影像诊断学教学资料 纵隔肿瘤、囊肿及肿瘤样病变影像诊断.ppt

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1、,纵隔肿瘤、囊肿及肿瘤样病变影像诊断,广医大附二院放射科唐志伟,纵膈分区法,纵膈前界为胸骨、后界为胸椎、上界为胸廓入口、下界为膈肌。纵膈九分区法：将胸骨角与第4胸椎下缘连一直线，再于下肺门水平连一直线，把纵膈分为上、中、下部前纵隔 气管、心包前方至胸骨的间隙后纵膈 气管、心包后方部分（包括食管及脊柱旁）中纵隔 前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为，又称“内脏器官纵膈”。,纵膈分区法,影像诊断路径,纵隔肿块性病变影像诊断思路：定位诊断？定性诊断？,定位诊断？纵隔肿瘤和肺内肿瘤区别,透视转动、深呼吸、吞钡摄片-选择肿块凸入肺野最显著的位置 位于胸腔最高或最低处的纵隔肿瘤肿块与纵隔胸膜之夹角一般均为

2、锐角肿瘤切线位照片 CT 平扫/增强 后处理 重建 MRI,定位诊断？纵隔肿瘤与肺部肿瘤的鉴别,边缘 毛糙 光滑呼吸动度+肿块与纵隔间 有透亮带 无肿块最大径 在肺内在纵隔内与纵隔间夹角 锐角 钝角食管移位 不明显 明显,肺内肿瘤,纵隔肿瘤,纵隔肿瘤的定性诊断,（1）肿 瘤 部 位：前纵隔 胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤 中纵隔 淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿、转移淋巴结。后纵隔 神经源性肿瘤、食管囊肿,纵隔肿瘤的定性诊断,纵隔肿瘤的定性诊断,（2）肿瘤周围结构改变：良性：推、压。恶性：侵袭（血栓、癌栓），声带麻痹 膈肌麻痹，心包转移，胸膜转移 远处转移。,纵隔肿瘤的定性诊断,压迫症状的出现对肿

3、瘤的定位及定性亦有帮助：（1）、上腔静脉受压；（2）、肺静脉受压；（3）、心脏受压；（4）、动脉受压；（5）、气管受压；（6）、食管受压；（7）、神经受压。,纵隔肿瘤的定性诊断,（3）肿瘤组织特性性质CT MRT1MRT2实性3050 中等/稍高 偏高囊性020 低高脂肪80 100 高高,纵隔肿瘤的定性诊断,（4）肿瘤形态和密度：分叶状、分界模糊恶性 类圆形、分界清良性 脂肪、钙化畸胎瘤、脂肪瘤,各论,（一）胸内甲状腺肿,包括两类：胸骨后甲状腺肿（多见）胸骨后甲状腺肿：颈部肿大甲状腺 向下通过胸廓入口进入上纵隔。先天性迷走甲状腺肿,胸内甲状腺肿,病因：（1）原发性：先天性迷走甲状腺（1%）（

4、2）继发性：甲状腺肿，甲状腺囊肿 甲状腺瘤，甲状腺癌（99%）病理：多数是结节性甲状腺肿，其次为腺瘤，少数为腺癌。,胸内甲状腺肿,临床表现：（1）胸内甲状腺以40岁以上多见，女性多于男性。（2）胸骨后甲状腺有颈部甲状腺肿大伴有甲状腺机能亢进等表现。（3）胸内迷走甲状腺多无症状，也可有甲亢等表现。,胸内甲状腺肿,X线表现：1、上纵隔增宽闭致密 多向一侧，右侧多见；2、气管受压、移位和变形（与肿块推压气管一致）；3、食道吞钡常示与气管一致的移位；4、主动脉弓可向左下方移位；5、透视可见肿块随吞咽动作轻度上下移位；,胸内甲状腺肿,6、侧位上胸骨后方透亮影减低 胸内甲状腺肿多位于前上纵隔气管前方，少位

