病历书写基本规范 ppt课件.ppt

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1、病历书写基本规范实施细则和田地区人民医院质控室,第一章病历的定义与基本要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章病程记录第五章特殊记录第六章知情同意书第七章医嘱书写要求第八章辅助检查报告单第九章护理文书与病案首页第十章打印病历第十一章病案排序,第一章病历的定义与基本要求,第一节病历的定义与类型何谓病历（即病历的定义）？第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,第二条 病历的类型,(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。,第二节病历书写

2、的基本要求,第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。,第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时

3、，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期？我们非常赞同此简捷的规定。答复：正确。,第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历,(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时

4、间。,问题：是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。有特殊规定的医院按相关规定执行。问题：“审阅完成”指的是不是不需要在修改处再签名和时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？答复：正确。问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）。,第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代

5、他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。问题：电子医嘱中开具的日期，是否也使用日在上、月在下的格式？答复：本规定讨论的不是“打印病历”或“电子病历”；

6、个人认为电子医嘱也可照此执行。,第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。问题：日常病程记录是否可以只写日期不写时间？仅记录为：2011.7.1.？答复：正确。,第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、页，入院记录第1、2、页等。第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。第十五条 对需取得患者书面同意方可

7、进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。,第十六条 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。问题：主管医生参与也需签字吗？“授权委托书”授权委托人与被委托人必须亲笔签名，假如重度烧伤患者无法签名按手印，应怎样执行？答复：主管医生不需签字。患者因故无法签名、按手印时按第15，17条处理。,第十七条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责

8、人或者授权的负责人签字。第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。问题：是否还需要患者签授权委托书？答复：只要情况允许，患者需要签署授权委托书。第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。,第二章门（急）诊病历书写内容及要求,第一节内容与基本要求第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。第二十一条 患者每次就诊均应书写门

9、（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。(二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。,第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。,第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病

10、历中。第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。,第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。问题：法定传染病报告是否在病程中记录？答复：应当。,第二节门诊与急诊手册,第二十八条门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。,第三十条患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步

11、印象及处理意见和医师签名。(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。第三十一条门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。,第三节门诊病历,第三十二条门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。第三十三条首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。第三十四

12、条初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。,第三十五条复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。第三十六条门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。,第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？答复：设门诊

13、档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。,第三十八条患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。第三十九条门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。第四十条医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。,第四节急诊留观病历,第四十一条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。第四十二条入观察室记录书写内容：(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期

14、、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。,第四十三条病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。(一)记录时间应准确到分钟。(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。(五)出观察室需有记录。,第四十四条 体温单、医嘱单、检验粘贴单和护

15、理记录单同住院病历。第四十五条 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。,第四十六条 已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？答复：应该是门诊档案管理部门。,第四十七条三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。,问题：国家2009年关于急诊留观的要求都是72小时，这是红头文件，三级医院不能减为48小时。答复：1.卫生部卫医发（2

16、008）27号文关于印发医院管理评价指南（2008版）的通知中“三级综合医院评价指标参考值”规定：“（二十五）急诊留观时间48小时”。2.国家中医药管理局国中医药发（2008）16号文，关于印发中医医院管理评价指南（2008版）的通知规定：“三级综合医院评价指标参考值（二十五）急诊留观时间48小时”。3.卫生部卫医政发（2009）50号文关于印发急诊科建设与管理指南（试行）的通知第十二条中规定：“急诊科应当急诊患者留观时间原则上不超过72小时。”4.卫生部医管司2010年9月27日颁布的医院工作制度与人员岗位职责中，第一、急诊工作制度中规定：“留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。”5.河

17、南省卫生厅豫卫医（2006）100号文医疗文书规范与管理补充规定的急诊留住观察记录书写要求：“一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。”6.本文规定不违反卫生部“原则上不超过72小时”的部颁规定。另外，我省从2006年以来一直按豫卫医（2006）100号文执行直到2010年废止，有相当长的执行时间；所以完全可以要求三级医院留住观察时间不超过48小时。,第三章住院病历书写内容及要求,第一节住院病历内容第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特

18、殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。,第二节入院记录,第四十九条入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。第五十条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。,第五十一条入院记录要求及内容：(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、

