病史采集练习 ppt课件.ppt

《病史采集练习 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病史采集练习 ppt课件.ppt（78页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、病史采集答题形式,1给你一个主诉，让你依据主诉为主线进行深入询问，获得完整资料；病史采集：提供主诉，要求采集和记录现病史和相关病史,病史采集（问诊）要点,一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：精神、心理、环境、躯体主要症状或体征答题次要症状或体征答题（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况,2、诊疗经过是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗和用药情况，疗效如何？（二）相关病史1有否药物过敏史 2与该疾病有关的其他病史二、问诊技巧（考官评价）

2、（一）条理性是否强，能否抓住重点（二）是否能够围绕病情询问,病史采集练习1号题:男性，50岁,心前区疼痛2小时,伴血压升高2号题:男性，30岁，呕血2小时3号题：女性，5岁，颜面水肿2天 4号题：男性，30岁，全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往有“慢性胃痛”史。初步诊断：消化性溃疡穿孔 5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月,1号:男性，50岁,心前区疼痛2小时,伴血压升高诊断：急性心肌梗死 一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问发病诱因:有无情绪激动和劳累等 心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有无放射痛血压升高的幅度，比病前升高多少mmHg,血压波动变化情况有无发

3、热、呕吐呼吸困难、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉红色泡沫样痰发病以来尿量、睡眠、饮食、体重变化及精神情况,2、诊疗经过(2分)、是否到医院看过，作过哪些检查？、治疗用药情况(二)、其他有关病史1、药物过敏史2、与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好 二、问诊技巧,2号题:男性，30岁，呕血2小时初步诊断：上消化道出血一、问诊内容（一）现病史1 根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无饮酒、粗糙食物、药物服用 呕血：性状（鲜红、暗红、咖啡色、含凝血块？）、呕血量、次数和时间，是否伴有黑便，有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿少 等伴随症状：有无腹痛、腹胀、反酸、烧心，有无发

4、热、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等 一般情况：精神状况、尿量及颜色,2诊疗经过是否到医院看过，作过哪些检查？治疗用药情况？（二）相关病史1是否有药物过敏史 2 与该疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家族史 二、问诊技巧,3号题：男性，5岁，颜面水肿2天 初步诊断：急性肾小球肾炎 一、问诊内容（一）现病史（1.根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无上呼吸道感染、扁桃体炎、关节痛史颜面水肿的部位、性质、程度和发现的时间，水肿变化情况，是晨起时还是下午明显，是否有下肢或全身水肿，有无少尿、血尿等伴随症状：有无腰痛、腰酸

5、、心慌、气短等发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况,2.诊疗经过 是否到过医院就诊，作过那些检查 治疗情况如何（二）相关病史 1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史：有无心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 二、问诊技巧,4号题：全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往有“慢性胃痛”史。初步诊断：消化性溃疡穿孔 一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问 发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、精神紧张等 腹痛的部位、性质、程度、时间，腹痛起始部位、有无转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；慢性胃痛史发生的时间及发作情况 恶心呕吐的特征、呕吐的次数和量，物的颜色；伴随症状：有无发热、出冷汗、排便、

6、排气停止，腹部有无压痛、反跳痛，血压有无变化等 发病以来小便、饮食、睡眠、体重变化情况,2诊疗经过是否到医院看过，作过哪些检查治疗用药情况（二）相关病史1是否有药物过敏史 2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作史，有无胆道或胃肠疾病、糖尿病及胰腺疾病史 二、问诊技巧,5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月 一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无尿路结石、尿路感染、前列腺增生 排尿困难的性状及时间，有无加重及变化；尿线变细的特征及尿的颜色等 伴随症状：有无尿痛、尿急、尿频、血尿，有无腰痛及肾区叩击痛，有无颜面及下肢水肿 发病以来精神情况、饮食、大便及尿量、睡眠；体

7、重有无减轻,2诊疗经过曾否到医院就诊？作过哪些检查？治疗用药情况（二）相关病史1是否有药物过敏史 2与该疾病有关的其他病史：有无泌尿系结石和泌尿系统感染病史，有无前列腺肥大、泌尿系肿瘤及其他肾脏疾病史 二、问诊技巧,6号题：女36岁 发热，咳嗽、咳痰3天。初步诊断：急性上呼吸道感染一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因：有无受凉、雨淋、劳累等 1分发热情况，热型、具体体温、有无寒战 2分咳嗽的性状与特点；痰的量、颜色与性状 2分伴随症状：有无呼吸困难、咯血，有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分发病以来二便、睡眠、饮食及体重变化情况 2分,2诊疗经