5、于气管后方；7、肿块内钙化；8、邻近骨质破坏提示为恶性；9、颈部甲状腺肿沿前胸壁下移并向上纵隔延伸，侧位照片有鉴别意义。,胸内甲状腺肿,10、颈纵隔连续征：肿块上端宽大，上缘轮廓消失;外侧缘达锁骨水平轮廓消失；气管受压自颈根部开始，向下延续至上纵隔。,胸内甲状腺肿,正位,侧位,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,CT表现：1、高密度肿块-前上纵隔（主动脉弓上区）。2、边界：清楚。3、钙化：点状或不规则，良恶性有差别。4、囊变：局限性低密度，强化后易显示。5、强化特点：CT值明显升高，持续时间长（1）甲状腺血管丰富（2）甲状腺活力强，有吸碘功能。6、相邻管道移位：血管、气管、食管受压移位。

6、,胸内甲状腺肿,7、胸骨后甲状腺：与颈部甲状腺肿相连，且密度及强化程度一致。8、原发性迷走甲状腺：胸廓入口以下；未见颈部甲状腺；无固定发生部位。9、CT扫描范围与增强技巧、造影剂量。,胸内甲状腺肿,良恶性鉴别：边界、钙化、周围组织侵犯（气管及脂肪间隙）、纵隔淋巴结肿大,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,MRI表现1、前上纵隔胸骨后肿块，呈T1WI等信号（肌肉信号），T2WI高信号，较均匀。2、冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性。3、行 Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化。4、病变如有钙化，显示不及CT

7、明确，表现为无信号区。,T1WI等信号,T2WI高信号,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,鉴别诊断胸腺瘤、畸胎类肿瘤前上纵隔偶为后上纵隔肿块与颈部甲状腺肿相连 可与吞咽上下移动 CT和MRI检查显示两者密度与信号一致，可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲状腺肿的依据。,（二）胸腺瘤,病理 病理上可分为上皮样细胞型、淋巴细胞型、混合型和梭形细胞型。胸腺瘤有明显的恶性变倾向。临床分型与表现 侵袭性与非侵袭性 前纵隔最常见的肿瘤，临床上多见于40岁以上，可无症状，约15%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状。胸腺囊肿与胸腺脂肪瘤,胸腺瘤,X线表现：1、纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。2、纵隔

8、肿块密度均匀，多位于前纵隔的中部，少数可达隔肌之上。3、侧位片示肿块主要位于胸骨角之后。,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,CT表现（1）部位：胸骨后大血管前区（前中纵隔）（2）密度：良性：多均匀，部分可囊变，少数可钙化恶性：可见坏死低密度区，少数可钙化（3）边界：良性：多清晰，光滑，周围脂肪间隙存在恶性：多不规则，模糊，周围脂肪间隙多消失（4）转移：胸骨，心包、胸膜、肺（5）强化：轻中度不均匀强化,胸腺瘤,恶性胸腺瘤,恶性胸腺瘤,胸腺瘤,MRI表现：前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块,T1WI呈中等或略低信号，T2WI多为中等或略高信号;肿块内可有囊变，钙化灶则呈无信号;Gd-DTPA增强检查，肿瘤明

9、显强化;恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润。,良 性 胸 腺 瘤,胸腺瘤,鉴别诊断胸骨后甲状腺肿：位于前上纵隔，与甲状腺有密切关系，多有钙化。畸胎瘤：肿块密度及信号不均匀，牙齿、骨骼、脂质成分并存，具有特殊的影像表现。胸腺脂肪瘤：密度不均匀，肿块中含有脂肪密度，CT值很低。磁共振呈高信号，作脂肪抑制扫描局部信号降低。,胸腺囊肿,2 CT表现（1）部位：同胸腺瘤（2）边界光滑、锐利、体积较 大，均匀水样密度，囊壁较簿,胸腺囊肿,（三）畸胎类肿瘤,临床与病理1 原发性纵隔肿瘤第3 位，发生与发展过程2 分类与病理：囊性（皮样囊肿）：两胚层结构、单房、多房；实性（畸胎瘤）：三

