护理查房路平 ppt课件.ppt

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1、急性心肌梗死的护理,内一科 路平,病历介绍 钟小铃，女，53岁。以“血压升高2年，胸闷、胸痛伴恶心呕吐16小时”之主诉入院。2年前无明显诱因出现头晕，血压为180/95mmHg，未予任何处理。3月10日下午9点突然出现胸闷、胸痛伴 恶心、呕吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上、后背部放射，无黑矇，晕厥等现象，持续性胸闷胸痛。前往西安医学院附属医院就诊，查心肌酶谱未见明显异常，未予处理。期间胸闷胸痛反复发作，每次持续几十分钟后稍减轻。于11日中午前来我院，急诊心电图示：急性前间壁心肌梗塞ST-T改变。即以“冠心病、急性前间壁心肌梗塞”收入我科。发病来，精神差，夜休差，二便正常。否认“糖尿病、慢性支

2、气管炎”病史。,入院查体：T36.4，P85次/分，R23次/分,BP150/80mmHg，神志清，步入病房，自动体位，查体合作。口唇无发绀，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线外0.5 cm 处，未触及震颤及异常波动，心界向左下扩大，心率85次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：心电图V1-V4ST段抬高大于0.1mv，T波双相。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁心肌梗死 心功能级 高血压3级 极高危。,1、入院后给予硝酸甘油及门冬氨酸钾镁改善冠脉循环，阿司匹林肠溶片300mg氯比格雷300mg嚼服，2.动态观察心电图、心肌酶酶及肌钙蛋白变化情况。书面通

3、知病危，告知患者家属可因严重心衰、心脏破裂、栓塞、恶性心律失常等并发症而猝死。3、急诊PTCA。术后第1天，患者精神状况良好，无胸痛、胸闷、心悸，无发热、咳嗽、咳痰、食纳及睡眠可，足背动脉搏动良好。加压绷带拆除后，穿刺部位未见出血，术后7天出院。,一、名词解释：急性心肌梗死：冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重持久地缺血导致心肌坏死。二、流行病学：本病好发与男性，冬春两季发病较多，北方地区较南方地区多。,心 冠 状 动 脉,冠状动脉示意图,三、临床表现：1、先兆：起病前数日至数周有前驱症状。2、症状：疼痛 全身症状 胃肠道症状 休克 心律失常 心力衰竭3、体征,心脏体征：心脏浊音界可正常

4、或轻至中度 增大。心律多增快，也可减慢；心律不齐；心尖部第一心音减弱，第4心音及奔马律血压：早期升高，后期降低。其他：当伴有心律失常、休克、心力衰竭 时，可出现相应症状。,4、并发症：乳头肌功能失调或断裂心脏破裂：少见栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征,四、实验室检查及其他1、心电图：有其特征性改变及动态改变。特征性改变：ST抬高，病理性Q波，T倒置。动态演变：抬高的ST段在数日至数周内逐渐回到基线 水平,T波倒置加深呈冠状T，逐渐变浅、平坦、部分可恢复直立，Q大多永久存在。,2、超声心动图：了解各壁运动情况、评估梗 死面积。3、实验室检查：血液检查（血常规）生化检查：血清心肌酶（CK）、CK同工酶

5、天门冬氨酸基转移酶心肌肌钙蛋白,五、诊断要点,：典型的临床表现、特征心电图改变、血清心肌酶检查，三项具备两项即可确诊。1.突然出现持续性剧烈的胸骨后疼痛，可向左肩、左上肢放射，持续3分钟以上。伴有心源性休克、心力衰竭、心律失常。（突然出现胸闷、胸痛伴恶心呕吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上，后背部放射，持续性胸闷、胸痛）2.心电图可出现典型演变。（ST-T改变，科内心电图示：V1-V4 ST段抬高大于0.1mv，T波双向）3.血清酶学动态改变。,治疗原则,六、治疗要点：一般治疗：休息、吸氧、监测解除疼痛再灌注心肌：溶栓疗法、急诊PTCA消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其它疗法：抗凝疗法、受体阻

6、滞剂、极化 液疗法,治疗原则,1.入监护室，行心电图，血压，呼吸等监测2.解除病人的疼痛，硝酸甘油组液体顺利泵入3.做术前准备，行急诊冠脉PCI术,该病人的入院治疗,急诊PTCA术前护理(一),1、会阴部备皮。2、利多卡因、抗生素皮试，碘过敏试验。3、双侧足背动脉标记。4、左侧留置针。5、安定 10mg 术前30分钟肌注。6、绷带 2 卷、创可贴2张。7、嘱家属准备3条毛巾，一袋盐。8、病员服、腕带、大小便器、中单。,急诊PTCA术前护理（二）,1、心理护理 病人心肌梗死多存在胸痛伴濒 死感，多数患者有焦虑、恐惧心理，要抓 紧时间讲解介入手术的简单原理及手术优 越性，使患者相信手术，让病人心中