8、过是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况，病情演变过程（二）相关病史1有否药物过敏史 2与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、职业性粉尘接触史二、问诊技巧,7号题：女，30岁，发现左侧甲状腺肿物1月余。初步诊断：单纯甲状腺肿大一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问病因：有无缺碘，居住环境、饮食的规律性左侧甲状腺肿物的部位、大小、质地及活动度，有无疼痛、压痛，甲状腺肿物发现的时间，肿块是否光滑、有无增大等变化情况伴随症状：有无心悸、出汗、怕热，有无突眼、气管压迫发病以来大小便、饮食、睡眠、体重情况,2诊疗经过曾否到医院就诊？作过哪些检

9、查？治疗用药情况及其效果（二）相关病史1是否有药物过敏史 2与该疾病有关的其他病史：平时居住和饮食情况，有无甲状腺肿大，甲亢等病史 二、问诊技巧,8号题：右上腹痛波及全腹5小时 一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无暴饮暴食、高脂肪餐等 腹痛的起始部位、性质、特点、时间，有无放射痛，波及全腹的特点和时间，腹痛与饮食、呼吸、体位的关系，缓解方式与效果 伴随症状：有无发热、呕吐、腹泻、腹胀、黄疸等症状 一般情况：精神状况、二便、饮食情况,2诊疗经过是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）治疗用药情况及疗效（二）相关病史1有否药物过敏史 2与该疾病有关的其他病

10、史：有无消化性溃疡、慢性胆囊炎胆石症和胃炎史，有无腹部手术史，心血管疾病史 二、问诊技巧,临床技能(病史采集)解析,病史采集试题解答：,问诊内容（一）现病史1、发病诱因：2、主要症状3、次要症状4、伴随症状5、一般情况诊疗经过1、是否到医院就诊？做过哪些检查？2、治疗和用药情况，疗效如何？（二）相关病史1、有否药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：,病史采集举例,例1、简要病史：女性，73岁，跌倒致左髋部疼痛2个月，加重20天于门诊就诊。初步诊断（仅供参考）：左股骨颈骨折一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）跌倒时情况：何处着地，地面情况、力量大小（2）左髋部疼痛的部位、程度、

11、性质；摔倒后能否自行站立；疼痛加重和变化情况。（3）下肢功能情况，是否发现畸形。（4）发病以来大小便、睡眠、饮食、体重变化。,2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？治疗情况。（2）相关检查左髋X线片结果，化验情况。（二）相关病史1、有否药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、脑血管疾病及骨质疏松病史。二、问诊技巧1、条理性强，能抓住重点。2、能够围绕病情询问。,例2、简要病史：男性，34岁，间断喘息2周。过敏性鼻炎2年。,初步诊断（仅供参考）：支气管哮喘一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动（2）喘息的程度、

12、性质、昼夜变化规律及体位的关系（3）喘息加重和缓解的因素、对活动耐力的影响，对工作、生活和睡眠的影响（4）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？曾做过哪些检查？（2）治疗用药情况（二）相关病史1有无药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝肾病史，职业史和吸烟史。3有无其它过敏史及过敏性疾病家族史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（二）能够围绕病情询问。,例3：女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩背部放射于门诊就诊。,初步诊断（仅供参考）：

13、慢性胆囊炎、胆囊结石一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）腹痛诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、劳累（2）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度，向右肩背部放射的特征和范围。（3）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮肤黄染。（4）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重等变化。,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况。（二）相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往有无消化性溃疡、胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,病史采集练习题,例1、简要病史：24岁，婚后半年。下腹痛伴阴道流血

14、4小时于急诊就诊初步诊断（仅供参考）：流产要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：停经史、早孕反应、外伤史（2）腹痛的部位、程度及性质（阵发性、转移性、放射性）、时间（3）阴道流血量、颜色、性状、持续时间，阴道流血与腹痛的关系，有 无血块及宫腔内容排出（4）伴随症状：有无发热，阴道分泌物有无臭味，腹痛有无伴有晕厥；（5）一般情况：发病以来尿量的变化情况？,诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗和用药情况。（二）相关病史1有无药物过敏史婚育

15、史。2与该病有关的其他病史：结婚时间、停经史及早孕反应，有无外伤史等二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,病史采集练习题,例2：简要病史：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已停经约2个月，近期有不规则的阴道少量出血初步诊断（仅供参考）：异位妊娠你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,例2：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已停经约2个月，近期有不规则的阴道少量出血,初步诊断（仅供参考）：异位妊娠一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食不当、过度