10、胚层结构、有恶性变倾向。3、肿块体积短期增大的提示。,畸胎类肿瘤,3 临床特点：（1）多见于30岁以下。（2）胸背痛。（3）咳毛发样痰或豆腐渣样痰。,畸胎类肿瘤,X线表现：位置：前中纵隔（主动脉弓与心脏交接处水 平上下），向一侧纵隔突出，个别可向两侧 突出。形态：呈圆形或类圆形。轮廓：清楚、光滑。密度：均匀或不均匀，囊性者密度低而均匀。钙化：斑点、弧形或不规则。,畸胎类肿瘤,瘤中骨骼、牙齿或钙化为特异性X线征；肿瘤较大可明显向肺内突出，且可与支气管相通，易致误诊。,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎类肿瘤,CT表现1 部位：胸骨后大血管间区偏下（前中下纵隔）2 厚壁囊性肿块：边界光滑（与胸腺囊肿、心包囊肿、

11、淋巴管囊肿区别）3 病灶内含脂肪及钙化，牙齿样密影（1）含脂肪成份是囊性畸胎瘤CT特点，少数可见脂肪-液体平面（2）钙化：斑块（片）状或弧线形（3）病灶内有骨或牙齿样密度对诊断有 决定性意义。,畸胎类肿瘤,4肿块与心脏大血管接触面（MCI）的形态：凸出型（胸腺瘤灌铸型或平坦型）5生长类型：横向生长较明显；6肿块周围肺部改变：肺膨胀不全的条索状影或继发感染；7强化（1）囊性呈环形强化，囊内无强化；（2）实性畸胎瘤不规则不均匀强化。8.畸胎瘤破裂可出现肺实变、肺不张、胸腔积液和心包积液,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎类肿瘤,MRI表现：1、易发生在前纵隔，偶见于纵隔其他部位，由于内含脂肪、钙化、囊性等多种成

12、分而呈混杂信号。2、MRI对肿块内钙化显示不及CT，但易于显示肿块与相邻低信号血管结构的关系。,畸胎瘤,畸胎类肿瘤,鉴别诊断 需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、淋巴瘤鉴别。前纵隔囊性肿块并含有钙化或牙齿，高度提示囊性畸胎瘤；CT和MRI检查能确定肿瘤大小、位置及其与邻近血管结构的关系；,（四）淋巴瘤,临床与病理：病理分类（1）霍奇金淋巴瘤（占90%）（2）非霍奇金淋巴瘤临床表现：（1）发热和浅表淋巴结肿大；（2）纵隔脏器受压症状如呼吸困难；（3）临床上表现有病程短、发展快和症状重。,淋巴瘤,X线表现：1、纵隔向两侧增宽。2、肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。3、肿瘤常致气管受压、变窄。4、侧位上，气

13、管透过度下降。5、通常无钙化，但霍奇金淋巴瘤放射治疗后可出现钙化。,淋巴瘤,恶性淋巴瘤,淋巴瘤,CT表现1部位：下段气管支气管周围区及胸骨后大血管间区（血管前间隙最常见）；2纵隔及肺门广泛淋巴结肿大，且融合成块；3肿大淋巴结可液化、坏死，呈低密度、CT 值815Hu；4压迫上腔静脉或支气管、膈神经。,淋巴瘤,5 侵犯肺组织：（1）直接侵犯：肺内肿块或片状密度增高影（2）通过支气管、血管、淋巴管：网条状改变（3）血行：肺内多发小结节6 侵犯胸膜：胸腔积液；7 强化：（1）均匀一致强化（无液化坏死）；（2）环状强化或间隔状强化（多个液化坏死淋巴结融合）。,淋巴瘤,淋巴瘤,中纵隔恶性淋巴瘤,淋巴瘤,

