社区高血压的规范化治疗与管理-Final.ppt

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1、社区高血压规范化治疗与管理,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患高血压,1.2005年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南,我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,n=95035615岁,n=27202318岁,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年我国高血压患者“三率”水平有所提高,我国

2、高血压控制率仍落后于发达国家,Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,APCSC调查：亚洲人群心脑血管事件风险更高,人群异质性 P=0.002,110 120 130 140 150 160 170,4.02.0,0.5,1.0

3、,110 120 130 140 150 160 170,16.0,0.5,2.0,风险比,1.0,4.0,8.0,人群异质性 P=0.001,亚洲+),澳洲+10mmHg:1.22(1.18-1.26),亚洲+10mmHg:1.53(1.48-1.59),澳洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35),SBP与致死或非致死性缺血性卒中,SBP与致死性CHD,The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC),高血压随年龄增长患病率增高而控制率降低,Framingham心脏研究,Franklin S,et al.Circulation

4、1999;100:354-60.,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,高血压*患病率（%）,93%,100%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,中国门诊、住院高血压患者糖代谢异常的发生率高,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南(2007 版)推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要的危险因素,日平均钠和钾摄入量中国、日本、美国中年男性比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL

5、,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,与西方国家相比，亚洲高血压患者脑卒中发生率更高,JAMA.1991 Jun 26;265(24):3255-64Br Med J(Clin Res Ed).1985 July 27;291(6490):277278 Lancet.1997 Sep 13;350(9080):757-64.J Hypertens.1996 Oct;14(10):1237-45.J Hypertens.1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9.Hypertens Res.2000

6、Jan;23(1):33-7.,中国高血压人群的特点,近50年中国高血压患病率明显上升控制率虽有增长，但仍低于一些发达国家中国社会老龄化，老年高血压所占比例增加合并糖脂代谢异常的比例增高高钠低钾是我国人群的主要膳食特点亚州人心脑血管事件与血压相关性更强我国最主要的心血管并发症是脑卒中,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,(三次非同日血压 140和/或90mmHg,),血压测量目

7、前主要有三种方式2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压,规范化血压测量方法,中国高血压防治指南2010修订版血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社,是评价血压水平、诊断高血压的标准方法与主要依据,是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值,诊室血压,动态血压,家庭自测血压,是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性,如何规范化测量血压,符合标准的血压计：（汞柱或电子血压计、上臂式、需认证)合适的袖带合适测压体位，测前休息、避免影响因素选取正确的柯氏音（第V音）（但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）,2010中国高血压防治指南,家庭自测血压：系诊所血压补

8、充，可减少环境因素影响；意义：是高血压诊断与治疗的参考信息；评价疗效，调整治疗的参考依据;提高患者治疗参与度与依从性；患者及家属需接受培训 测定频率：新诊断高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压 值，根据后6天血压平均值，为决定治疗提供参考 血压稳定达标者：每周固定一天自测血压，早上起床后1小时，服降压药前测 血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率（一般早晨服药前，下午4时，晚睡前）高血压诊断参考标准：135/85mmHg；,家庭自测血压,动态血压相关定义,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继高，转诊）明确血

9、压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案,高血压患者的临床资料采集,病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,有条件的社区卫生中心可选择常规检查,2009年中国高血压基层防治指南2010年中国高血压防治指南,实验室检查（选择性）,社区卫生中心根据情况选择，一般不作要求,2010年中国高血

10、压防治指南,心血管预后的影响因素,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁 吸烟 糖代谢异常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L）和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L或 LDL-C 3.3mmol/L 或HDL-C10mol/L,一、心血管危险因素,心血管预后的影响因素（续）,LVH：EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms，UCG:LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球

11、滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,二、靶器官损害（TOD）,社区卫生中心如无条件不作要求,心血管预后的影响因素,脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M133umol/L;F124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：FBG

12、：7.0mmol/L(126mg/dL)P2h BG：11.1mmol/L(200mg/dL）HbA1c 6.5%,伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）,高血压患者心血管风险水平分层,病例 1,女性，72岁BP 170/80mmHg空腹血糖 8.7mmol/L尿蛋白(+)高血压诊断？,病例 2,男性，45岁，有吸烟史BP 150/95mmHg发作性胸痛一周，心电图：ST-T改变高血压诊断？,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的

13、进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,治 疗 目 标,基本目标：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,2010中国高血压防治指南,根据国情设定两种治疗目标,治 疗

14、 目 标,标准目标：在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,（有条件的地区可按标准目标治疗）,2010中国高血压防治指南,治疗目标血压值,治疗目的：最大程度地降低心血管病发病与死亡总危险 综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各 种并存的临床疾病,2010中国高血压防治指南,血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标，长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间1-3个月对药物耐受性差或老年人，血压

15、达标时间可适当延长,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点典型病例分析,非药物疗法内容与目标,降压药物治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,2010中国高血压防治指南,药物治疗：基本原则,小剂量：从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂：使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物,抗高血压药物类别与

16、发展,六大类一线 抗高血压药物,胍乙啶、肼屈嗪,直接血管扩张剂,中枢降压药,交感神经末梢抑制药,常用降压药物,钙拮抗剂（CCB)利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂,（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）,2010中国高血压防治指南,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压,Moser M.Clinical management of hypertension.4 ed,（一）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心