16、劳累、剧烈运动（2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛）；有无放射痛（3）不规则阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色（4）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿痛；有无晕厥、发热（5）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重变化情况,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况及其效果（二）相关病史1有无药物过敏史2，与该病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、生育史，有无腹部外伤、手术史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,病史采集练习题,例3：女性，54岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5小时于急诊就诊初步诊断（仅供参考）：急性弥漫性

17、腹膜炎，消化性溃疡穿孔你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,例3：女性，54岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5小时于急诊就诊,初步诊断：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无暴饮暴食、剧烈运动、劳累（2）腹痛：起始部位及转移、扩散情况，腹痛性质（钝痛、刺痛、刀割样），有无放射痛（3）发病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系（4）有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀；有无发热（5）发病以来大小便情况,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况及其效果（二）相关

18、病史1有无药物过敏史2，与该病有关的其他病史：既往不规律上腹痛病史，有无类似发作，有无黑便、恶性肿瘤家族史，有无心肺疾病史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,病史采集练习题,例4：男孩，10岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛3天于急诊就诊初步诊断（仅供参考）：左膝化浓性关节炎你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,例4：男孩，10岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛3天于急诊就诊,初步诊断（仅供参考）：左膝化浓性关节炎一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无外伤史、上感史（2）发

19、热的具体体温、热型，寒战的特点、程度和时间，是否伴出汗（3）左膝关节肿胀、疼痛的部位、程度、性质和时间，是否伴局部皮温升高，有无红肿，关节肿痛与活动的关系（4）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性感染性疾病及其关节情况（5）发病以来大小便、饮食、睡眠、体重变化情况,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况及其效果（二）相关病史1有无药物过敏史2，与该病有关的其他病史：有无风湿或类风湿病史，有无外伤史、上呼吸道感染史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,病史采集练习题,例5：女性，56岁，咳嗽、痰中偶有血丝3个月于门诊就诊初步诊断（

20、仅供参考）：支气管肺癌你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,例5：女性，56岁，咳嗽、痰中偶有血丝3个月于门诊就诊,初步诊断（仅供参考）：支气管肺癌一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发热诱因：有无吸烟、劳累、受凉（2）咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生的时间。痰的性状和量；痰中偶有血丝的特点、次数和量？（3）有无呼吸困难、胸痛，有无发热、乏力、盗汗，有无其他部位的出血（4）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况及其效果（二）

21、相关病史1是否有药物过敏史，2与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病，有无全身出血性疾病史、有无吸烟史、家族中有无肿瘤病史，个人职业？二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,病史采集练习题,例7：男性，50岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、呕吐2天于急诊就诊初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,例7：男性，50岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、呕吐2天于急诊就诊,初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱

22、因：有无暴饮暴食、油腻饮食、过度劳累（2）上腹疼痛的部位、性质、程度；腹痛发生的时间，是否伴有右肩不适（3）恶心、呕吐的时间和特点？性状，是否含胆汁（4）是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？是否伴有心前区不适（5）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（如B超，CT）？（2）治疗用药情况及其效果（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史？有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,病史采集练习题,例8：男性，65岁，进食固体食物后哽噎感2周于急诊就诊初步诊断（仅

23、供参考）：贲门癌你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,例8：男性，65岁，进食固体食物后哽噎感2周于急诊就诊,初步诊断（仅供参考）：贲门癌一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：精神紧张，食物过硬、过热，进食速度过快（2）进食固体食物后哽噎感的程度、时间，与饮食的关系，进食种类（硬食、软食、流食）的不同表现，持续时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、胃灼痛、吞咽痛（3）有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力；有无黑便（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况，,2诊疗经过（1）是否

24、到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况及其效果（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,病史采集练习题,例9：女性，60岁。间歇右上腹痛3周余，皮肤黄染5天于急诊就诊初步诊断（仅供参考）：胆总管结石你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,例9：女性，60岁。间歇右上腹痛3周余，皮肤黄染5天于急诊就诊,初步诊断（仅供参考）：胆总管结石一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）

25、发病诱因：有无暴饮暴食，油腻饮食、劳累（2）腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况；体位、神志状况（3）黄疸发生的部位、性质，黄疸变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化（4）伴随症状：有无发热、寒战，恶心、腹胀、纳差（5）一般情况：发病以来睡眠、饮食、体重变化,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况及其效果（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,例10：女性，32岁。产后1个月，左侧乳房疼痛伴寒战、发热3天于急诊就诊