7、有 数，配合手术，从而建立良好的护患关系 和交流渠道，消除恐惧心理，使之愉快地 接受治疗,急诊PTCA术前护理（三）,2、术前准备 要争分夺秒，常规对手术区备 皮，做抗生素及碘过敏试验，术前验血和 遵医嘱使用药物等。,急诊PTCA术前护理（四）,3、训练有效咳嗽及床上排便 训练平卧位有 效咳嗽动作，以便术中必要时咳嗽动作，利于造影剂从冠状动脉排出。训练床上排 便，以适应术后卧床需要。4、建立左侧静脉通道，特别是使用微量泵患 者。,急诊PTCA术后护理（一）,1、病人回病区后，持续心电监测24小时，密切观察心率、心率变化，观察穿刺部位 有无渗血;若出现足背动脉搏动减弱或消 失，或皮温异常，应及时

8、报告医师处理，以免下肢供血不足，引起坏死。2、术后4小时拔管，绝对卧床休息24小时，术 肢制动,急诊PTCA术后护理（二）,3、继续严密监测生命体征变化，如发现异常 及时配合医生处理。（1）神志（2）血压（3）体温（4）脉搏和呼吸,急诊PTCA术后护理（三）,4、护理记录5、观察足背动脉及鞘管留置部位6、术后4小时内总入量应达到800ml，尿量 达8001500ml7、病人返回病房应嘱适当进食、饮水8、若出现腹痛、应警惕有无腹膜后出血征象9、皮下注射肝素钠时，注射部位应位于脐下 偏左或偏右,术后护理（四）,10、术后给予易消化的食物，少食用奶制品 豆制品11、保暖、卧位舒适，做好生活护理12、

9、24小时后拆除加压胶布及纱布，确定无 出血、渗血等情况，方可下床活动13、每日测体温4次，遵医嘱给予抗生素三天,术后护理（五）,14、阿司匹林300mg/次、1次/日，连服3月 后改为100 mg/次、1次/日，长期服用；氯 吡格雷75mg/次，2次/日，连服2周后改为75mg/次，1次/日，至少服1年；低分子肝素钙5000u皮下注射2次/日，连用7日,术后康复第一阶段,时间：第1d 能量消耗：12METs生活料理：绝对卧床，在护理人员帮助下 进食步行活动与锻炼：穿刺部位加压包扎12 h，被动活动关节，大肌群娱乐：病情稳定后允许听收音机宣传教育：介绍CCU，解除顾虑其他：46h拔出鞘管，下肢制

10、动12h注意事项：多饮水,术后康复第二阶段,时间：第2d 能量消耗：12METs生活料理：在床上自己进食，在护理人员 帮助下洗脸，梳头，擦浴，刷 牙步行活动与锻炼：主动活动对侧肢体，穿 刺侧制动12h后可床边用马桶娱乐：允许看报宣传教育：介绍心肌梗塞及心脏康复程序其他：开始脱离CCU监护注意事项：每次活动后应休息1530min,术后康复第三阶段,时间：第3d能量消耗：23METs生活料理：可在床上坐13h，在床边擦洗步行活动与锻炼：可下床站立，走到盥洗室，病房内走动2050m娱乐：允许会客谈话宣传教育：介绍心脏解剖及冠心病发病机理其他：有条件应作心电遥测监护注意事项：每次活动后应休息1530m

11、in,术后康复第四阶段,时间：第4d能量消耗：34METs生活料理：椅上自己进餐，可在椅上坐13 h，在他人帮助下擦身，穿脱衣服步行活动与锻炼：允许在走廊内慢行75100m娱乐：允许看书报杂志宣传教育：介绍冠心病易患因素（高血压、吸烟等）其他：教会患者作脉率自测注意事项：各种活动都要在可耐受的情况下进行,术后康复第五阶段,时间：第5d能量消耗：45METs生活料理：可在椅上坐24h，自己擦身、穿脱衣服步行活动与锻炼：慢走200350m或踏车5075w（上午），下午可上、下一层楼娱乐：允许看电视宣传教育：讲解药物，饮食，运动与监测、性生活其他：亚极量运动试验注意事项：各种活动的时间应控制在153

12、0min,术后康复第六阶段,时间：第67d能量消耗：57METs生活料理：继续前术活动，可稍强于原来的强度的活动步行活动与锻炼：步行400500m，每日2次，可上下2层楼宣传教育：讲解随访事项，心理咨询及注意事项注意事项：准备出院,急性心梗护理计划（一）,（一）疼痛 1、绝对卧床休息。保持环境安静，限制探视。2、吸氧，流量2-4升/分。3、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心 绞痛的诱发因素，保持情绪稳定。4、遵医嘱给予止痛剂、扩管药物。5、建立静脉通路，给予溶栓治疗或急诊PTCA。,急性心梗护理计划（二）,（二）潜在并发症：心脏骤停1、持续心电监护，观察心率、心律、心电图变化。2、监测电