17、动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰,2010中国高血压防治指南,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病 妊娠 黑人 2007ESH/ESC 左室肥厚,2010中国高血压防治指南,ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实,老年人的特点：动脉硬化血管顺应性舒张功能障碍,单纯性收缩期高血压(老年患者)心绞痛左室肥厚颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠黑人高血压,钙拮抗剂适应症,ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document onH

18、ypertension in the Elderly,Liu L,et al.J Hypertens.2005;23(12):2157-72,FEVER研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件,优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应：踝部水肿（RASI）反射交感兴奋（受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生,二氢吡啶类CCB的优势,（二）利尿药,2010中国高血压防治指南,*国内无上市产品；#指南中无,利尿药降压机制,噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对

19、缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用(反射兴奋交感、激活RAS)噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风,利尿药适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,利尿药降压机制与应用（续）,髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高 血压急症或心、肾功能不全者,利尿药降压机制与应用（续）,保钾利尿药：机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的

20、重吸收，促进钾的排泌 醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗 阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddles综合征治疗,主要不良反应,排钾利尿药：剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）2)糖脂代谢异常;3)高尿酸血症保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育,（三）-受体阻滞剂,2010中国高血压防治指南,受体阻滞剂的降压机制,通过阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、降

21、低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低 阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,高血压合并 快速性心律失常 冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰 高交感活性 高动力状态 青光眼 妊娠,-受体阻滞剂的适应人群,2010中国高血压防治指南,2007ESH/ESC,不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常,-受体阻滞剂的适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,（

22、四）转换酶抑制剂（ACEI),2010中国高血压防治指南,（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB),2010中国高血压防治指南,*中国未上市,血管紧张素II的多种生物学作用,血管紧张素 II,Modified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 2007,血管收缩,血小板聚集,心肌收缩力增强,促血栓形成,SNS激活,氧化应激,VSMC生长,促醛固酮分泌,血管加压素水平升高,内皮素水平升高,细胞外基质生成增加,心脏和血管肌细胞生长,血管紧张素I,血管紧张素原,AT1受体,血管紧张素II,肾素,ACEI,

23、ARB,ACEI、ARB作用机制,缓激肽,活失,转换酶,扩血管,咳嗽,生物学效应,冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防ACEI咳嗽（ARB),ACEI或ARB的优势人群,禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿 高血钾,ACEI与ARB禁忌证、不良反应,（六）1-受体阻滞剂,2010中国高血压防治指南,阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压应用：不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰特点：对糖脂代

24、谢具有良好作用,1-受体阻滞剂降压机制与应用,（七）其它降压药,2010中国高血压防治指南,常用降压药种类的临床选择,常用降压药种类的临床选择,绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）,常用固定剂量复方降压药物,优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势缺点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应互相抵消或降低应用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一,固定复方制剂,传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）珍菊降压片新型复方制剂ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻

25、滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类CCB他汀，ACEI+叶酸,选择单药或联合降压治疗流程图,2010中国高血压防治指南,D-CCB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案,2010中国高血压防治指南,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,联合治疗方案推荐,2010中国高血压防治指南,特殊人群降压治疗,特殊人群降压治疗（续）,病例 1,女性，72岁BP 170/80mmHg

26、空腹血糖 8.7mmol/L尿蛋白(+)高血压诊断？降压药物选择？,病例 3,男性，50岁，有痛风史BP 155/110mmHg有冠心病，心绞痛高血压诊断？降压药物选择？,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点,高血压规范化管理的主要内容,根据人群分类管理一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理,一般人群：全人群策略,策略与目标：以防为主，促进全人群健康健康宣教：生活方式、高血压预防等健康知识教育场所干预：医院（成人首诊测压、提供自动测压仪器）利用各类公共场所

27、测压（活动站、医务室、居委会等）各类健康体检机会性调筛查：流病调查等,高血压规范化管理的主要内容,根据人群分类管理一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理,高血压易患人群的管理,策略与目标：以防为主，早期诊断、早期干预高血压易患人群：1.正常高值血压者.超重和肥胖.酗酒.高盐饮食.有心血病家族史,管理方法：加强健康宣教：同一般人群对于高血压易患人群，每半年测量血压1次定期健康体检：早期干预危险因素所有易患人群：早期诊断高血压,高血压易患人群的管理（续）,高血压规范化管理的主要内容,根据人群分类管理一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级

28、、分层管理,高血压人群的分级 分层管理,*常规检查：尿常规，血糖，血脂，肾功能，心电（或根据条件选择）,社区转诊可疑继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：（1）难治性或重度高血压；（2）发病年龄小于30岁或大于55岁；（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作或伴自发性低血钾；（4）下肢血压低于上肢或双上肢血压不对称（差20/10mmHg）；（5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断；（6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；（7）向心性肥胖、多血质、紫纹或易骨折；（8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳；（9）妊娠合

29、并高血压,高血压合并下列情况：血压180/110mmHg意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）突发视力异常、眼痛；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全）；初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高,社区转诊高血压新发临床情况,社区高血压防治流程,确定本区人口数,确定应管理人数,基线调查，健档,人群分类管理,一般人群,高血压易患人群,高血压人群,全人群策略,易患人群策略,分级分层管理,定期随访,录入随访信息,心血管事件,事件登记,死亡,登记、上报,注销,年统计分析,评估、考核,THANKS,