26、,初步诊断（仅供参考）：左侧急性乳腺炎一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无母乳喂奶、乳房受挤压，是否有其他部位的感染（2）乳房疼痛的部位、性质、程度、时间，皮肤颜色、温度变化；（3）发热的热型、具体体温，寒战的情况；（4）有无乳头凹陷性、皲裂，同侧腋窝是否有包块伴疼痛，乳汁排出的通畅程度；（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无乳腺其他炎症病史，乳房有无肿块，有无肿瘤家族史等二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情

27、询问,例11：女性，70岁。突发上腹痛5天，伴寒战、高热，皮肤黄染1天于急诊就诊,初步诊断（仅供参考）：急性化脓性胆管炎，胆总管结石一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、大量饮酒（2）腹痛性质、程度、部位、时间，有无放射性痛，变化情况，腹痛与体位变化情况；神志状况（3）黄疸的部位、性质、程度、出现时间，黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化（4）发热的具体体温、热型、时间，寒战的特性和出现时间（5）是否伴有恶心、呕吐、腹胀、纳差、头晕、呼吸急促等变化（6）发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些

28、检查（2）治疗用药情况（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：胆道结石史、胆道蛔虫史、胰腺炎、心血管病史、肝炎病史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）结合病情询问,例12：女性，37岁，头部摔伤6小时，伴有短暂意识障碍，逆行性健忘于急诊就诊,初步诊断（仅供参考）：脑震荡一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：头部怎样摔伤的，怎样发现的（2）昏迷发生的时间、程度，昏迷持续时间，（3）健忘的性质、程度与时间；（4）有无恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，是否有头晕、头痛、四肢感觉运动障碍，有无尿失禁、视力障碍等症状，有无血压变化（5）发病以来二便、饮食情况

29、,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无癫痫、眩晕症、高血压病史，平时有无头痛、恶心及呕吐等症状二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,例13：女性，67岁，皮肤、巩膜进行性黄染1个月，陶土色大便7天于门诊就诊,初步诊断（仅供参考）：梗阻性黄疸一、问诊内容（一）病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：饮食、疲劳、感染（2）皮肤、巩膜黄染的范围、程度、性质，黄染发现和变化情况，有无皮肤瘙痒、尿色发黄等；（3）大便颜色变浅（陶土色）的情况、具体时间，有无便血情况（4）是否伴有发热、腹痛

30、或腰背痛；有无恶心、呕吐、乏力（5）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（血常规、肝功能、肾功能、血升化、凝血机制、尿胆红素及尿胆炎，B超，CT等）（2）治疗用药情况（二）相关病史1与该病有关的其他病史：有无肝胆系统疾病史，胃十二指肠疾病史，2有无肝炎接触史，药物中毒史3是否有药物过敏史、癌肿家族史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,例16：男性，45岁。阵发性右上腹痛2天于急诊就诊,初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无油腻饮食、大量饮酒、劳累（2）腹痛的部

31、位、性质、特点、程度，有无放射性痛和转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系，缓解方式与效果（3）有无寒战、发热，有无呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等症状（5）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规、血生化、B超）（2）治疗用药情况（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无胃炎、肝炎病史、消化性溃疡或胆囊结石、慢性胆囊炎，有无心血管疾病史和腹部手术史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,例17：女性，30岁。颈部包块8年，突然增大3天于急诊就诊,初步诊断（仅供参考）：甲状腺腺瘤伴囊内出血问诊内容（一）现病史1

32、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：发病前有无上呼吸道感染、咳嗽史，是否在重体力劳动或高声呼叫时结节突然增大（2）颈部包块的大小、范围、质地，是否有压痛；突然增大的时间、速度，包块是否随吞咽活动上下运动。（3）伴随症状：是否伴有寒战、发热、局部肿胀、声音嘶哑、吞咽困难，是否伴随易激动、双手颤动、怕热、多汗、体重变化、月经失调等。（4）发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规、血生化、B超）（2）治疗用药情况（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无结核病史，有无心肺疾病史，饮食含碘情况二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住

33、重点（二）能够围绕病情询问,例18：男性，55岁。腹痛、寒战、高热，血压下降伴皮肤黄染1天于急诊就诊,初步诊断：感染性休克，急性梗阻性化脓性胆管炎问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无油腻饮食或饮酒（2）腹痛的部位、性质、程度、时间，有无放射性痛，加重或缓解的因素（3）寒战、高热及变化情况，发热的热型、具体体温？（4）血压下降情况，血压是否稳定，有无神志改变，尿量有无减少（5）黄疸的部位、性质、时间及变化情况，有无皮肤瘙痒，大小便颜色有无改变（6）发病以来饮食、睡眠、体重变化,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况（二）相关病史1与该病有关的其