19、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。3、入院情况分为一般、急诊、危重。4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。,(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。问题：入院记录首行居中写成“科第次入院”还是写成“科第次入院记录”？表格病历没有空行的怎么办？答复：1.写成“科第次入院记录。2.医院自己设定的表格式病历没有空行

20、的需重新设计。(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。,(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、

21、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,(五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

22、内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。,

23、(七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。,(八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。(九)辅助检查指

24、入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。,(十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。问题：初步诊断写于页面居中偏右侧，左侧为上级医师所作修正补充诊断，该如何书写？和初步诊断并列吗？是否左顶格？什么颜色

25、？日期及时间写在什么地方？如果是病历书写者所作修正，补充诊断如何书写？如住院过程中诊断有变动，是否在病程记录中显示，而不在初步诊断后再写“补充诊断”“最后诊断”？答复：1.上级医师在病历审阅、修改时所作的一切改动必须使用红色墨水笔。2.补充诊断，最后诊断等的书写方法按卫生部“全国高等医药院校临床医学专业教材评审委员会”审定的最新版教材执行。,(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。问题：病史采集时间应改为病史记录时间？答复：前者突出的是接诊时间，后者突出的是病历书写时间（应对检查）。问题：建议全省统一明确一下哪些专业科室需要书写专科情况？普外、骨科

26、、泌尿、心胸外科为患者做常规体格检查时，就已发现阳性体征，是否还要写专科情况？答复：卫生部和卫生厅没有具体要求，可以根据医院或专科要求书写；通常情况下不需书写专科情况。,第五十二条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。(一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。(二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。(三)既往史书写同首次入院记录。(四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入

27、院处理。,第五十三条表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。第五十四条患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。问题：患者入院时间8小时，24小时，首次病程记录已完成，病情较重时可能还书写了抢救记录，是否应该保存在病历中？死亡患者仅书写24小时内入院死亡记录，是否要写抢救记录，死亡讨论记录？答复：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病历书写要求办理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求办理，已书写的医疗文书应保留在病历中。可以不写死亡

28、讨论记录。,第五十五条患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,第四章病程记录,第一节首次病程记录第五十六条首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。第五十七条首次病程记录应在患者入院8小时内完成。第五十八条记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。第五十九条不允许拷贝入院记录作为

29、首次病程记录。,第六十条书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。(一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。(三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱

30、”等一类套话。,第六十一条记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。,第二节日常病程记录,第六十二条日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。第六十三条病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。第六十四条手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。第六十五条日常病程应重点记录患

31、者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。,第六十六条告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。问题：是不是除了签病危（重）通知书后，还得另外记病程记录？答复：凡是通知患者病危（重）时，除了签通知书外，必须在病程记录中作相关记述。,第六十七条术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。第六十八条合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。,第六十九条出院前一天或当天的病程记录中，

32、应有上级医师同意出院记录。问题：因为目前的出院手续已经较繁琐，我们建议此内容可写在“出院记录”内的治疗经过中，而不必在出院前一天或当天为此专门做一次记录。这样可减轻一些医生的负担。答复：按卫生部规定，患者出院前应书写病程记录；上级医师同意出院意见应写在出院前的最后一次病程记录中，不必专门书写。第七十条书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。,第三节上级医师查房记录,上级医师查房记录的定义第七十一条上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、

33、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,第七十二条上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。问题：对此应有不同情况的规定：我们建议：如果管床医师为住院医师，其上级医师查房每三天记录一次，由主治医师与主任（或副主任）医师查房交替；如果管床医师为主治医师，其上级医师查房每三天记录一次，由自己与主任（或副主任）医师查房交替；如果主任医师（或副主任医师）为管床医师，其上级医师查房每三天记录一次，由自己与科主任（或主任医师)查房交替。这样更具有可操作性。答复：卫生部规定：“主治医师日常查房记录间隔时间视病情和

34、诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。”没有确定上级医师查房记录必须每周几次。个人认为，如果管床医生是主治及以上职称，上级医师有查房时做相应记录，无查房时可以不写；如果管床医生为初级职称，上级医生必须每周、每个病人查房两次并做相应记录。,第七十三条记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。问题：缺少下级医生对上级医生意见的落实情况。答复：这是日常病程记录中

