肠埃希菌。临床表现除原有症状加剧外，常常出现明显的单侧腰痛，而且在向健侧弯腰时疼痛加重。影像学检查B超、X线腹部平片、CT等有助于诊断。治疗主要是加强抗感染和/或局部切开引流，必要时加强支持疗法。,24/45,1、尿常规白细胞尿、血尿、蛋

13、白尿：尿蛋白（-）或（）。尿沉渣镜检：WBC5个/HP白细胞尿（脓尿），对尿感诊断意义较大。RBC3个/HP，呈均一性RBC，部分患者出现镜下血尿，极少数出现肉眼血尿。白细胞管型见于部分肾盂肾炎患者。2、尿白细胞排泄率 男性7104/h；女性14104/h.7版、8版：正常30104/h为阳性。,【实验室相关检查】,尿液检查,25/45,3、细菌学检查确诊依据1）清洁中段尿检查尿沉渣涂片镜检细菌：革兰染色者用油镜，不染色者用高倍镜找细菌，取10个视野，取平均值。每视野1个细菌，即为有意义的细菌尿，提示尿感。尿细菌定量培养 尿菌计数105ml为有意义菌尿，确诊尿感；尿菌计数104105ml 可疑

14、菌尿，需复查；尿含菌量104ml可能为污染。2）膀胱穿刺尿检查尿菌定性培养：阳性为有意义菌尿，确诊尿感；尿涂片镜检：发现细菌为有意义菌尿，确诊尿感。,26/45,尿细菌定量培养假阳性与假阴性,假阳性中段尿收集不规范，标本污染；尿标本在常温下存放时间过长（1h）；检验技术错误。假阴性近1周内使用过抗生素；尿液在膀胱停留时间短（6h）；尿标本混入消毒剂；饮水过度，尿液稀释；感染灶排菌呈间歇性等。,27/45,4、亚硝酸盐还原试验原理：G-菌可将尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐。诊断尿感的敏感性70%，特异性90%。一般无假阳性，但球菌等感染可出现假阴性。可作为尿感的筛选试验。5、其他检查1-MG2-MG

15、NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）尿比重尿渗透压,28/45,血常规急性肾盂肾炎时：WBC、N。血沉急性肾盂肾炎时，升高。肾功能慢性肾盂肾炎肾功能受损时异常。,血液检查,29/45,了解泌尿系统有无畸形、结石等尿路复杂情况。,1）泌尿系B超检查,2）IVP,目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。,影像学,30/45,【诊 断】,真性细菌尿（1）清洁中段尿培养，细菌数105/ml，能排除假阳性者；或清洁中段尿沉渣涂片镜检，找到细菌1个/HP（计算10个视野细菌数，取其平均值）。（2）膀胱穿刺尿细菌培养阳性或尿涂片镜检有细菌。尿路感染（1）凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。（2）无

16、症状细菌尿的诊断：要求2次细菌学检查均为同一菌种的真性细菌尿。（3）女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。（4）导管相关性尿路感染：导尿管留置者出现尿路感染临床表现，尿菌落计数103/ml，可拟诊为导管相关性尿路感染。,尿路感染的诊断,31/45,8版增加,根据临床表现定位（1）上尿路感染全身表现：寒战、发热，甚至出现毒血症症状；伴有局部表现：明显腰痛，输尿管点和/或肋脊点压痛，肾区叩击痛等。（2）下尿路感染仅以膀胱刺激征为突出表现，一般无发热、腰痛等症状。根据实验室检查定位出现下列情况者提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿细菌学检查

17、仍阳性。尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。尿NAG升高、尿1-MG或2-MG升高。尿渗透压降低。,尿路感染的定位诊断,排除非感染性炎症,32/45,【鉴别诊断】,慢性肾盂肾炎,有反复尿路感染病史，伴有（1）肾外形凹凸不平，双肾大小不等。（2）IVP：肾盂肾盏变形、缩窄。（3）持续性肾小管功能减退。,肾 结 核,明显的膀胱刺激征；尿菌检查：普通细菌培养阴性，尿沉渣找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性；影像学表现：肾实质虫蚀样缺损；部分伴有肾外结核；治疗情况：一般抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。,尿道综合征,有膀胱刺激征；好发人群：常见于女性；尿菌检查：阴性。感染性尿道综