34、他病史：有无黄疸史、低血压病史，有无胆道结石和胰腺炎史，有无消化性溃疡史2全身其他部位有无感染病灶3有无药物过敏史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,例19：男性，40岁。上腹部不适15年，消瘦5个月，黑便3天于门诊就诊,初步诊断（仅供参考）：胃癌一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系（2）黑便的颜色、性状、量，排便的次数、有无下坠感（3）上腹部不适的性质与特性，持续与反复发作的时间和变化情况。（4）消瘦的程度、时间，体重下降多少，有无头晕、乏力、心悸、出冷汗等（5）伴随症状：有无反酸、胃灼热、嗳气，与

35、进食的关系，有无放射痛及腰背痛，加重及缓解因素。（6）发病以来饮食情况、睡眠、体重、小便变化,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况（二）相关病史1与该病有关的其他病史：有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史，有无服用非留体类消炎药物史，长期吃熏烤和腌制食品史2有无药物过敏史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,例24：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊,初步诊断（仅供参考）：消化性溃疡穿孔问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：精神紧张、劳累、饮食不当或饮酒（2）腹痛发作特征和病程：腹痛性

36、质、部位、发生腹痛的时间、有无转移痛和放射痛以及与呼吸、体位的关系大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感（3）呕吐次数、呕吐物量、性质、颜色（4）是否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、背痛，有无发热、乏力（5）大便的颜色、饮食量有无改变、睡眠和体重变化情况,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况（二）相关病史1有无药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺疾病史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,例25：女性，25岁，下腹痛6小时于急诊就诊。既往有附件包块病史,初步诊断（仅供参考）：卵巢囊肿蒂扭

37、转一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无突然改变体位，有无饮食不洁等（2）腹痛程度、性质、部位，有无放射痛，有无转移痛（3）是否伴有发热、恶心、呕吐（4）是否伴有无头晕、乏力、出冷汗（5）一般情况：饮食、大小便情况,2诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗情况（二）相关病史1与该病有关的其他病史：停经史和月经史，婚育史2有无药物过敏史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,例26：男性，42岁。因饱餐后出现持续性左上腹及腰背痛1天，伴血压下降1小时来急诊就诊。既往有长期饮酒史,初步诊断（仅供参考）：急性重症胰腺炎？问诊内容（

38、一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：进食及饮酒情况，有无服药（2）腹痛及腰痛的性质及程度，与体位的关系，缓解和加重的因素（3）血压下降及变化具体情况（4）有无发热、寒战、手足搐搦、意识障碍（5）有无反酸、呕吐、腹泻，有无头晕、心悸、胸痛，有无咳嗽、呼吸困难（6）粪便（尤其询问有无排便排气）、尿量情况、睡眠及体重变化情况,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况经过（二）相关病史1是否有外伤及药物过敏史2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无胆囊炎、胆石症、心血管疾病、血脂异常、胃肠病及肾病史，饮酒的浓度及每天饮酒量二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重

39、点（二）能够围绕病情询问,例29：男性，64岁。咳嗽、咯血1周。吸烟史多年,初步诊断（仅供参考）：支气管扩张、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：疲劳、受凉（2）咳嗽的特点，有无咳痰及其性状和量（3）咯血的性状、量、颜色，有无伴有血块，血和痰的关系（4）有无发热、出汗、胸痛、呼吸困难，有无皮肤、黏膜和牙龈出血（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？曾做何辅助检查（2）治疗用药情况（二）相关病史1有无药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无慢支、肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性病史3职业史，吸烟的时间和吸烟量二、问诊技巧（一）条理

40、性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,例30：男性，45岁。1小时前工作时突然倒地，抽搐、呼之不应，心前区捶击后苏醒，诉心前区疼痛，送来急诊室,初步诊断（仅供参考）：急性心肌梗死，心律失常，室颤问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：疲劳、激动、创伤（2）抽搐和昏迷的性质、程度、持续时间，复苏的时间，有无烦躁不安、反应迟钝。发病时有无大小便失禁（3）心前区疼痛特点：部位、性质，持续时间、有无放射，与呼吸的关系，缓解和加重因素（4）有无心悸、头晕、大汗，有无头痛、呼吸困难、咯血，有无发热，呕吐（5）一般情况：大便、尿量情况,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？曾做何辅助检查（2）治疗用艳情况（二）相关病史1有无药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脑血管病、呼吸系统病、糖尿病及癫痫史，有无烟酒嗜好3有无心脏病家族史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问,