35、的常规内容。上级医生查房后，有些需立即执行的指示通常将执行结果写在上级医师查房记录中，有些需观察一段时间或等待结果后才能书写的写在日常病程记录中。文件无法将所有可能情况都写进来。,第七十四条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。问题：签名是不是同第九条第二款？答复：正确。,第四节交（接）班记录,第七十五条交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和

36、接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。第七十六条交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。第七十七条交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。第七十八条接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第七十九条书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写“交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明

37、职称。,第五节转科记录,专科记录的定义第八十条转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。,转入、转出科室时注意事项及书写规范第八十一条转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。第八十二条转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。第八十三条转入记录内容包括入院日期、转入日

38、期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。第八十四条书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关,第六节阶段小结,第八十五条阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。第八十六条阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第八十七条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶

39、段小结”。另起行空两格书写相关内容。,第七节抢救记录,第八十八条抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。第八十九条因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九十条记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。第九十一条书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。,第八节有创诊疗操作记录,第九十二条有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸

40、腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。第九十三条内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。第九十四条内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。第九十五条有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。第九十六条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。,第九节术前小结,第九十七条术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。第九十八条内容包括简要病情、术前诊断、手术指

41、征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。第九十九条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。,第十节术后首次病程记录,第一百条术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。第一百零一条内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。问题：患者回到病房后，需在术后首次病程记录中显示患者的生命体征，应增

42、加该条。答复：第一百零一条中已明确提出：“重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。,第一百零二条手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。第一百零三条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。另起行空两格书写具体内容。,第五章特殊记录,第一节疑难病例讨论记录 第一百零四条疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。第一百零五条三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。第一百零六条内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因

43、，需进一步完成的检查等。,第一百零七条书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。(三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。,(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。问题：是否不能再用“综合意见”而用“小结意见”

44、？是否需要参加讨论者每人都在疑难病例讨论记录本的讨论记录后签名？答复：1.“小结意见”是卫生部文件中的原文，个人认为两者意义相同。2.讨论结束后，只须患者的主管医生在讨论记录中签名即可。3.非主管医生记录时，记录者也需签名。,第二节会诊记录,会诊记录的定义第一百零八条会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。,第一百零九条常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住

45、院总医师或主治及以上职称的医师完成。问题：国家及卫生厅的多次检查中，均要求科间会诊由副主任医师及以上职称的医务人员完成，我们规定为“科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成”，不知卫生部是否认可。答复：卫生部卫医政发（2010）11号病历书写基本规范中无此要求，查阅资料及卫生部2010年病历检查要求与“医疗质量万里行”也无此项要求。另外，本文是为所有级别医院制定的标准，如果要求急会诊必须为副主任医师及以上职称的医务人员时，二级及以下医院根本无法执行，也无法在10分钟内赶到会诊地点。,第一百一十条申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。第一百一

46、十一条会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。第一百一十二条申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。,第三节术前讨论记录,第一百一十三条术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。第一百一十四条讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。,第一百一十五条书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。（一）所有参加讨论的本医疗

47、机构人员都应记录姓名及职称。（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。,（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。问题：文件中将最终形成的“总结意见”全部写成了“小结意见”？答复：1.卫生部卫医政发（2010）11 号病历书写基本规范中规定：“疑难病例讨论记录是指由科

48、主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。”2.文中使用的“小结意见”是卫生部病历书写基本规范中的原文。,第四节麻醉术前访视记录,第一百一十六条麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。第一百一十七条记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。,第五节

49、麻醉记录,麻醉记录的概念第一百一十八条麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写。,第一百一十九条书写麻醉记录单时应注意：（一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。,（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。问题：我们使用的麻醉记录单为双面书写，设计的表格中没有记载用血不良

50、反应的项目，无法填写。答复：1.卫生部卫医发（1999）第6号文医疗机构临床用血管理办法（试行）的通知中第十四条规定：“输血治疗，并将输血情况详细记入病历”。2.卫生部2010年病历质量检查标准中规定：“输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。”3.由于手术中输血由麻醉科医务人员直接操作，所以执行输血者必须记录相关信息。麻醉记录单中不适当的地方应当改正。,问题：术中非麻醉用药，有麻醉师用药，有手术医师用药如何下医嘱具体谁签名？谁记录？答复：按谁下医嘱谁签名、谁记录的原则执行。卫生部卫办医政发（2010）41号文关于印发手术安全核查制度的通知规定：“术