14、MRI表现：1、纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴结受累明显。2、增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘呈分叶状。3、呈T1WI低信号，T2WI高信号。4、Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化。,淋巴瘤,淋巴瘤,鉴别诊断与纵隔淋巴结转移和结节病鉴别；融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别。,（五）神经源性肿瘤,临床与病理 1 纵隔内常见肿瘤；2 包括：神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤及神经节母细胞瘤；3 神经节细胞瘤多见于青少年，神经母细胞瘤及神经节母细胞瘤多见于婴幼儿及儿童。,神经源性肿瘤,X线表现：1、肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘多光滑、整齐，有时可呈

15、分叶状，常向一侧突出。多位于脊柱旁。2、侧位上，肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发生重叠。3、肿瘤附近的骨改变。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,CT表现：1、肿瘤位于后纵隔椎旁。2、肿块多呈均一软组织密度肿块，边缘光滑。3、肿瘤内钙化少见，发生于成神经细胞瘤、神 经节细胞瘤及成神经节细胞瘤。4、肿块内可发生囊变或脂类较丰富而密度减低。,神经源性肿瘤,5、神经纤维瘤和神经鞘瘤多为圆形，神经节 性肿瘤呈纵行生长，而分叶者多见于恶性 肿瘤。6、相邻椎间孔扩大、相邻骨质压迫性改变。7、胸膜下结节和胸腔积液是恶性肿瘤另一 表现。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,MRI表现：1

16、、后纵隔椎旁肿块，类圆、卵圆或分叶状，部分肿瘤可突入椎管内而呈哑铃状表现。相邻椎体可有压迫性改变，椎间孔可扩大。2、肿块呈T1WI低信号和T2WI高信号。3、肿瘤内也可见无信号钙化灶，但显示效果不 及CT。4、注射Gd-DTPA后，肿瘤实体部分明显强化。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,鉴别诊断:需与发生在后纵隔的食管肿物和裂孔疝、主动脉瘤、胸椎肿瘤和脓肿、胸腔异位肾等鉴别。,（六）支气管囊肿,临床与病理病理特点：类圆形囊肿，囊壁厚薄不一，含正常支气管壁的各种组织成份。临床表现（1）多数无症状；（2）囊壁较大时，可压迫气管食管，出现胸闷、呼吸困难、咳嗽等。,支气管囊肿,X线表现：1、囊肿呈圆形或卵

17、圆形肿块，多位于中纵隔的上、中部，好发于气管两旁或气管分叉处。2、密度均匀一致，边缘光滑、整齐。3、囊肿张力低，贴附于气管部分可变扁。张力高时，气管可受压。偶尔与气管相通，出现气液平面。4、透视下，随胸腔压力变化可变形。,支气管囊肿,支气管囊肿,CT表现1部位：多位于下段气管支气管周围区（气管右侧旁）2形态：多类圆形，常与气管或大支气管相连3密度：（1）单纯桨液囊肿：均匀水样低密度，CT值020Hu（2）粘液性、含钙乳或出血：软组织密度，CT值30（3）含大量钙或草酸盐结晶：致密影，CT值达100Hu,支气管囊肿,4 囊壁：多较薄、均匀且光滑 5 穿破气管、支气管壁时：含气囊肿（气液平面）6合

18、并感染时：囊壁不规则增厚，边界不清7 强化：囊壁轻度强化、囊内容物无强化,支气管囊肿,支气管囊肿,（七）脂肪瘤,临床与病理1、包括脂肪瘤和脂肪肉瘤2、多见于前纵隔下部和心隔角区，多见于老年人，多无临床症状。,脂肪瘤,X线表现位置：多位于前、中纵隔的下部，即心隔角区，常向下贴于横隔上。形态：不规则，较少呈圆形或椭圆形。密度：与同等大小的其他肿瘤比较，相对较低。,脂肪瘤,脂肪瘤,脂肪瘤,CT表现1、部位：多见于前纵隔心包脂肪垫区。2、脂肪瘤：边界较清，呈均匀脂肪样 低密度，CT值-40Hu-100Hu。3、脂肪肉瘤：边缘不规则，密度不均匀，脂肪组织内可见软组织影，可侵犯周围结构。,脂肪瘤,（八）主