18、合征尿WBC(+)，衣原体等(+)。非感染性尿道综合征尿WBC(-)，衣原体等(-)。,33/45,【治疗要点】,抗感染治疗对症治疗对因治疗中医辨证治疗,34/45,致病菌株 研究表明，糖尿病患者与普通患者略有不同（1）无症状性细菌尿仍以革兰氏阴性杆菌为主,占83.3%。（2）大肠埃希氏菌仍为优势菌株,占60.7%；其次为变形杆菌9.5%，枸橼酸杆菌8.3%；球菌占11.9%，其中表皮葡萄球菌占4.8%，金葡萄球菌占3.5%,酵母菌占4.8%。耐药性 与普通患者基本一致，只是更容易出现耐药 大肠埃希菌对氨苄青霉素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较高。,抗感染治疗,35/45,用药原则

19、选用致病菌敏感的抗生素。膀胱炎选用尿中浓度高的药物；肾盂肾炎选用血中、尿中浓度都高的药物，最好用杀菌药物。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。当单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时，应联合用药。对于不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间（疗法）。,抗感染治疗,36/45,单剂量疗法：使用常规剂量的加倍，一次顿服。适应证急性膀胱炎，目前该疗法很少应用。短程疗法：常规剂量，连服3天。适应证急性膀胱炎，目前更推荐此疗法。与单剂量疗法相比的优点在于：此法更有效。菌株的耐药性无增高。减少复发，增加治愈率。注意：上述2种疗法均不适宜于糖尿病、孕妇、老年、机体免疫力低下及男性等急性膀胱炎患者，这些

20、患者均应采用较长疗程。,常用疗法及其适应证,37/45,传统疗法：疗程2周。适应证急性肾盂肾炎。根据病情的程度选择口服用药或静脉给药，单一给药或联合用药。（1）病情较轻者：可口服药物治疗，疗程2周。（2）病情较重者：全身感染中毒症状较明显者，应静脉给药，待热退72h后，改口服，完成2周。（3）病情严重者：严重感染、全身中毒症状明显者，需住院治疗，应静脉给药。必要时联合用药。可于热退后72h改为口服抗生素，完成2周疗程。注意：用药72h无效者，应按药敏试验结果更换抗生素！,常用疗法及其适应证,7版之前48h,38/45,长程低剂量抑菌疗法：每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，每7-10天更换一

21、次，连用半年。适应证：反复发生的尿路感染（半年内发作2次）者。,常用疗法及其适应证,7版才出现,7版之前：1年3次,39/45,无症状细菌尿是否治疗目前有争议。一般认为出现下述情况者应给予治疗 妊娠期无症状菌尿；学龄前儿童；曾出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者。疗法的选择 根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程（一般7天）用药；如治疗后复发，可给予长程低剂量抑菌疗法。,无症状细菌尿的处理,40/45,妊娠期尿路感染 药物的选择：宜选用毒性小的抗生素，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。疗程的确定：急性膀胱炎治疗时间3-7天；急性肾盂肾炎应静脉用药2周；反复发生尿路感染者，

22、可给予长程低剂量抑菌疗法。男性尿路感染 有效抗生素治疗2周，伴慢性细菌性前列腺炎者，用药3-6个月。如反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。导尿管相关性尿路感染 有尿路感染症状者，及时拔除导尿管后给予积极治疗。无症状细菌尿者，可暂不治疗，待拔除导尿管后再给予治疗；否则易致菌株耐药。,几种特殊尿感的治疗,7版删掉了,41/45,7版删掉了8版治疗更新,对症治疗（1）膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠1.0g，每日3次。（2）小腹疼痛明显者，可口服山莨菪碱10mg，每日3次。对因治疗（1）对于反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。（2）积极控制血糖。中医辨证施治尤其对反复发作者。,对症对因

23、等治疗,42/45,【护理措施】,休息饮食护理药物护理病情观察疼痛护理,治疗中宜休息，避免劳累，这是治疗中的重要环节。,糖尿病饮食，清淡，多饮水,抗生素、小苏打、抗胆碱,尿量、尿质改变、疼痛等症状,热敷、按摩、解痉止痛药,43/45,多饮水，勤排尿个人卫生保持精神愉快,【保健指导】,最实用和有效的预防方法,注意外阴部清洁与药物治疗一样重要！,这是预防复发的基本条件,44/45,预防与性生活有关 的反复发作尿感预防有膀胱输尿管 反流者的尿感尽量避免使用尿路器械和插管定期检查,【保健指导】,于性交后排尿并服用抗菌药物,鼓励患者养成“二次排尿”习惯,尿常规、肾功能、血糖，以便做必要的其他检查并调整相应的治疗方案。,45/45,谢谢！,谢谢！,