13、解质及酸碱平衡状况。3、准备好抢救药物和抢救设备。4、如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。,急性心梗护理计划（三）,（三）潜在并发症：心律失常 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼 吸及心电图改变，并做好记录。2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。,急性心梗护理计划（四）,（四）

14、潜在并发症：心力衰竭 1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。2、严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。3、根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。4、严格掌握输液滴速，控制液体入量。5、准确记录24h液体出入量,急性心梗护理计划（五）,（五）活动无耐力 1、指导病人进行康复训练。2、第1-3d：绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被动运动，加强生活护理。3、第3-6d：卧床休息，可进行关节主动运动，坐位洗漱，进餐，床上静坐，床边使用座便器。4、第2周：由坐床边、床边站立

15、逐步过渡到床边步 行、病室内行走、室外走廊散步。5、第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。,急性心梗护理计划（五）,6、第4周：病情稳定，体力增加后，可考虑出院。7、保证病人充足的睡眠。8、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动 前给 予硝酸甘油药预防发作。9、康复训练时必须在医务人员监测下进行。10、指导患者逐渐增加活动量，避免重体力劳动，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。,急性心梗护理计划（六）,（六）有便秘的危险 1、指导患者进食清淡易消化，含纤维丰富的食物。2、向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。3、教会患者腹部按摩的方法。4、给予心理护理，向病人解释床上排便对控制病

16、 情的意义，病人排便时提供隐蔽条件。5、必要时使用通便药物。,急性心梗护理计划（七）,（七）焦虑1、耐心倾听病人主诉,向病人解释病情，消除心 理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分 休息。2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖。3、及时缓解病人疼痛。4、消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。5、指导病人作缓慢深呼吸。6、创造轻松和谐的气氛，保持良好心境。,急性心梗护理计划（八）,（八）自理缺陷1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱 进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地 方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。3、将呼叫器放在病人手边，听到

17、铃响立即 给予答复。,急性心梗护理计划（八）,4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，并 向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床 休息时间。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生 活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或 者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或 者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。,急性心梗护理计划（九）,（九）有出血的危险 1、卧床休息，右下肢伸直制动。2、观察伤口渗血情况。3、观察足背动脉搏动情况。4、密切观察生命体征及病情变化，询问病人主诉。,急性心梗护理计划（十）,（十）有感染的危险1、开窗通风，保持空气流通，

18、病房限制陪人。2、空气消毒，每日3次，30分/次。3、严格执行无菌操作原则。4、保持伤口敷料干燥，及时更换。5、遵医嘱抗感染治疗。,急性心梗护理计划（十一）,（十一）有皮肤完整性受损的危险1、每2-4小时翻身1次，按摩受压部位。2、床铺平整、干燥、无渣，及时更换。3、保持患者皮肤清洁、干燥。4、观察局部皮肤变化。,健康教育,1、饮食指导：以易消化、含较少脂肪而且产气少的食物为宜，限制钠盐的摄入，保证必须的热量和营养。不可进食过饱，因为过饱进食后，血液中糖、脂肪含量升高，增加了血液粘稠度，易诱发心绞痛或心肌梗塞。此外，饮食宜清淡，少吃刺激性食品，烹调宜用植物油，戒除烟酒，少饮浓茶或咖啡。2、控制

19、情绪：精神紧张、情绪激动能兴奋中枢神经系统，导致心跳加快，血压升高，心肌耗氧量增加，使心脏负担加重，极易导致心肌缺血而发生心肌梗塞。情绪稳定，精神状态良好则是促进康复的积极因素。3、生活规律：要劳逸适当，不可操劳过度。要保持充足的睡眠，保持大便通畅，预防便秘，有便秘者要用缓泻药，切莫屏气用力排便。康复后可行适宜的体育锻炼，一般以耐力性有氧运动为宜，勿过度耗氧。运动频率、运动强度因人而宜，常以增快的心率在35分钟内恢复正常为标准。,健康教育,4、服药指导：出院后应严格按照医嘱服药，有不良反应者，均应到医院看医生，不准自己停/改药物。家中必备急救药物，发生严重的心绞痛时可舌下含服硝酸甘油，必要时及时到医院就诊，以免耽误治疗，发生严重后果。5、定期复查：定期复查可以及时发现冠心病及有关疾病的进展情况，以便调整治疗方案及安排体力活动。6、.学会自救，外出随身携带硝酸甘油片，遇心绞痛发作时立即舌下含化缓解疼痛，并立即停止活动，休息、保持镇静、并及时送往医院就诊。,