19、动脉瘤,临床及病理1 原因：主动脉瘤：主动脉血管壁病变，动脉中层破坏，血压及血流冲击下局部血管壁持续扩张、膨大。2 多见于老年人，临床多无症状。,主动脉瘤,CT表现1 部位：胸主动脉行程区。2 形态：囊性、梭形或混合型。3 胸主动脉局部膨大，直径4.0cm。4 瘤腔：对称性扩大，无变形，内可见半月形或环形血栓。5 瘤壁：稍增厚，常有弧形或斑点状钙化，瘤壁完整。6 强化：瘤腔呈均匀一致性强化。,主动脉瘤,主动脉瘤,主动脉瘤,（九）主动脉夹层,病因及病理主动脉夹层动脉瘤又称剥离血肿。由于各种原因引起的主动脉壁内膜破裂、并在内膜与主动脉壁中外层之间形成壁间血肿。主动脉夹层动脉瘤的主要病因有动脉硬化，

20、马凡综合征等。,主动脉夹层,根据其内膜破裂口的部位及剥离血肿的范围分为三类型：型:内膜破裂口位于主动脉升部，剥离血肿扩至主动脉弓降部或可达髂总动脉。型:内膜破裂口同1型，而剥离血肿仅限于升部。型:内膜破裂口位于主动脉弓降段交界处，可向远侧及近侧发展。,主动脉夹层,CT表现真腔:密度较高，部分真腔较假腔小且明显受压变窄。假腔:强化后密度等或低于真腔。假腔周围可见低密度血栓。假腔表面欠规则光滑。剥离内膜:真假腔之间可见“线状”、“弧形”或“S”型的低密度影，厚度为1-3mm。破裂内膜口:真假腔之间呈小线状或三角形强化密度增高影，使内膜中断。附壁血栓及钙化：附壁血栓1cm。,主动脉夹层,主动脉夹层,

21、主动脉夹层,（十一）纵隔气肿,纵隔内气体积聚称为纵隔气肿。病因：（1）纵隔区的穿透伤、肋骨骨折、支气管破裂 及食管破裂。（2）各种相关手术致气体沿颈部某些间隙进 入纵隔。（3）结核性空洞、肺大泡及肺囊肿等破入纵隔 所致。（4）充气造影或其它纵隔穿刺而致。,纵隔气肿,X线表现：正位：纵隔内可见透亮的气体影，左上纵隔 较明显。侧位：胸骨后出现透亮区。气体可向颈部蔓延形成皮下气肿，或向下弥散于心脏与膈之间。,纵隔气肿,纵隔气肿,CT表现：（1）、纵隔的两侧边缘呈线状阴影与纵隔边缘平行，在线条阴影内侧有透亮的气体。（2）、肺内间质性肺气肿表现为血管支气管旁平行的透亮影。,纵隔气肿,纵隔气肿,纵隔囊性肿块与含脂肪组织肿块,纵隔囊性肿块：为囊性，有囊壁包绕的纵隔肿块。多数为先天性起源，包括呼吸道和消化道的重复畸形（支气管源性、前肠、神经源性、淋巴性、胸膜心包性）。典型CT表现：边缘光滑，呈圆形或椭圆形，壁薄，密度均匀，CT值有不同（由成分而定）。常见于纵隔支气管囊肿、心包胸膜囊肿、淋巴管囊肿、食管囊肿等。,纵隔囊性肿块与含脂肪组织肿块,纵隔含脂肪组织肿块：含脂肪组织，可有或无包膜包绕的纵隔内肿块。典型CT表现：轮廓规则，边缘光滑锐利，可有或无包膜，密度均匀，CT值常为-80-50Hu。常见于脂肪堆积、脂肪瘤、脂肪疝、胸腺脂肪瘤、畸胎瘤等。,如何鉴别脂肪性肿块？,END谢谢,